Pijnstilling bij traumapatiënten

[Lunatum]

PS: Ik vind dit samen met het dak af één van de interessantste discussies van de voorbije jaren.

Helemaal mee eens, eindelijk een keer een goede inhoudelijke discussie met literatuur en praktijkervaring ! Ook erg leerzaam, leuk!

[vesalius]

PS: de cijfers van de bijsluiter van Fentanyl: over welke doseringen spreken we dan als ze gebruikt werden voor anesthesie? Dat vind je namelijk niet terug. Er staat enkel dat er op zijn minst 1 dosis gegeven werd. Ik vind de data moeilijk te beoordelen op deze manier. Kan Vesalius niets aan doen, dat weet ik wel...  

Variërend van 50 tot 3500 mcg zijn doseringen voor anesthesie

[Lunatum]

Ik adviseer vaak te beginnen met 2 PCM en dan iedere 4 uur één. De volgende ochtend gewoon weer met 2 beginnen en weer opnieuw iedere 4 uur één. Gezien de halfwaardetijd van PCM is een interval van 6 uur eigenlijk te lang, daarnaast slapen de meeste mensen langer dan 6 uur en doe je daar dus nog eens "extra" verlies op. Bij lange slapers dan weer twee voor het slapen gaan.

Dat is ook wel een mooie. Ik houd meestal het standaard rijtje aan: 500mg 4 x daags 2, dus iedere 6 uur 2. Maar ik ga die van jou ook eens adviseren. Zal eens kijken hoe het standaard schema qua halfwaardetijd uitpakt ten opzichte van die van jou.

Paracetamol wordt door zowel patienten als door professionele hulpverleners vaak een beetje onderschat. Dat is jammer want het is een goede basis, potentieert NSAID's en opiaten en geeft zoals terecht gezegd minder opioidbehoefte in het ziekenhuis. Patienten kijken me vaak raar aan als ik paracetamol voorschrijf, met bijvoorbeeld een NSAID. Immers, waarom zou je zoiets als pcm gebruiken als je ook aan de ibuprofen kan nemen, want dat moet toch veel beter werken?

Het is jammer dat er niet veel onderzoek is terug te vinden van de hier gerapporteerde hypotensie. De vraag is of deze bijwerking vaak genoeg voorkomt om perfalgan eventueel niet in de richlijn op te nemen of van de richtlijn af te wijken. Wel is het een reden om voorzichtig te zijn bij toediening. Zoals vaak: meer onderzoek is nodig .

[vesalius]

Dat is ook wel een mooie. Ik houd meestal het standaard rijtje aan: 500mg 4 x daags 2, dus iedere 6 uur 2. Maar ik ga die van jou ook eens adviseren. Zal eens kijken hoe het standaard schema qua halfwaardetijd uitpakt ten opzichte van die van jou.

Paracetamol wordt door zowel patienten als door professionele hulpverleners vaak een beetje onderschat. Dat is jammer want het is een goede basis, potentieert NSAID's en opiaten en geeft zoals terecht gezegd minder opioidbehoefte in het ziekenhuis. Patienten kijken me vaak raar aan als ik paracetamol voorschrijf, met bijvoorbeeld een NSAID. Immers, waarom zou je zoiets als pcm gebruiken als je ook aan de ibuprofen kan nemen, want dat moet toch veel beter werken?

Het is jammer dat er niet veel onderzoek is terug te vinden van de hier gerapporteerde hypotensie. De vraag is of deze bijwerking vaak genoeg voorkomt om perfalgan eventueel niet in de richlijn op te nemen of van de richtlijn af te wijken. Wel is het een reden om voorzichtig te zijn bij toediening. Zoals vaak: meer onderzoek is nodig .

Check farmacotherapeutisch kompas en je komt op een halfwaardetijd van 1-4 uur voor paracetamol...

Weet je, de richtlijn is multidisciplinair opgezet met input van diverse vakgebieden waaronder anesthesie. Als het nu echt een probleem zou zijn verwacht ik eigenlijk wel dat de richtlijn er dieper op ingegaan zou zijn. Ook het feit dat het onderzoek wat er is meer wijst op een relatie met sepsis maakt dat ik zou me niet teveel zorgen maak over het gebruik bij traumapatiënten.

[hoefhaan]

Op de IC heb ik veel perfalgan gegeven en zeker niet alleen aan septische patienten.
De septische patient had vaak sufenta iv lopen en het zat er bij ons nog niet helemaal standaard in dat er een combi werd gegeven al heb ik daar wel veel moeite voor gedaan. De laatste jaren werd de combi wat meer de standaard. En dan was het ook nog zo dat er vaak voor een zetpil gekozen werd wegens de nadelen van PCM iv.

Dus juist bij de niet-septische patienten zagen we de tensiedalingen. Een bekende groep waren o.a. de sectio-patienten die even kwamen uitslapen als de recovery niet bemand was. Maar ook allerlei andere stabiele (lees niet septische) patienten.

Dan over preventief metoclopramide:
Bij mij wordt er nu ingehamerd (we hebben er zelfs een apart protocol voor ontwikkeld) dat metoclopramide bij fentanyl nooit preventief wordt gegeven tenzij de patient geplankt wordt. De extrapiramidale bijwerkingen schijnen ernstige vormen aan te kunnen nemen, aldus onze MMA (Medisch Manager Ambulancezorg) De truc is het langzaam toedienen van fentanyl(echt de twee minuten nemen die ervoor staan) en dan schijnt misselijkheid nauwelijks voor te komen. Bij metoclopramide kan trouwens ook MetHb voorkomen, al schijnt dat zeldzaam te zijn. Op de IC tweemaal gezien in 8,5 jaar.

Tensiedalingen op fentanyl heb ik ook nog niet echt gezien, al moet ik er wel bij vermelden: De VAS zal na fentanyl duidelijk afnemen en dus zal een stressgerelateerde -relatieve- hypertensie afnemen.

Ik vraag me nog steeds wel af of de PCM iv prehospitaal zoveel meerwaarde heeft tegen het werk en de risico's wat het met zich mee brengt. En met werk bedoel ik dat het vertragend werkt, het geeft meer iv-lijnen waardoor het risico bij transfers groter wordt en volgens mij is dan een absolute voorwaarde een perfusor op de auto (hebben we) maar dan zit je nog dat je het in twee spuiten moet optrekken. Of zijn er diensten die met een volumetrische pomp werken? Begrijp me niet verkeerd; als het absolute meerwaarde heeft dan wil ik me er zeker voor inzetten maar ik heb het idee dat als je fentanyl goed toepast het prima is dat PCM pas op de SEH volgt.

Gebruiken jullie Denilox / relivopan regelmatig?
Ik hoor rond mij heen toch eigenlijk dat het vrijwel nooit gebruikt wordt, vanwege alle contra-indicaties en praktische oogpunten. (denk ook aan het gebruik in gesloten ruimte = ambulance)
Ik zou me kunnen voorstellen dat het goed bruikbaar is bij patienten met een fractuur waarbij enige repositie moet plaats vinden om te kunnen spalken. Wat zijn jullie ervaringen?

(En inderdaad ontwikkeld dit topic zich tot een interessant verhaal met goede bijdrages!!!    )

[Loekie]

@ Hoefhaan: Dat wat het protocol metoclopramide betreft: is dat  nieuw en samen met de nieuwe protocollen veranderd? Wij geven het in onze regio zeer frequent (zeg maar bijna standaard, op de uitzonderingen na) en hebben daar bijzonder goede ervaringen mee. Het is wel zo dat de werking van Primperan niet bewezen zou zijn, toch niet in die mate dat het voldoende effect heeft.
Als ik volgende week terugkom ben ik benieuwd naar het protocolboekje en de bijhorende extra protocolstickers.  

Denilox gebruik ik wel eens bij patiënten die niet te prikken zijn. Het effect ervan is wisselend: de ene keer heb je een bijzonder grappig gesprek, de andere keer helpt het volgens de pt geen fluit.

[CM]

het geeft meer iv-lijnen waardoor het risico bij transfers groter wordt en volgens mij is dan een absolute voorwaarde een perfusor op de auto (hebben we) maar dan zit je nog dat je het in twee spuiten moet optrekken. Of zijn er diensten die met een volumetrische pomp werken? Begrijp me niet verkeerd; als het absolute meerwaarde heeft dan wil ik me er zeker voor inzetten maar ik heb het idee dat als je fentanyl goed toepast het prima is dat PCM pas op de SEH volgt.

Dat hoeft niet per se, hoor. Ik geef altijd pcm eerst en dan dezefde lijn ruim flushen met NAcl. Vergeet niet dat de flessen maar 1000mg zijn, overeenkomstig met 2 tabletten, de meeste mensen mogen toch in één keer de hele fles hebben.

De extrapiramidale bijwerkingen schijnen ernstige vormen aan te kunnen nemen, aldus onze MMA (Medisch Manager Ambulancezorg)

Die heeft zeker in de psychiatrie gewerkt dan . Daar komt het inderdaad wat meer voor vanwege het gebruik van anti-psychotica. Ik heb het in de 20 jaar dat ik het middel gebruikt nog nooit zien voorkomen bij metoclopramide. Een patient iets onthouden obv een grotendeels theoretisch verhaal vind ik niet kunnen. Bovendien, dit is ook de reden waarom wij biperideen in de koffer hebben. Na één dosering zijn de symptomen alweer weg. Dit heb recent nog aan de hand gehad bij een jonge man dat net was gestart met haloperidol. Het ziet er heel eng uit, met dwangstand van het hoofd, kwijlen door overmatige speeksel productie maar het is binnen enkele minuten voorbij met biperideen.

CM
CM

[CM]

Om deze geweldige topic nog aan andere wending te geven (we houden het levendig):

Intranasale fentanyl, wat vinden we daarvan?

De Australiërs hebben er goede ervaringen mee bij m.n. kinderen.

CM

[Loekie]

Om deze geweldige topic nog aan andere wending te geven (we houden het levendig):

Intranasale fentanyl, wat vinden we daarvan?

De Australiërs hebben er goede ervaringen mee bij m.n. kinderen.

CM

Ik ken het helemaal niet. Vertel...  

[vesalius]

Jij bedoelt deze twee studies?:

Prehosp Emerg Care. 2011 Apr-Jun;15(2):158-65. Epub 2011 Feb 4.
Effectiveness of prehospital morphine, fentanyl, and methoxyflurane in pediatric patients.
Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM.
Ambulance Research Institute, Ambulance Service of NSW, Rozelle, New South Wales, Australia.

Abstract
OBJECTIVES:
To compare the effectiveness of intravenous morphine, intranasal (IN) fentanyl, and inhaled methoxyflurane for managing moderate to severe pain in pediatric patients in the out-of-hospital setting.

METHODS:
We conducted a retrospective comparative study of 3,312 pediatric patients aged between 5 and 15 years who had moderate to severe pain (pain score ≥ 5) and who received intravenous morphine, IN fentanyl, or inhaled methoxyflurane, either alone or in combination, between January 1, 2004, and November 30, 2006. Multivariate logistic regression was used to analyze data extracted from a clinical database containing routinely entered information from patient health care records. The primary outcome measure was effective analgesia, defined as a reduction in pain severity of ≥ 30% of initial pain score using an 11-point verbal numeric rating scale.

RESULTS:
Effective analgesia was achieved in 82.5% of cases overall. All analgesic agents were effective in the majority of patients (87.5%, 89.5%, and 78.3% for morphine, fentanyl, and methoxyflurane, respectively). There was evidence that methoxyflurane was less effective than both morphine (odds ratio [OR] 0.52; 95% confidence interval [CI] 0.36-0.74) and fentanyl (OR 0.43; 95% CI 0.29-0.62; p < 0.0001). There was no clinical or statistical evidence of difference in the effectiveness of fentanyl and morphine in this population (OR 1.22; 95% CI 0.74-2.01). There was no evidence that combination analgesia was better than either fentanyl or morphine alone.

CONCLUSION:
Intranasal fentanyl and intravenous morphine are equally effective analgesic agents in pediatric patients with moderate to severe acute pain in the out-of-hospital setting. Methoxyflurane is less effective in comparison with both morphine and fentanyl, but is an effective analgesic in the majority of children.

en

Prehosp Emerg Care. 2010 Oct-Dec;14(4):439-47.
Effectiveness of morphine, fentanyl, and methoxyflurane in the prehospital setting.
Middleton PM, Simpson PM, Sinclair G, Dobbins TA, Math B, Bendall JC.
The Ambulance Research Institute (PMM, PMS, GS, JCB), Ambulance Service of NSW, Rozelle, New South Wales, Australia. pmmiddleton@ambulance.nsw.gov.au

Abstract
OBJECTIVE:
To compare the effectiveness of intravenous (IV) morphine, intranasal (IN) fentanyl, and inhaled methoxyflurane when administered by paramedics to patients with moderate to severe pain.

METHODS:
We conducted a retrospective comparative study of adult patients with moderate to severe pain treated by paramedics from the Ambulance Service of New South Wales who received IV morphine, IN fentanyl, or inhaled methoxyflurane either alone or in combination between January 1, 2004, and November 30, 2006. We used multivariate logistic regression to analyze data extracted from a clinical database containing routinely entered information from patient health care records. The primary outcome measure was effective analgesia, defined as a reduction in pain severity of > or = 30% of initial pain score using an 11-point verbal numeric rating scale (VNRS-11).

RESULTS:
The study population comprised 52,046 patients aged between 16 and 100 years with VNRS-11 scores of > or = 5. All analgesic agents were effective in the majority of patients (81.8%, 80.0%, and 59.1% for morphine, fentanyl, and methoxyflurane, respectively). There was very strong evidence that methoxyflurane was inferior to both morphine and fentanyl (p < 0.0001). There was strong evidence that morphine was more effective than fentanyl (p = 0.002). There was no evidence that combination analgesia was better than either fentanyl or morphine alone.

CONCLUSION:
Inhaled methoxyflurane, IN fentanyl, and IV morphine are all effective analgesic agents in the out-of-hospital setting. Morphine and fentanyl are significantly more effective analgesic agents than methoxyflurane. Morphine appears to be more effective than IN fentanyl; however, the benefit of IV morphine may be offset to some degree by the ability to administer IN fentanyl without the need for IV access.