Uitkomst afstudeeronderzoek endotracheale intubatie

[seh/ic broeder]

Goedendag,

Voor mijn afstudeeronderzoek aan de HBO-V heb ik samen met mijn afstudeermaatje onderzoek gedaan naar de scholing ten aanzien van endotracheale intubatie die ambulanceverpleegkundigen krijgen.

Uitkomst van dit onderzoek was ondermeer dat er geen nationale en internationale eisen zijn waaraan scholing zou moeten voldoen om verpleegkundigen bekwaam te maken en behouden. Dit geld dus voor zowel de prehospitale setting en de klinische setting.

Daarnaast zijn er geen eenduidige cijfers (binnen de prehospitale en klinische setting) ten aanzien van het (minimaal) aantal uit te voeren intubaties om bekwaam te worden en te blijven.

Om bekwaam te worden zijn geen eenduidige cijfers ten aanzien hoeveel een professional minimaal zou moeten intuberen om bekwaam te worden. Cijfers die genoemd worden varieren van 15 tot 80, het meest genoemd is het aantal van 57 om een slagingspercentage van 90 % te behalen. Dit staat in contrast met het minimaal aantal intubaties die een verpleegkundige moet uitvoeren. De verpleegkundigen die bij de door ons onderzochte dienst (RAV Groningen) moeten minimaal 20 intubaties uitvoeren om bekwaam worden.

Cijfers om bekwaam te blijven zijn ook niet eenduidig het aantal van minimaal 10 intubaties per jaar word genoemd om bekwaam te blijven, hoewel dit als relatief laag wordt beschouwd. Dit staat in contrast met het gemiddelde aantal van 2 tot 3 intubaties per jaar die de verpleegkundigen bij de RAV Groningen uitvoeren.

Daarnaast bestaat er geen beeld bij de RAV Groningen, en naar mijn idee ook de andere diensten, hoe vaak een intubatie niet lukt en om welke redenen deze niet lukt. Ons advies is dan ook om dit te onderzoeken en de scholing hieraan eventueel aan te passen. Een ander advies was om een manier te bedenken om te analyseren of een verpleegkundige bekwaam is en blijft in verloop van tijd (bijv. een toets moment met een vast gesteld slagingspercentage).

De verpleegkundigen die ondervraagd zijn voelen zich desondanks wel bekwaam genoeg.

Mocht iemand interesse hebben in het onderzoek dan hoor ik het graag (evt. via PM) dan stuur ik hem graag toe.

Ik zou graag willen horen wat jullie gedachten zijn ten aanzien van deze uitkomst.

Martien

[SayCet]

Hallo!

Leuk onderzoek, als je het in een PM zou willen zetten lijkt het mij de moeite waard er eens naar te kijken.

Er is overigens recent in de NTVA ook een artikelreeks gepubliceerd dat uit NMGT (nederlands militair geneeskundig tijdschrift) afkomstig was.
Hierin werd ook de bekwaamheid van de pre hospitale hulpverleners (AMV en AMA) onderzocht en hoe deze bekwaamheid het beste gewaarborgd kon worden. Aansluitend in de reeks worden alternatieven geopperd.
Kanttekening is wel dat het hier ging om literatuurstudie en het vergelijken van verschillende onderzoeken, waarbij veel buitenlandse studies zijn gebruikt. Dit betekend dus; andere wijzen van opleiden en bekwaam houden.

Belangrijke conclusie van het onderzoek was dat intubatie (ETI) in verband met bekwaamheid van de hulpverleners 'onverantwoord' was en dat er 'gezocht dient te worden naar oplossingen voor airway management in onervaren handen'.
Nou wil ik niet meteen de lijn doortrekken naar de civiele pre hospitale hulpverlening (maar het artikel haalt wel onderzoeken aan, uit de civile pre hospitale hulpverlening), begrijp mij daarin niet verkeerd!

Artikel:
-K.H. Wojciechowicz, H.J. Hofkamp & R.A. van Hulst (2010) Endotracheaal intuberen in de militaire hulpverlening, Nederlands Tijdschrift Voor Anesthesiemedewerkers, jrg. 27, nummer 5, p18-24
-K.H. Wojciechowicz, H.J. Hofkamp & R.A. van Hulst (2010) Alternatieven voor endotracheale intubatie door onervaren hulpverleners, Nederlands tijdschrift voor Anesthesiemedewerkers, jrg. 27, nummer 6, p6-10

[seh/ic broeder]

Even een korte reactie ivm de tijd, het onderzoek wat jij benoemt hebben wij gevonden en ook gebruikt.

[strongbow]

Bij ons wordt er regelmatig aandacht besteed aan het intuberen, de recht toe/recht aan methode en we oefenen met de moeilijkere (bijv adipeuze) patiënten (lees poppen).

Als alternatief komt er waarschijnlijk een larynxmasker op de voertuigen, wat (wanneer het intuberen niet lukt) een gemakkelijker alternatief kan zijn.

Om de kwaliteit te waarborgen zijn twee "regels" voor de ambupleeg belangrijk om aan te houden:

1) Houd je adem in tijdens de intubatie.... short of breath: tijd om te kappen
2) Blijf het niet proberen.... Is de 2de wagen of de rapid responder aanwezig, geef de poging over.

Ons voordeel in de regio is verder dat wij voor het grootste gedeelte van die regio betrekkelijk dicht bij verschillende ziekenhuizen zitten, dus lukt het intuberen niet dan blijven we niet maar aanklooien, zonodig op de kap nemen en asap naar het ziekenhuis...

[CM]

Hoi Martien,

Mooi werk afgeleverd! Ik neem aan dat je daarmee dus ook geslaagd bent!

Spreek je snel weer.... ben momenteel op vakantie in buitenland... (ik heb last van een nieuwe variant van "mijn beltegoed is op" Mijn internet minuten zijn op....
CM

[vesalius]

Toch schrik ik wel een beetje van deze cijfers. Is het dan inderdaad niet beter om andere alternatieven zoals inderdaad het larynxmasker als eerste keus in te zetten? Heb je toevallig ook gekeken naar de succespercentages in NL, zijn die überhaupt bekend?

Zie bv ook deze studie:

Resuscitation. 2011 Feb 23. [Epub ahead of print]
Performance and skill retention of intubation by paramedics using seven different airway devices-A manikin study.
Ruetzler K, Roessler B, Potura L, Priemayr A, Robak O, Schuster E, Frass M.
Department of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia and Intensive Care Medicine, Medical University of Vienna, Austria.

Abstract
INTRODUCTION: Endotracheal intubation (ETI) is the most widespread method for emergency airway management. Several studies reported that ETI requires considerable skill and experience and if performed incorrectly, may result in serious adverse events. Unrecognized tube misplacement or oesophageal intubation is associated with high prehospital morbidity. This study investigates the usability of supraglottic airway devices compared to ETI and the skill retention of 41 previously inexperienced paramedics following training using a manikin model.

METHODS: 41 paramedics participated in this study. None had prior experience in airway management, apart from bag-valve ventilation. After a standardised audio-visual lecture lasting 45min, the paramedics participated in a practical demonstration using the advanced patient simulator SimMan(®) (Laerdal Medical, Stavanger, Norway). Afterwards, paramedics were instructed to perform airway-management using seven different techniques to secure the airway (ETI, Laryngeal mask unique [LMA], Proseal, Laryngeal tube disposable [LT-D(®)], I-Gel(®), Combitube(®), and EasyTube(®)) following a randomized sequence. Participants underwent reassessment after 3 months without any further training or practice in airway-management.

RESULTS: During the initial training session, ETI was successfully performed in 78% of cases, while 3 months later the success rate was 58%. For the supraglottic airway devices, five out of six were successfully used by all paramedics at both time points, the exception being Proseal(®). Our data show successful skill retention (success rate: 100%) after 3 months for five out of six supraglottic airway devices. Time to ventilation (T3) was significantly less for LMA, LT-D(®) and I-Gel(®) at all time points compared to ETI.

CONCLUSION: ETI performed by inexperienced paramedics is associated with a low success rate. In contrast, supraglottic airway devices like LMA, LT-D(®), I-Gel(®), Combitube(®) and EasyTube(®) are fast, safe and easy-to-use. Within the limitations of a manikin-study, this study suggests that inexperienced medical staff might benefit from using supraglottic airway devices for emergency airway management.

Copyright © 2011 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

[CM]

De LMA is nog geen volwaardig vervanging van de endotracheale tube. Zoals de naam al doet vermoeden (supraglottic airway) biedt het geen volledige bescherming tegen aspiratie. Er is veel te doen geweest over intubaties door pre-klinische hulpverleners maar het is niet goed onderzocht in Nederland (Martien geeft dit goed aan). De Oostenrijkse studie is sowieso niet vergelijkbaar, daar de `rettungsassistenten`in de praktijk geen zelfstandige ALS toepassen.Persoonlijk vind ik het belangrijk dat je bekwaam blijft in een relatief zeldzame interventie. Er zijn eigenlijk 5 checkpunten:

i) De tube passeert de stembanden
ii) De tube beslaat (niet definitief)
iii) De thorax komt omhoog tijdens het beademen
iv) Auscultatie levert ademgeruis op over de longvelden en niet de maag
v) De etCo2 waarde stijgt boven 2kpa EN BLIJFT BOVEN DE 2KPA!

Als je deze checkpunten in acht neemt dan kan er geen sprake zijn van een oesophageale intubatie. Oefening baart kunst is hier van toepassing, ik probeer zoveel mogelijk deze vaardigheden met regelmaat te oefenen.

Om enige tegengewicht te geven in deze discussie draag ik de volgende link aan, http://www.emsonline.net/ts/tuesday_2010.asp  Kijk naar het filmpje Airway Management.

CM

[vesalius]

Ik twijfel ook zeker niet aan de kennis aanwezig onder ambulancehulpverleners om een oesophageale intubatie te herkennen. Probleem in mijn ogen is de mogelijk langere onderbreking van adequate massage bij endotracheale intubatie, zeker bij de nadruk die tegenwoordig gelegd wordt op massage. LMA biedt inderdaad weinig tot geen bescherming tegen aspiratie, andere genoemde alternatieven bieden zeker wel bescherming tegen aspiratie, zoals bv de Combitube.

Ben het verder helemaal met je eens dat de door mij aangehaalde studie niet vergelijkbaar is met de Nederlandse situatie, hij was meer bedoeld om te illustreren dat alternatieven mogelijk beter blijven hangen dan de vaardigheid van endotracheale intubatie. Dit naar aanleiding van de cijfers van Martien over het aantal "noodzakelijke" intubaties om vaardig te blijven vs het daadwerkelijk aantal intubaties.

[CM]

Ik twijfel ook zeker niet aan de kennis aanwezig onder ambulancehulpverleners om een oesophageale intubatie te herkennen. Probleem in mijn ogen is de mogelijk langere onderbreking van adequate massage bij endotracheale intubatie, zeker bij de nadruk die tegenwoordig gelegd wordt op massage. LMA biedt inderdaad weinig tot geen bescherming tegen aspiratie, andere genoemde alternatieven bieden zeker wel bescherming tegen aspiratie, zoals bv de Combitube.

Ik kan niet voor heel Nederland spreken maar dit vormt, in principe, geen probleem waar ik werk. Wij zijn al 2 jaar geleden begonnen met het aanleren van intuberen tijdens de massage. Er is maar één onderbreking en dat is voor auscultatie. Voor de rest wordt er continu doorgemasseerd. Geheel volgens de nieuwe ERC richtlijnen.

Wat de intubatie zelf betreft, de stappen zijn primair bedoeld om een oesophageale intubatie te voorkomen i.p.v. herkennen. Dat lijkt nogal muggenzifterij maar ik vind het vermeldenswaardig omdat iedere vorm van oesophageale intubatie, al dan niet meteen opgemerkt, bad practice is

CM

[seh/ic broeder]

Leuk dat de `discussie` aangaande de scholing voor het vaardig worden en blijven in het intuberen op gang komt, gekoppeld aan de eventuele alternatieven die voorhanden zijn.

"Heb je toevallig ook gekeken naar de succespercentages in NL, zijn die überhaupt bekend?"
Nee, wij hebben geen onderzoeken of cijfers gevonden, hoeveel misintubaties er per jaar optreden in Nederland. Wij hebben in ons onderzoek ook geadviseerd om hier verder onderzoek naar te doen. Binnen de ambulancezorg is het op dit moment simpelweg niet duidelijk of er veel of weinig misintubaties optreden (en welke oorzaken hier ten grondslag aan liggen) en daarom ook niet of de behoefte en/of noodzaak voor alternatieven er is.

Een aantal diensten hanteert wel een alternatief als secundair device en tijdens een scholingsdag luchtweg management (A3VM Advanced Ambulance Airway en Ventilation Management - UMCG) heb ik ook met deze alternatieven gewerkt (larynxmasker/combitube enzo) en ik moet zeggen dat het snel aan te leren is (het is ook een relatief simpele houding).

Nadeel hiervan (alternatief) is wel ondermeer het gevaar op aspiratie en volgens mij ook de stugheid van de apparaten, wat het moeilijk maakt bij bijv. moeilijk bereikbare patiënten

Het zal ook moeilijk zijn om (wetenschappelijk) te onderzoeken hoeveel misintubaties er zijn. Hiervoor heb je de eerlijke invulling nodig van ambulanceverpleegkundigen (het is niet te veronderstellen dat ze niet eerlijk zullen zijn, maar het is moeilijk hard te maken (teveel variabelen). Maar ook al zou je de cijfers hebben, dan is het nog de vraag wat de oorzaak is van het aantal misintubaties die er zijn (als deze er al zijn).

Het is natuurlijk wel apart te zien, dat ambulanceverpleegkundigen geen richtlijn(en) hebben t.a.v. complicatieregistratie en hoeveel ze minimaal een handeling moeten uitvoeren per jaar om dit te blijven mogen doen (zoals je het in het ziekenhuis wel ziet).

Er is (zo ver ik weet) weinig tot geen controle ten aanzien van het aantal keer uitvoeren van een handeling, hoe vaak deze mis gaat en wat acceptabel is.

Ik ben erg benieuwd hoe jullie dit zien en jullie mening hierover?

gr martien