Pijnstilling bij traumapatiënten

[Loekie]

En dat is dan ook weer anders dan deze richtlijn aanbeveelt. Aanbevolen wordt eerst pijnscore te bepalen:
0-3 accepteren indien patient pijn acceptabel vindt, anders PCM iv of evt oraal
4-6 PCM iv of evt oraal -> herevalueren, indien pijnscore <4 en/of acceptabel door patient dan accepteren anders fentanyl of esketamine toevoegen (afhankelijk van hemodynamiek en airway/breathing)
>7 starten met PCM en fentanyl of esketamine

@Loekie, je hebt het over "niet in onze setting", misschien goed om je te beseffen dat je meestal slechts de eerste schakel bent en dat na "afleveren" nog een heel traject volgt. Juist PCM draagt bij aan een forse reductie van opiatengebruik in dit hele traject en daar kan dus niet vroeg genoeg mee begonnen worden.

@CM, jij hebt gezien jullie protocol flinke praktijkervaring met Perfalgan, herken jij de door Loekie gemelde frequentie van hypotensie bij gebruik van dit middel?

@Lunatum, ik ben het volledig met je eens wat betreft het inadequate gebruik van PCM door de meeste patiënten en daardoor zeer suboptimale werking en te vroeg afserveren van PCM als onvoldoende. Men is in de gewone huis- tuin- en keukensituatie zeer sterk geneigd om snel naar NSAID's te grijpen terwijl deze fors meer bijwerkingen kennen. Ook ik kan in de literatuur zo snel niks vinden over hypotensie bij Perfalgan, behalve dan de door de producent zelf gemelde cijfers van 1 op de 1.000-10.000.

@ Vesalius: je hebt volledig gelijk dat de combi van PCM met opiaten beter werkt. In ziekenhuissettings wordt, afhankelijk van de situatie, gestart met PCM en daarna opgebouwd met NSAID's en/of opiaten. In préhos-settings kan je de pt gewoon geen tijd geven om even aan te kijken of die PCM nu wel of niet voldoende werkt. Ik lees dat CM zijn ervaringen min of meer gelijk lopen. Hij combineert het gelijk met fentanyl om die pijn asap te onderdrukken. PCM werkt gewoon "te laat".
Overigens ben ik "blij" dat ik niet de enige ben die er regelmatig tegenaan is gelopen dat PCM IV forse hypotensies kan veroorzaken. Ik wil trouwens de artsen en plegen die dit niet weten niet te eten geven!  

[vesalius]

Sorry, Loekie, lees nu eens de richtlijn en mijn postings door. Bij heftigere pijn (pijnscore 7 of hoger) is het advies ook om gelijk met fentanyl te starten, dit alleen wel altijd gecombineerd met PCM. Dus niet eerst het effect van PCM afwachten. Bij middelmatige pijn wordt dit wel geadviseerd en dit lijkt mij in de meeste situaties ook wel reëel, uitgezonderd als je weet/verwacht dat de pijn door bv noodzakelijke manipulaties flink toe zal nemen.

Daarnaast probeerde ik al antwoord te geven op je aanmerking dat PCM "te laat" reageert. Je bent de eerste schakel, na jou gaan nog anderen zich bemoeien met de patiënt, en voor de meeste geldt dat PCM voor hun handelingen "te laat" is, moeten zij het dan ook maar niet geven? Of moet nu juist de eerste schakel dit geven zodat alle andere schakels minder opiaten toe hoeven te dienen.

Mijns inziens zouden perfusoren overigens standaard ingevoerd moeten worden in de ambulancezorg, biedt zoveel meer mogelijkheden. Misschien wel een leuk idee voor weer een ander topic?

[Loekie]

Waarom dan niet Loekie als ik vragen mag wat zijn je argumenten?

Juist is het toch prima dat je al start?

Mijn argument is dat het "te laat" begint te werken (tenminste, zonder combi met opiaten) en dat extreme vasodilatatie meer in de hand gewerkt wordt dan me lief is. Met andere woorden: als pijnstilling vind ik het pad van mono-therapie met PCM (ook al is het maar bij lage/middelmatige pijn) onvoldoende en dus ongeschikt.

@ Vesalius: ik heb de richtlijn reeds doorgenomen. Ik weet dus wel dat bij heftige pijn zowiezo opiaten gegeven worden. De vraag is: moet pijn heftig zijn vooraleer je beslist die snel te gaan onderdrukken? Middelmatige pijn mag dus volgens die richtlijnen wel even wachten? Ik vind dat best wel mooi, die definities, maar pijn = pijn = vervelend en belemmerend.
Er zijn ook een groep pten die, ondanks het aangeven van een relatief lage VAS, duidelijk meer pijn lijden dan die VAS aangeeft.

Laat het ook duidelijk zijn: an sich heb ik helemaal niets tegen PCM, integendeel. Ik stel me er wel behoorlijk wat vragen bij omwille van anecdotal evidences... Wat tegengas kan wat mij betreft geen kwaad.

[vesalius]

Maar ik heb nog steeds geen reactie op het feit dat je de eerste bent in een schakel van hulpverleners. Iemand zal toch die PCM moeten geven?

Wat betreft je stelling pijn=pijn vind ik dat wel wat kort door de bocht, voor een gekneusde pink ga je geen opiaten geven. Wel ben ik het met je eens dat je niet alleen af moet gaan op de VAS/NRS, echter de richtlijn geeft dat zelf ook al aan. Op zich ben ik ook niet bang voor teveel pijnstilling, de praktijk is immers dat er eerder sprake is van te weinig.

<knip>
Wat tegengas kan wat mij betreft geen kwaad.

Volledig mee eens  

[Loekie]

Maar ik heb nog steeds geen reactie op het feit dat je de eerste bent in een schakel van hulpverleners. Iemand zal toch die PCM moeten geven?

Wat betreft je stelling pijn=pijn vind ik dat wel wat kort door de bocht, voor een gekneusde pink ga je geen opiaten geven. Wel ben ik het met je eens dat je niet alleen af moet gaan op de VAS/NRS, echter de richtlijn geeft dat zelf ook al aan. Op zich ben ik ook niet bang voor teveel pijnstilling, de praktijk is immers dat er eerder sprake is van te weinig.

Volledig mee eens  

In onze regio is de HA heel vaak de eerste schakel. Laat hem/haar dan al maar starten.  
Ik ben er wel van overtuigd dat er, stel dat dit ingevoerd wordt, jaarlijks meerdere keren (al dan niet) binnensmonds gevloekt zal worden, hetzij in de ambu, hetzij in een pand.  
Dat van die pijn = pijn = ... is natuurlijk wel wat kort door de bocht en ik snap je voorbeeld wel. Ik wil hiermee gewoon aangeven dat iedereen met pijn zo snel mogelijk pijnvrij wil/moet zijn.

[vesalius]

Ok, ik heb wat achtergrond gevonden t.a.v. hypotensie en intraveneus paracetamol. Er is nog bar weinig over gepubliceerd (24 resultaten wanneer gezocht op Pubmed met de Mesh-termen "acetaminophen" en "hypotension" en die gaan er niet eens allemaal echt over).

Wel heb ik op Medscape een interessant artikel gevonden waarin ook wat achtergronden beschreven worden (de link, wel even een gratis account aanmaken)

Het wordt vooral beschreven als voorkomend bij septische patiënten waarbij de gedachte is dat het meer het anti-pyretische (=tegen de koorts) effect is dat verantwoordelijk is voor deze daling.

Het zou dus voor trauma-patiënten niet direct relevant zijn.

In onze regio is de HA heel vaak de eerste schakel. Laat hem/haar dan al maar starten.  

Dat vind de richtlijn ook, daarom wordt de huisarts ook geadviseerd Perfalgan in zijn/haar arsenaal op te nemen, naast het advies om fentanyl in de visite-tas te stoppen (i.p.v./naast morfine, wat nu iedere huisarts bij zich heeft)

Dat van die pijn = pijn = ... is natuurlijk wel wat kort door de bocht en ik snap je voorbeeld wel. Ik wil hiermee gewoon aangeven dat iedereen met pijn zo snel mogelijk pijnvrij wil/moet zijn.

Pijnvrij is een utopie, onder controle moet wel zo snel mogelijk gebeuren, liefst met zo min mogelijk bijwerkingen. Als je het niet bij septische patienten toepast is Perfalgan dus het middel met weinig bijwerkingen wat kan voorkomen dat er veel meer van het middel met veel bijwerkingen (=fentanyl) gegeven moet worden.  

[SEH zustertje]

Dat is waar ik ook op doelde,(vesalius)
 je bent vaak de eerste ter plekke
en zekers begrijp ik ook dat je snel geneigd bent om verder in de middelen te gaan grijpen
neemt niet weg dat een richtlijn er niet voor niets is
Juist kan dan misschien die PCM met dan wat extra's van de ambu, de patiënt zijn comfort zo tillen
dat hij de SEH alleen weer kan verlaten met enkel PCM advies
“Pain is only pain, when it hurts”

[CM]

Ik moet eerlijk bekennen dat ik nooit een probleem heb gehad met IV pcm. Ik heb het vorige week nog aan een septische pt. gegeven zonder de genoemde tensiedalingen. Het is, eerlijk gezegd, voor mij compleet nieuw. Zo zie je maar weer, ik weet ook niet alles.... . Ik ga er voortaan wel rekening mee houden (met dank aan het forum!).

Misschien is er een afbeelding van onze protocol te vinden via www.azo.nl. Ik zal anders even kijken of ik hem kan inscannen. Het is overigens wel de bedoeling dat je pijnscore bepaalt nog vóór de pcm, ik was misschien een beetje onduidelijk in mijn bericht.

CM

[Loekie]

Ik weet niet wat Hoefhaan zijn ervaringen zijn maar mijn hypotensieve pten waren zeker niet allemaal in sepsis. Dat het antipyretische effect (en dus ook vasodilatatie) een factor is die meespeelt wil ik gerust aannemen maar ik stel mij maar de vraag of die factor een vlag is die de volledige lading dekt. Ik vrees ervoor...
Ik vind het eigenlijk frappant dat het effect zo weinig bekend is.   Maak jullie geen zorgen, er zijn er hopen die er nog nooit van gehoord hebben, laat staan dat ze het al ervaren hebben. Maar toch...

@ Vesalius: het pijnvrij krijgen van iemand is een streven naar. Pijn is wat de pt zegt dat het is.

[CM]

Pijn is wat de pt zegt dat het is.

McCaffrey (1983).

Ahh... dat zijn mooie herinneringen. Dit leren wij op dag één van de verpleegkundig opleiding...