GRIP 1 Grote brand (GGZ Rivierduinen, 3 doden) Kasteellaan - Oegstgeest 12-03-2011

[Dokterswacht]

Dit is nu in een instelling in Oegstgeest gebeurd, maar als werknemer van een zorginstelling hou ik mijn hart al jaren vast over dat dit soort incidenten ons ook kan treffen.
Dat zal niet alleen in Oegstgeest en in de instelling waar ik werk het geval zijn, maar overal in instellingen:
Er is in de afgelopen jaren enorm veel bezuinigd, en dan met name op personeel wat op de groep staat. Is er geen client meer aanwezig omdat ze naar dagbesteding zijn, dan sluiten we de tent en kan het personeel naar huis. Dat houdt in dat er na een bepaalde tijd slechts heel weinig personeel beschikbaar is voor calamiteiten.

Zelf ben ik werkzaam in de nachtdienst, en we werken met 6 mensen op ruim 200 clienten die in diverse woningen/units verblijven, al dan niet afgesloten gedurende de nacht.
Van de 6 personeelsleden zijn er continu 2 bezig met het uitluisteren van de clienten. Met geen mogelijkheid kunnen die weg, omdat er dan geen controle meer is op clienten in andere units en buitenlokaties.
Er blijven dan 4 personeelsleden over om units te ontruimen en evt brasnd te bestrijden als BHVer.

Daarnaast zijn de wooneenheden ook nog eens verspreid over een redelijk groot oppervlakte terrein, waar we net binnen de gestelde 3 minuten kunnen zijn in geval van een OMS alarm. (dat is getest op het moment dat we wisten dat we het gingen testen en we dus in feite klaar zitten. Wanneer we bezig zijn met clienten, loopt die tijd dus uit).

In het kader van verdere bezuinigingen hebben we ook nog eens een verplichte pauze van een half uur, dus gedurende de nacht is er een periode van 3 uur waarin er maar 5 mensen beschikbaar zijn. (de pauze moet ongestoord genoten kunnen worden, dus weten we niet waar iedere pauzeganger is, en die is ook niet bereikbaar).

Kortom, het is niet te hopen dat er bij ons gedurende de nacht brand uitbreekt. We houden er allemaal rekening mee, dat indien dit wel zou gebeuren, er meerdere slachtoffers zullen vallen. Ook hogerhand is dit bekend, maar ze noemen het een ingecalculeerd risico :S
Dat is net als het feit dat de bedden op wielen niet door bepaalde deuren passen. Daar zullen de clienten in geval van brand vanaf getild moeten worden om door de deur te krijgen. (we hebben het dan over ernstige, meervoudig gehandicapte mensen, die ook nog eens slecht ter been zijn).

Al met al denk ik dat we in Nederland onze handen dicht mogen knijpen dat branden in dit soort instellingen niet vaker voorkomen.

[Professor in fictie]

Dit incident kwam toevallig ook in een wedstrijd naar voren:

Brand in een GGZ instelling.
http://832.punt.nl/?id=489031&r=1&tbl_archief=1&

[BvE]

Oegstgeest - Brand Oegstgeest eist derde slachtoffer

Oegstgeest, 18-03-2011 • Vrijdag 18 maart is een derde persoon overleden ten gevolge van de brand die zaterdagavond 12 maart woedde in GGZ Rivierduinen. De 63-jarige man lag sinds zaterdag in kritieke toestand in het ziekenhuis.

De politie heeft na de brand een grootschalig rechercheteam geformeerd, standaard bij branden waar dodelijke slachtoffers vallen. Het onderzoek is nog in volle gang.

Zaterdagavond 12 maart woedde er korte tijd een hevige brand in het pand van GGZ Rivierduinen Bij de brand kwamen twee mensen om het leven. Bij de brand vielen ook vijf gewonden, waarvan er drie nog in het ziekenhuis liggen.

Bron: http://www.politie.nl/hollands-midden/nieuws/1103183esobrandoegstgeest.asp

[Live]

Dertien doden door brand binnen ggz in ruim twee jaar

www.psy.nl/meer-nieuws/nieuwsbericht
Psy, 22-03-2011

De brand die zaterdagavond 12 maart woedde in de psychiatrische kliniek van GGZ Leiden in Oegstgeest heeft afgelopen vrijdag een derde leven geëist. De 63-jarige cliënt overleed in het ziekenhuis aan zijn verwondingen. Hiermee loopt het aantal dodelijke slachtoffers door brand binnen de ggz van 2009 tot nu op tot dertien. ‘Zorgwekkend’, zegt de IGZ.

Ggz-instellingen zijn verplicht branden waarbij slachtoffers vallen te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Op verzoek van Psy heeft de IGZ een korte analyse gemaakt van het aantal meldingen die van 2009 tot nu zijn binnengekomen. ‘In totaal gaat het om 47 incidenten waarbij tien dodelijke slachtoffers zijn gevallen’, meldt Wilbert Ransz van de IGZ. ‘De brand in Oegstgeest is nog niet in deze optelling verwerkt, omdat deze melding nog niet is afgesloten. Het aantal dodelijke slachtoffers loopt dus nog verder op tot minstens dertien.’

Drie branden in drie maanden tijd
De IGZ vindt deze cijfers zorgwekkend. ‘Op 14 maart van dit jaar werden wij geconfronteerd met de melding van GGZ Leiden. Dat was de derde ingrijpende brand in drie maanden tijd binnen de ggz. Wij hebben die dag dan ook een signaal aan het ministerie van VWS afgegeven.’ Hoe er op dit ‘signaal’ gereageerd is en wat er mee gedaan wordt, is Ransz niet bekend. ‘Dat is nu aan het ministerie.’

Onderzoek versnellen
De VROM-Inspectie, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Arbeidsinspectie en de Inspectie Jeugdzorg zijn in de tweede helft van 2010 een onderzoek gestart naar de brandveiligheid bij honderd zorginstellingen. De uitkomsten worden rond de zomer verwacht. Ransz zegt dat de IGZ verzocht heeft dit onderzoek te versnellen. ‘Deze gegevens kunnen wij dan bespreken met het veld en aan de hand daarvan wordt bepaald welke nadere acties er zullen volgen.’

Verouderde cijfers
De laatste cijfers over brandveiligheid bij zorginstellingen dateren van 2007. ‘Over hoe het momenteel met de brandveiligheid gesteld is, kunnen we dan ook weinig zeggen’, vertelt Joyce Fekkes, communicatieadviseur bij kennisinstituut TNO. ‘Dat er momenteel een nieuw onderzoek wordt uitgevoerd, vinden wij erg belangrijk. Het gaat hier om een groep kwetsbare mensen waarvan een deel niet zelfredzaam is.’
Op de vraag of het dan niet vreemd is dat de cijfers over brandveiligheid verouderd zijn antwoordt zij: ‘In zo’n onderzoek gaat veel tijd en energie zitten. En is het niet zo dat er niets is gebeurd. Zo is onder andere het Actieprogramma Brandveiligheid opgesteld en hebben wij in 2009 samen met Efectis Nederland een brandveiligheidsmatrix ontwikkeld.'

Brandveiligheid zelf beoordelen
Met de brandveiligheidsmatrix kunnen instellingen zelf de brandveiligheid van hun gebouwen beoordelen. Fekkes: ‘De matrix kan nu ook geraadpleegd worden op internet. Daar wordt veel gebruik van gemaakt, dus wij hebben de stellige indruk dat veel instellingen brandveiligheid zeker serieus nemen.’
 
Quick wins
De VROM-Inspectie meldt op 23 april 2009 in een nieuwsbericht dat de brandveiligheid bij zorginstellingen opnieuw onderzocht wordt in de tweede helft van 2009. Ook wordt er dan nagegaan of zorginstellingen iets met de zogenaamde quick wins hebben gedaan. Deze quick wins zijn eenvoudige en goedkope maatregelen die de brand- en vluchtveiligheid verbeteren. Voorbeelden zijn fluorescerende lijnen op de vloer en stickers met de tekst Branddeur, gesloten houden.

Geen cijfers
Hoewel het onderzoek volgens Gerard Westerhof van de VROM-Inspectie wel is uitgevoerd, moet het formeel nog worden afgerond en zijn er daarom nog geen cijfers bekend. ‘Het enige wat ik er momenteel over kan zeggen is dat uit het onderzoek blijkt dat het gebruik van de quick wins tegenvalt.’ Waarom er nog geen resultaten bekend zijn, komt volgens Westerhof doordat ‘al onze energie in het onderzoek zit dat nu loopt’. (HE)

Lees hier het bericht ‘Brandveiligheid zorginstellingen kan vaak eenvoudig en snel beter’ van 23 april 2009 van de VROM-Inspectie

Klik hier voor de Checklist brand- en vluchtveiligheid zorginstellingen

Klik hier voor de Quick Wins brand- en vluchtveiligheid zorginstellingen

Klik hier voor de brandveiligheidsmatrix van Efectis Nederland en TNO

[Bombero]

Weet er al iemand meer over de oorzaak van deze brand ?

gr
Jan

[trancefreak]

'Rivierduinen faalde bij fatale brand'

De GGZ -instelling Rivierduinen in Oegstgeest heeft gefaald op het gebied van de brandveiligheid van het gebouw waar vorig jaar een fatale brand woedde. Dat zegt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een rapport dat vandaag is gepresenteerd.
Drie patiënten kwamen maart 2011 om het leven bij de brand in de instelling voor ouderen met ernstige psychiatrische- en lichamelijke problemen.
Volgens de Onderzoeksraad is er te weinig rekening gehouden met het feit dat de patiënten zichzelf niet in veiligheid konden brengen.
 
Maatregelen
 
Om een herhaling te voorkomen moet Rivierduinen onder meer brandwerende matrassen en zelfsluitende deuren gebruiken. Ook de bedrijfshulpverleners moeten beter worden opgeleid.
Voorzitter Tjibbe Joustra van de Onderzoeksraad noemt het verontrustend dat de instelling niets heeft geleerd van de Schipholbrand in 2005, waar 11 gedetineerden om het leven kwamen.
 
Zelfredzaamheid
 
Volgens de raad moeten alle GGZ-instellingen in Nederland in de brandveiligheidsplannen meer rekening houden met de zelfredzaamheid van hun patiënten.
Omroep West meldde vorig jaar dat de brandveiligheid niet op orde was, dat was duidelijk geworden uit opgevraagde stukken bij de gemeente Oegstgeest.
De GGD-instelling en de gemeente Oegstgeest kunnen nog niet reageren op het rapport.

http://www.omroepwest.nl/nieuws/rivierduinen-faalde-bij-fatale-brand

[Peter71]

Tja, toch wel harde conclussies, met name voor de BHVers die als eerste terplaatse waren. En een aantal zaken toch wel verzuimd hebben. Maar ik denk ook een duidelijk signaal aan zorginstellingen om nog eens goed naar hun bezuinigingsplaatje te gaan kijken.

[Peter71]

OM wil nader onderzoek naar brand GGZ-instelling Oegstgeest
19 april 2012


Het OM wil nader onderzoek naar de brand die uitbrak op 12 maart 2011 in een gebouw van een GGZ-instelling in Oegstgeest. Het OM heeft daarom een vordering tot een gerechtelijk vooronderzoek bij de rechter-commissaris ingediend. Bij de brand zijn drie bewoners om het leven gekomen. Drie andere bewoners raakten gewond.

Uit opsporingsonderzoek is gebleken dat de brand is ontstaan in de kamer van een bewoner. Deze bewoner heeft zelf geen letsel opgelopen. Er zijn sterke aanwijzingen dat de bewoner de brand heeft veroorzaakt met een brandende sigaret of aansteker. Hoe dat precies is gegaan, kan niet meer worden vastgesteld. Uit het onderzoek bleek dat in deze kamer zeer waarschijnlijk geen brandwerend matras lag en dat de brand zich juist hierom verder heeft kunnen ontwikkelen. Na het ontstaan van de brand hebben verpleegkundigen deze bewoner geëvacueerd. Daarbij is de deur open blijven staan. Hierdoor heeft de brand zich verder kunnen verspreiden en de schadelijke rook de slachtoffers kunnen bereiken.

Uit het onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat van de GGZ-instelling, ondanks dat ze aan alle formele regels heeft voldaan, extra maatregelen mochten worden verlangd.
Door de grote geestelijke en fysieke beperkingen van de bewoners, hun rookgedrag (onder meer op de eigen kamer) en het ontbreken van beleid met betrekking tot het toezicht op het roken, was sprake van een vergroot brandgevaar, waarop de geschreven regels niet waren toegesneden. Daarom mocht naar het oordeel van het OM van de GGZ-instelling worden verwacht dat zij meer deed, dan die regels haar voorschreven, zoals bijvoorbeeld gebruik van een brandwerend matras, een zelfsluitende deur en de installatie van een sprinkler.

Het OM wil graag onderzocht hebben waarom zulke extra maatregelen niet zijn genomen en of die inderdaad ook van de GGZ-instelling mochten worden verlangd. In het gerechtelijk vooronderzoek worden medewerkers van de GGZ-instelling als getuigen  gehoord. Daarbij is de rechtspersoon van GGZ-instelling door het OM als verdachte aangemerkt. Geen van haar medewerkers is verdachte.
 
Het OM benadrukt dat het nog geen definitieve beslissing heeft genomen over de vervolging van de GGZ-instelling. Die zal pas genomen kunnen worden na afronding van het gerechtelijk vooronderzoek.
 
Het OM heeft overigens besloten om de bewoner die de brand naar alle waarschijnlijkheid heeft veroorzaakt niet te vervolgen, omdat hem vanwege zijn grote verstandelijke beperkingen geen verwijt kan worden gemaakt en zijn vervolging geen redelijk strafdoel dient.

 
http://www.om.nl/actueel-0/nieuws-persberichten/@158746/nader-onderzoek/

[RAdeR]

Zo te zien weer daadwerkelijk brand daar.

p2kflex

21:23:35 24-04-12	GROUP-1	Prio 1 GGZ Leiden eo ENDEGEESTERSTRAATWEG 5 OGT Rookmelder OMS 66534
	1503440	BRW Hollands Midden (Oegstgeest) (Korpsalarm)
	1503441	BRW Hollands Midden (Oegstgeest) (Korpscoördinator)
	1504398	BRW Veiligheidsregio Hollands Midden (Monitorcode Leiden e.o.)

p2kflex

21:26:56 24-04-12	GROUP-2	Prio 1 GGZ Endegeesterstraatweg 5 ENDEGEESTERSTRAATWEG 5 OGT Gebouwbrand bijeenkomst 66750
	1503264	BRW Hollands Midden (Leiden) (Korpscoördinator)
	1503282	BRW Hollands Midden (Leiden Zuid) (Bemanning AL/HV)
	1503289	BRW Hollands Midden (Leiden Zuid) (Kazernealarm)
	1504398	BRW Veiligheidsregio Hollands Midden (Monitorcode Leiden e.o.)
	1533999	Politie Veiligheidsregio Hollands Midden (PersInfo)

p2kflex

21:34:00 24-04-12	GROUP-1	Prio 1 GGZ Valklaan 1 ENDEGEESTERSTRAATWEG 5 OGT Gebouwbrand bijeenkomst 66593
	1503013	BRW Veiligheidsregio Hollands Midden (OvD Leiden e.o.)

p2kflex

21:35:30 24-04-12	-ALPHA-	A1 ENDEGEESTERSTRAATWEG 5 OGT Gebouwbrand bijeenkomst Ritnr: 20379
	1523129	Ambu 16-129 (Leiderdorp)

[RAdeR]

p2kflex

22:02:30 24-04-12	-ALPHA-	Prio 1 GGZ Valklaan 1 ENDEGEESTERSTRAATWEG 5 OGT Gebouwbrand gezondheidszorg (Kleine brand). Gaarne telefonisch contact GMK
	1505681	Veiligheidsregio Hollands Midden (Burgemeester Oegstgeest)