Dag oude CWK fractuur en nu?

[vesalius]

Echter..., in dit geval is sprake van een evidente fractuur. Dan zul je toch een vorm van immobilisatie na moeten streven. Het myleum ter hoogte van de CWK heeft niet veel ruimte in het wervelkanaal en toename van oedeem of een fractuurhematoom in dat gebied kan echt desastreuze gevolgen hebben voor de patient. En dan is de opmerking primum non nocere zeker op zijn plaats.

De afstand waarover de patient getranspoteerd moet worden is relatief groot. Dus de kans dat er tijdens het transport ongewenste krachten optreden is groter dan klein.

Maar is dat dan zo? Waar baseer je dat op? Prospectief onderzoek is er in deze nooit gedaan, althans ik heb het niet kunnen vinden en dat blijkt ook uit de meta-analyse die WM gepost heeft en het Cochrane-artikel. Wel is er één retrospectieve studie die niet immobiliseren vs wel immobiliseren met elkaar vergelijkt en daaruit is op te maken dat wel immobiliseren slechter is t.a.v. neurologische uitval, zelfs als er alleen gekeken wordt naar mensen met cervicaal letsel (alhoewel dan niet significant, de vraag is of dit dus komt door de kleine aantallen of omdat er geen verschil is). Daarnaast loopt deze patiënt er al 24 uur mee rond zonder enig uitvalsverschijnsel.

Voor wat betreft de literatuur is er eigenlijk heel veel over te vinden maar richten de meeste artikelen zich op hoe fixeer ik de wervelkolom het beste. Prospectief onderzoek is er niet over te vinden, retrospectief vergelijkend dus eigenlijk maar één en die is alweer uit 1998.

Onderzoek zal er dus gedaan moeten worden, maarja krijg de toetsingscommissies maar eens mee voor een dergelijk onderzoek  

[Golly]

Voor wat betreft de literatuur is er eigenlijk heel veel over te vinden maar richten de meeste artikelen zich op hoe fixeer ik de wervelkolom het beste. Prospectief onderzoek is er niet over te vinden, retrospectief vergelijkend dus eigenlijk maar één en die is alweer uit 1998.

Onderzoek zal er dus gedaan moeten worden, maarja krijg de toetsingscommissies maar eens mee voor een dergelijk onderzoek  

Ik denk dat je je level of evidence moet opbouwen om ooit een prospectief onderzoek te mogen doen. Verder ik heb in India de trauma zorg gezien, en daar denken ze pas over spinal precautions als er een vastgestelde breuk is gezien op de röntgen of CT. Wellicht dat hier een vergelijking te maken valt? Ik weet dat het verschil India-Nederland wellicht groot is, maar er zijn vast meer vergelijkbare landen die niet aan spinal precautions doen denk ik zo. Daar een beginnetje maken en dan opbouwen met retrospectief oz bij mensen met een fractuur en vervolgens een sterk staaltje overredingskracht op een MEC? waar een wil is is een weg, en als je aannemelijk kan maken door retrospectief en vergelijkend oz dat het geen verschil maakt/ schadelijk is te immobiliseren dan kun je op een gegeven moment een prospectieve trial gaan uitvoeren, ik vraag me alleen af of je in NL een overtuigende power kunt bereiken.

[Expert]

Vesalius,

Je hebt helemaal gelijk. Net als vele andere collegae, zit ook ik vastgeroest in gevestigde ideeën. Net als dat voor dokters geldt, geldt dit natuurlijk ook voor ambulanceverpleegkundigen. Welke cursus je ook volgt, altijd wordt de aandacht gevestigd op zogenaamd vermeend cervicaal letsel. Wanneer je de ATLS cursus volgt, moet je op een goed moment examen doen. Wanneer je niet met je ellebogen 90⁰ gebogen binnen kwam lopen (de zogenaamde "ATLS walk"), om als een getergde kat het hoofd vast te pakken ter immobilisatie van de CWK, betekende dat op voorhand een herexamen. Voor dat je het weet, kwalificeer je dat dan als de waarheid, zonder je af te vragen wat hiervan de wetenschappelijke onderbouwing is.

Inmiddels wordt onze kennis groter. Daarmee neemt de nuance toe. Nog onlangs meende ik op grond van de Nexus criteria en de Canadiun C-Spine Rule dat een nekspalk bij een patiënt echt niet nodig was. Direct drie SEH artsen maximaal in de vlekken. Hoofdschuddend en met grote minachting werd er geroepen; "Afleidend letsel" en er werd alsnog een Stiffneck aangelegd. Het blijft gewoon erg lastig onder druk van medico-legale argumenten. Gaan jij en ik nu vanaf morgen ineens helemaal anders doen?

Hoe vaak hebben jij en ik niet mensen op de plank gebonden met een Stiffneck? Hoe vaak hebben jij en ik in geval van een hypovolemische shock er niet standaard twee liter NaCl 0,9% ingeknikkerd? Simpelweg omdat het "drillmatig" en overtuigend aan ons werd aangeleerd.

Als het voor jou anders was, dan hoor ik het graag.

Expert

[CM]

Ik denk dat je je level of evidence moet opbouwen om ooit een prospectief onderzoek te mogen doen. Verder ik heb in India de trauma zorg gezien, en daar denken ze pas over spinal precautions als er een vastgestelde breuk is gezien op de röntgen of CT. Wellicht dat hier een vergelijking te maken valt? Ik weet dat het verschil India-Nederland wellicht groot is, maar er zijn vast meer vergelijkbare landen die niet aan spinal precautions doen denk ik zo. Daar een beginnetje maken en dan opbouwen met retrospectief oz bij mensen met een fractuur en vervolgens een sterk staaltje overredingskracht op een MEC? waar een wil is is een weg, en als je aannemelijk kan maken door retrospectief en vergelijkend oz dat het geen verschil maakt/ schadelijk is te immobiliseren dan kun je op een gegeven moment een prospectieve trial gaan uitvoeren, ik vraag me alleen af of je in NL een overtuigende power kunt bereiken.

Golly,

De vergelijking is al gemaakt. 12 jaar geleden nog wel:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9523928

Carl

[CM]

Vesalius,

Je hebt helemaal gelijk. Net als vele andere collegae, zit ook ik vastgeroest in gevestigde ideeën. Net als dat voor dokters geldt, geldt dit natuurlijk ook voor ambulanceverpleegkundigen. Welke cursus je ook volgt, altijd wordt de aandacht gevestigd op zogenaamd vermeend cervicaal letsel. Wanneer je de ATLS cursus volgt, moet je op een goed moment examen doen. Wanneer je niet met je ellebogen 90⁰ gebogen binnen kwam lopen (de zogenaamde "ATLS walk"), om als een getergde kat het hoofd vast te pakken ter immobilisatie van de CWK, betekende dat op voorhand een herexamen. Voor dat je het weet, kwalificeer je dat dan als de waarheid, zonder je af te vragen wat hiervan de wetenschappelijke onderbouwing is.

Inmiddels wordt onze kennis groter. Daarmee neemt de nuance toe. Nog onlangs meende ik op grond van de Nexus criteria en de Canadiun C-Spine Rule dat een nekspalk bij een patiënt echt niet nodig was. Direct drie SEH artsen maximaal in de vlekken. Hoofdschuddend en met grote minachting werd er geroepen; "Afleidend letsel" en er werd alsnog een Stiffneck aangelegd. Het blijft gewoon erg lastig onder druk van medico-legale argumenten. Gaan jij en ik nu vanaf morgen ineens helemaal anders doen?

Hoe vaak hebben jij en ik niet mensen op de plank gebonden met een Stiffneck? Hoe vaak hebben jij en ik in geval van een hypovolemische shock er niet standaard twee liter NaCl 0,9% ingeknikkerd? Simpelweg omdat het "drillmatig" en overtuigend aan ons werd aangeleerd.

Als het voor jou anders was, dan hoor ik het graag.

Expert

Yep, toen ik begon (heeeel lang geleden ) waren 2 bruine naalden en gieten maar de standaard praktijk. Tegenwoordig zijn we meer van de "permissive hypotension".

[Joffry Ambu-Vpk]

Yep, toen ik begon (heeeel lang geleden ) waren 2 bruine naalden en gieten maar de standaard praktijk. Tegenwoordig zijn we meer van de "permissive hypotension".

Hangt dan wel weer af of het trauma of interne problematiek is ;-)


En verder, fijn dat we verzanden in allerlei prospectieve onderzoeken en men heerlijk zich te buiten gaat aan onderzoeksmethodieken maar daar heb je op straat op t moment dat de casus zich voordoet niet veel aan.... leuk voor de studeerkamer en om allerlei onderzoeken met elkaar te vergelijken op dit forum, worden we zeker wel wijzer van als er maar voldoende dubbelblind onderzoek is gedaan(ethisch gezien nagenoeg onhaalbaar in de zorg) maar wij gaan hier het ''beleid'' en de juridische kaders niet even wijzigen dat door PHTL, ATLS, ziekenhuizen, MMA's, beroepsverenigingen, scholingsinstituten en  overheid gemaakt wordt... en waar heel lang over nagedacht is door deskundigen...  
(mm had ik nou even mn cynische modus aanstaan, mja denk ik)

[Lunatum]

En verder, fijn dat we verzanden in allerlei prospectieve onderzoeken en men heerlijk zich te buiten gaat aan onderzoeksmethodieken maar daar heb je op straat op t moment dat de casus zich voordoet niet veel aan.... leuk voor de studeerkamer en om allerlei onderzoeken met elkaar te vergelijken op dit forum, worden we zeker wel wijzer van als er maar voldoende dubbelblind onderzoek is gedaan(ethisch gezien nagenoeg onhaalbaar in de zorg) maar wij gaan hier het ''beleid'' en de juridische kaders niet even wijzigen dat door PHTL, ATLS, ziekenhuizen, MMA's, beroepsverenigingen, scholingsinstituten en  overheid gemaakt wordt... en waar heel lang over nagedacht is door deskundigen...  
(mm had ik nou even mn cynische modus aanstaan, mja denk ik)

Tja Joffry, dat is een beetje dubbel. Ik vind het geen verzanden van de discussie, want we constateren dat er een discrepantie is tussen hetgeen nu common practice is en wat het nieuwere evidence laat zien. Vooruitgang in de geneeskunde moet ergens vandaan komen, kritische vragen stellen bij het protocol mag. Ik vind de overwegingen die hier bij het protocol gemaakt worden sterk. Dit is een goede en nuttige casus om eens over na te denken met z'n allen. We moeten kritisch zijn over ons handelen. Do no further harm .

Het medicolegale kader in deze discussie is erg interessant. Het protocol zegt dit, de evidence zegt dat. In de praktijk zul je weinig artsen zien die -bij een al dan niet bewezen- CWK fractuur een ambupleeg het advies zullen geven om 'maar niet te immobiliseren'. Ontstaat er namelijk tijdens het vervoer toch neurologie, dan sta je voor de tuchtcommissie (en civielrechtelijk) niet echt sterk met het argument: 'er zijn wat onderzoeken die zeggen dat het protocol achterhaald is, dus we hebben maar niet geïmmobiliseerd'. Gaat afwijken van het protocol goed, dan hoor je niemand, gaat het mis, dan heb je een behoorlijk probleem.

[CM]

Ja, maar afhankelijk van welke onderzoek je leest, neurologie is juist waarschijnlijker bij het immobiliseren.

En zo blijven we ronddraiien met z'n allen.

(Niet minder leuk om, hoor,!)

CM

[Expert]

Ja, maar afhankelijk van welke onderzoek je leest, neurologie is juist waarschijnlijker bij het immobiliseren.

En zo blijven we ronddraiien met z'n allen.

CM

En toch is het belangrijk. Natuurlijk is er veel onderzoek voor handen met allerlei levels of evidence. En als je publicaties in serieuze vakbladen leest, met een hoge impactfactor, dan ziet men toch dat heel langzaam de gemeenschappelijke opinie veranderd en gaat kantelen. Die traagheid komt voort uit een soort intellectuele rigor versus de nulhypothese.

Zo is het voorbeeld dat jij aanhaalde over Permissive Hypotension een mooi voorbeeld. De eerste RTC over dat onderwerp verscheen al in 1994 in de NEJM, geschreven door William Bickel. Niet het miste tijdschrift. "No evidence" voor vullen "and at least some evidence" voor een restrictief volumebeleid in geval van een truncale hemorraghische shock. We zijn nu bijna twintig jaar verder en eindelijk durven we het woord "restrictief volumebeleid" voorzichtig in de mond te nemen.

Uitendelijk denk ik dat we met CWK immobilisatie dezelfde kant op zullen gaan. Een veel meer genuanceerd beleid. Dat zullen we uiteindelijk terugvinden in de richtlijnen.

Expert

[complex]

Yep, toen ik begon (heeeel lang geleden ) waren 2 bruine naalden en gieten maar de standaard praktijk. Tegenwoordig zijn we meer van de "permissive hypotension".

En dan te bedenken CM dat ik zojuist de TNCC cursus heb gedaan (maandje geleden) en het daar nog steeds zo wordt aangeleerd (ingestampt). Dus ja, een nieuweling zoals ik leer het wel op bijna dezelfde manier!