Pijnstilling bij traumapatiënten

[Loekie]

Paracetamol IV préhospitaal? Zijn ze daar helemaal op hun kop gevallen? Naast het feit dat het voor hevige pijn onvoldoende pijnstilling geeft (hoeveel van onze patiënten hebben thuis al hele tijd paracetamol geslikt) wil ik het nog niet hebben over de haemodynamische invloed van paracetamol. Sommige pten reageren reageren hier soms verdomd heel slecht op (forse hypotensies die makkelijk een halfuur aanhouden). Ik ben dus absoluut geen voorstander van IV paracetamol als eerste keus pijnstilling in préhospitaal settings.
Misschien zijn er collegae die hierover een andere mening op na houden?

[vesalius]

Paracetamol IV préhospitaal? Zijn ze daar helemaal op hun kop gevallen? Naast het feit dat het voor hevige pijn onvoldoende pijnstilling geeft (hoeveel van onze patiënten hebben thuis al hele tijd paracetamol geslikt) wil ik het nog niet hebben over de haemodynamische invloed van paracetamol. Sommige pten reageren reageren hier soms verdomd heel slecht op (forse hypotensies die makkelijk een halfuur aanhouden). Ik ben dus absoluut geen voorstander van IV paracetamol als eerste keus pijnstilling in préhospitaal settings.
Misschien zijn er collegae die hierover een andere mening op na houden?

Misschien goed om eerst even te kijken naar de richtlijn zelf voor je op je achterste poten staat...

IV PCM is geen eerste keus bij heftige pijn maar bij middelmatige pijn. Bij heftige pijn wordt het wel aangeraden om naast opioïden ook PCM te geven. Hypotensie bij Perfalgan is volgens de papieren een zeldzame bijwerking welke bij minder dan 1/1000 patiënten gezien wordt. Heel wat minder vaak dus dan bij fentanyl (waarbij overigens esketamine wordt aanbevolen bij hypovolemische pat.)

[Lunatum]

... Naast het feit dat het voor hevige pijn onvoldoende pijnstilling geeft (hoeveel van onze patiënten hebben thuis al hele tijd paracetamol geslikt) wil ik het nog niet hebben over de haemodynamische invloed van paracetamol. Sommige pten reageren reageren hier soms verdomd heel slecht op (forse hypotensies die makkelijk een halfuur aanhouden). ...

Dat het bij hevige pijn onvoldoende is ben ik met je eens. Paracetamol is echter wel een basismiddel, wat door patienten inderdaad vaak thuis wordt ingenomen. Mijn ervaring is echter wel dat paracetamol vaak inadequaat wordt ingenomen, in te lage doses en niet in een vast schema. Daardoor is de werking en dus de pijnstilling niet optimaal. Het is wel een goede aanvulling in de pijnladder van de WHO, waarbij het aangevuld kan worden met NSAID, of opiaat.

Ik heb van hyptensie bij perfalgan nog niet eerder gehoord, maar dat is wel een interessante. In de literatuur kan ik het zo snel niet uitgebreid terug vinden. Meer mensen deze ervaring?

[Loekie]

Misschien goed om eerst even te kijken naar de richtlijn zelf voor je op je achterste poten staat...

IV PCM is geen eerste keus bij heftige pijn maar bij middelmatige pijn. Bij heftige pijn wordt het wel aangeraden om naast opioïden ook PCM te geven. Hypotensie bij Perfalgan is volgens de papieren een zeldzame bijwerking welke bij minder dan 1/1000 patiënten gezien wordt. Heel wat minder vaak dus dan bij fentanyl (waarbij overigens esketamine wordt aanbevolen bij hypovolemische pat.)

Ik geef toe dat ik de richtlijn niet gelezen had maar gemakkelijkheidshalve enkel de conclusies.  
Toch sta ik niet achter paracetamol in onze setting. Enerzijds omdat het te lang duurt vooraleer paracetamol werkt (naast het feit dat pten vaak al paracetamol hebben geslikt zonder afdoend resultaat) en anderzijds omdat die hypotensie vaker voorkomt dan de bijsluiter beschrijft. Of ik moet al duizenden pten gezien hebben in mijn leven (hé, dat zou wel eens kunnen ja  . Met Fentanyl daarentegen heb ik die ervaring nog niet gehad (hypotensie). Overigens hoef je echt geen grote hoeveelheid PCM te geven of hoge inloopsnelheid om die reacties uit te lokken: 1gr over een halfuurtje => na 5min prijs.
Ik heb wel meer van die, hoe noemt CM ze, anecdotal evidences...

[Loekie]

Dat het bij hevige pijn onvoldoende is ben ik met je eens. Paracetamol is echter wel een basismiddel, wat door patienten inderdaad vaak thuis wordt ingenomen. Mijn ervaring is echter wel dat paracetamol vaak inadequaat wordt ingenomen, in te lage doses en niet in een vast schema. Daardoor is de werking en dus de pijnstilling niet optimaal. Het is wel een goede aanvulling in de pijnladder van de WHO, waarbij het aangevuld kan worden met NSAID, of opiaat.

Ik heb van hyptensie bij perfalgan nog niet eerder gehoord, maar dat is wel een interessante. In de literatuur kan ik het zo snel niet uitgebreid terug vinden. Meer mensen deze ervaring?

Ik ben het wel eens met deze manier van opbouwen van pijnstilling, dat wel. Maar niet in onze setting.  

[SEH zustertje]

Ik ben het wel eens met deze manier van opbouwen van pijnstilling, dat wel. Maar niet in onze setting.  

Waarom dan niet Loekie als ik vragen mag wat zijn je argumenten?

Juist is het toch prima dat je al start?

[CM]

Beste collegae,

Wederom leuk om te zien dat er een discussie ontstaat waar we allemaal van kunnen leren. Bij ons in de regio (Acute Zorgregio Oost) hanteren we een regionale protocol. Bij ons wordt er begonnen met perfalgan dat na 10 minuten wordt geëvalueerd. Daarna komt fentanyl op geleide van de pijn en de parameters, zonder een limiet te stellen. Uiteraard moet je daarbij je gezond verstand gebruiken en geen 6 ampullen tegelijk geven, maar dat ter zijde.

In de praktijk vinden we die 10 minuten niet werkbaar. De meeste collega's (waaronder ik ook) geven perfalgan samen met de fentanyl om een goede start te maken. Ik moet zeggen dat ik daar redelijk content mee ben. Het gebeurt regelmatig dat pijnscore keldert van 8-9 naar 2-3 binnen een paar minuten. Zonder dat er complicaties optreden, want de pt wordt natuurlijk eerst gemonitored.

Carl.

[vesalius]

<knip>
Bij ons wordt er begonnen met perfalgan dat na 10 minuten wordt geëvalueerd. Daarna komt fentanyl op geleide van de pijn en de parameters, zonder een limiet te stellen. Uiteraard moet je daarbij je gezond verstand gebruiken en geen 6 ampullen tegelijk geven, maar dat ter zijde.
<knip>

En dat is dan ook weer anders dan deze richtlijn aanbeveelt. Aanbevolen wordt eerst pijnscore te bepalen:
0-3 accepteren indien patient pijn acceptabel vindt, anders PCM iv of evt oraal
4-6 PCM iv of evt oraal -> herevalueren, indien pijnscore <4 en/of acceptabel door patient dan accepteren anders fentanyl of esketamine toevoegen (afhankelijk van hemodynamiek en airway/breathing)
>7 starten met PCM en fentanyl of esketamine

@Loekie, je hebt het over "niet in onze setting", misschien goed om je te beseffen dat je meestal slechts de eerste schakel bent en dat na "afleveren" nog een heel traject volgt. Juist PCM draagt bij aan een forse reductie van opiatengebruik in dit hele traject en daar kan dus niet vroeg genoeg mee begonnen worden.

@CM, jij hebt gezien jullie protocol flinke praktijkervaring met Perfalgan, herken jij de door Loekie gemelde frequentie van hypotensie bij gebruik van dit middel?

@Lunatum, ik ben het volledig met je eens wat betreft het inadequate gebruik van PCM door de meeste patiënten en daardoor zeer suboptimale werking en te vroeg afserveren van PCM als onvoldoende. Men is in de gewone huis- tuin- en keukensituatie zeer sterk geneigd om snel naar NSAID's te grijpen terwijl deze fors meer bijwerkingen kennen. Ook ik kan in de literatuur zo snel niks vinden over hypotensie bij Perfalgan, behalve dan de door de producent zelf gemelde cijfers van 1 op de 1.000-10.000.

[hoefhaan]

Ik heb 8,5 jaar op een IC gewerkt dus zeker vele patienten gezien, maar helaas ook velen met een behoorlijke tensiedaling op Perfalgan. Zelfs bij toediening in een half uur of langer. Uiteindelijk gaven we het vaak in een uur.
Ik weet niet maar perfalgan lijkt me prehospitaal vrij lastig. Infusie in de ambulance is moeilijk te regelen, of werken jullie met een volumepomp of perfusor?

De combinatie van middelen is vaak de gouden standaard. En het typische is dat het LPA daar dan juist weer niet in voorziet. In principe wordt fentantyl aanbevolen mits de pijn niet puur cardiaal is (dan NTG en evt fentanyl).
En in traumasituaties in eerste instantie Denilox / Relivopan = 50% N20 en 50% o2 maar dat heeft een hoop contra-indicaties en wordt bij voorkeur niet in een gesloten ruimte (lees ambulance) gebruikt. Daarna wordt fentanyl aangeraden tenzij er sprake is van hypovolemie, dan is Esketamine icm met midazolam aanbevolen.

CM, kun je eens een afbeelding of bestand plaatsen van jullie regionale protocol? Ik ben wel benieuwd.

paracetamol in de thuissituatie. Tsja. Ik hoor inderdaad veel verhalen van inadequaat gebruik. Mijn advies is altijd 4xdd 1000 mg, dat is de dosering die in ziekenhuizen meestal ook worden voorgeschreven.

[vesalius]

En dan even in het kader van anecdotal evidence mijn adviezen t.a.v. PCM in de thuissituatie  :

Ik adviseer vaak te beginnen met 2 PCM en dan iedere 4 uur één. De volgende ochtend gewoon weer met 2 beginnen en weer opnieuw iedere 4 uur één. Gezien de halfwaardetijd van PCM is een interval van 6 uur eigenlijk te lang, daarnaast slapen de meeste mensen langer dan 6 uur en doe je daar dus nog eens "extra" verlies op. Bij lange slapers dan weer twee voor het slapen gaan.

Enige nadeel hieraan is therapietrouw, dus dat is even een inschatting die je vantevoren moet maken.