Dag oude CWK fractuur en nu?

[vesalius]

Onderstaande casus heb ik van elders gejat (en aangepast met volledig fictieve NL gegevens), link volgt maar eerst jullie mening, wat zou je doen?:

Op een zonnige avond wordt je gevraagd te gaan naar een verzorgingshuis in Bolsward voor een oudere man welke gisteren gevallen is en last heeft van nekpijn. Gisteren is hij naar het lokale ziekenhuis (Sneek) gebracht en daar zijn foto's gemaakt van de CWK (nekwervels) welke negatief waren.

Gezien de blijvende pijn is er vandaag een CT gemaakt echter gezien de drukte is patiënt reeds naar huis gestuurd voordat deze goed en wel beoordeeld was. Helaas is de uitslag van de radioloog als volgt: odontoïd fractuur en communitieve fractuur C1.

Patiënt moet dus naar een neurochirurgisch centrum, helaas is Groningen vol en wordt het dus Zwolle, slechts 101 km van Bolsward  

Lichamelijk onderzoek laat geen neurologische uitval zien, drukpijn hoog-cervicaal, geen kyphose (=kromming van de rug) van betekenis.
Voorgeschiedenis van deze oudere man vermeldt verder nog: osteoporose (botontkalking), ernstige artrose (slijtage van de gewrichten) en een angststoornis bij mogelijk beginnende dementie.

Dus kort samengevat: mogelijk instabiele, radiologisch aangetoonde, cervicale wervelfractuur bij neurologisch intacte oudere patiënt.

Welke handelingen ga je doen en hoe ga je vervoeren?

[hoefhaan]

Ten eerste hoop ik niet op een zonnige avond naar Bolsward gevraagd te worden, da's echt een pokke eind rijden, met A1 doe ik daar nog enkele uren over !  

Nee, even serieus.
Bovenaan in mijn behandeling: pijnstilling

Qua vervoer:
In eerste instantie zou ik zeggen: immobiliseren.

Echter twee redenen die mij ernstig aan de twijfel helpen:
-De patient moet over 101 km vervoerd worden, dus een plank is eigenlijk al geen optie. vacuummatras? Ook niet ideaal.
-De patient is bekend met een angststoornis en beginnende dementie. Geen ideaal uitgangspunt voor immobilisatie.

Ik denk dat ik contact zou leggen met de opdrachtgever, de arts. Echter, het is avond, is die nog bereikbaar?
Met hem wil ik overleggen of immobilisatie wel of niet noodzakelijk is.

[Golly]

Ik probeer even mee te denken.

IVM de lange rit en de beginnende dementie zou ik ook sterk twijfelen aan gebruik van een wervelplank (decubitus en angststoornis). Aangezien deze patienten in het ziekenhuis met een nekkraag (hard danwel zacht) in bed liggen is het misschien een optie om de pt met nekkraag, zonder spineboard op de brancard te laten plaatsnemen, evt met dekenrollen ter ondersteuning van het hoofd (en eventueel niet geheel plat, zodat meneer een gevoel van controle behoudt). We weten immers dat het een zeer hoog cervicaal probleem is, en in dit geval zou de plank ook alleen gebruikt worden voor immobilisatie van het hoofd.  Verder heeft meneer al 24+ uur rondgelopen met zijn fractuur zonder dat dit tot uitval heeft geleid.

[CM]

Ik probeer even mee te denken.

IVM de lange rit en de beginnende dementie zou ik ook sterk twijfelen aan gebruik van een wervelplank (decubitus en angststoornis). Aangezien deze patienten in het ziekenhuis met een nekkraag (hard danwel zacht) in bed liggen is het misschien een optie om de pt met nekkraag, zonder spineboard op de brancard te laten plaatsnemen, evt met dekenrollen ter ondersteuning van het hoofd (en eventueel niet geheel plat, zodat meneer een gevoel van controle behoudt). We weten immers dat het een zeer hoog cervicaal probleem is, en in dit geval zou de plank ook alleen gebruikt worden voor immobilisatie van het hoofd.  Verder heeft meneer al 24+ uur rondgelopen met zijn fractuur zonder dat dit tot uitval heeft geleid.

Golly,

Helaas is deze optie onuitvoerbaar. Je kunt nooit iemand zijn hoofd immobiliseren zonder dat de rest ook wordt geimmobiliseerd. Stel dat iemand dan wagenziek wordt? Je kunt het lichaam wel draaien maar het hoofd niet. Oei, de consequenties laten zich raden, denk ik.

Ik ben sowieso veel genuanceerder gaan kijken naar het immobilisatie verhaal. Ik zou lekker niks doed, de pt heeft immers 24 uur rondgelopen met deze fractuur. Ik zou hooguit ervoor kiezen om de pt. manueel te fixeren en dat dondersgoed uitleggen aan de pt. Maar dat is alleen in een extreem geval.

WM

[CM]

Ten eerste hoop ik niet op een zonnige avond naar Bolsward gevraagd te worden, da's echt een pokke eind rijden, met A1 doe ik daar nog enkele uren over !  

Nee, even serieus.
Bovenaan in mijn behandeling: pijnstilling

Qua vervoer:
In eerste instantie zou ik zeggen: immobiliseren.

Echter twee redenen die mij ernstig aan de twijfel helpen:
-De patient moet over 101 km vervoerd worden, dus een plank is eigenlijk al geen optie. vacuummatras? Ook niet ideaal.
-De patient is bekend met een angststoornis en beginnende dementie. Geen ideaal uitgangspunt voor immobilisatie.

Ik denk dat ik contact zou leggen met de opdrachtgever, de arts. Echter, het is avond, is die nog bereikbaar?
Met hem wil ik overleggen of immobilisatie wel of niet noodzakelijk is.

HH,

Ik heb een vergelijkbare verhaal meegemaakt in de praktijk. Ik kan je vertellen dat er geen arts is die je vertelt dat het niet hoeft via de telefoon. Je zult het toch moeten hebben van je eigen praktijk ervaring en inschatting.

WM

[Golly]

Carl, je hebt helemaal gelijk , kan evt alleen een nekkraag wel, heb dit in het zkh wel vaker gezien, en dan verder goed instrueren?

[CM]

Carl, je hebt helemaal gelijk , kan evt alleen een nekkraag wel, heb dit in het zkh wel vaker gezien, en dan verder goed instrueren?

Ja, dat zou wel kunnen maar dan moet je manueel fixeren erbij. Oftewel met je handen vasthouden. Dat stuit natuurlijk weer op twéé bezwaren: zie dat maar eens langer dan een kwartier vol te houden (ook in de meest ideale positie) EN als je pt. gaat braken dan kom je nog handen te kort onderweg.

Er is nog een bezwaar dat specifiek is voor deze casus: er wordt gesproken over een demente pt. Zou diegene het überhaupt toelaten om zijn hoofd vast te laten houden gedurende een uur. Daar heb ik mijn twijfels over. M.i. is "do no further harm" van toepassing hier en daarom kies ik juist om zo min mogelijk te doen.

De kans dat de rit het letsel doet verergeren in dit scenario is uitermate klein. De mogelijk onrust van een gefixeerde demente pt zou daarentegen wel weer een grotere risico vormen.

Carl.

Carl

[Jim]

Flink sederen, immobiliseren en op transport zou nog een (wat drastische) optie zijn.

[Expert]

Flink sederen, immobiliseren en op transport zou nog een (wat drastische) optie zijn.

Leg uit.

[Jim]

Leg uit.

Ik weet niet of je een dementerende patient met angststoornis geimmobiliseerd krijgt en ruim een uur kunt laten liggen op de plank. Zelf denk ik dat je het best deze patient gewoon zonder immobilisatie moet vervoeren maar als de behandelend arts anders beslist of er toch uitvalsverschijnselen optreden waardoor er geplankt moet worden, kun je hierbij ook aanvullend sedatie en analgetica gebruiken zodat de patient stil blijft liggen en toch zo min mogelijk hinder ondervind.

Andere zaken die hierbij komen kijken zijn ook wat voor extra letsel je toebrengt door langdurige immobilisatie en de wils(on)bekwaamheid van deze patient.