LMA-S versus ETI

[seh/ic broeder]

Het was ook niet bedoeld als een argument, alleen bedoeld om meningen te peilen.

Natuurlijk is het belangrijk om de beste zorg te kunnen leveren voor de patiënt, dat staat altijd voorop.

Ik vroeg me alleen af, je geeft aan dat er wanneer er bij een moeilijke intubatie geen tube ingebracht kan worden er over gegaan kan worden op een LMA. Maar wat is de reden dat er niet gelijk voor een LMA wordt gekozen?

Zijn er situaties in de pre-hospitale zorg te bedenken waar de LMA (-S) contra-indiceerd is ? En zo ja dan zal de ETI toch ook in het pakket moeten zitten als secundair device (indien de LMA-S als primair device wordt gezien). Alleen hoe voorkom je dan dat, indien de ETI in nood wel gezet dient te worden, dat ambulanceverpleegkundigen onvoldoende getraind zijn in deze techniek?

[scoutcow]

Ik vroeg me alleen af, je geeft aan dat er wanneer er bij een moeilijke intubatie geen tube ingebracht kan worden er over gegaan kan worden op een LMA. Maar wat is de reden dat er niet gelijk voor een LMA wordt gekozen?

In het ziekenhuis waar ik werk hebben we (nog) geen LMA-Supreme, dus dan hebben we geen beveiliging tegen aspiratie. Bij bepaalde ingrepen, zoals een laparoscopie (een kijkoperatie in de buik, waarbij de buikholte opgeblazen wordt met CO2) heb je meer kans op aspiratie, ondanks dat de patiënten nuchter zijn, er zit toch altijd nog maagzuur in de maag en dat wil je echt niet in de longen hebben, dus dan gebruiken wij altijd een endotracheale tube en een maagsonde. Een maagsonde inbrengen langs de gewone/oude LMA geeft lekkage, dus dat is niet mogelijk. Ook bij langere ingrepen gebruiken we een tube, omdat het larynxmasker dan drukplekken kan geven in de mond-/keelholte.

Zijn er situaties in de pre-hospitale zorg te bedenken waar de LMA (-S) contra-indiceerd is ? En zo ja dan zal de ETI toch ook in het pakket moeten zitten als secundair device (indien de LMA-S als primair device wordt gezien). Alleen hoe voorkom je dan dat, indien de ETI in nood wel gezet dient te worden, dat ambulanceverpleegkundigen onvoldoende getraind zijn in deze techniek?

Ik heb zo gauw geen contra-indicaties gevonden voor een LMA-S in de pre-hospitale zorg. Wat betreft ETI als secundaire techniek, daar ben ik op tegen. Als je ziet dat direct na training het slagingspercentage al niet eens heel hoog ligt en na 3 maanden ook nog een drastisch daalt, word het nog slechter wanneer je het de secundaire device gaat maken.
Ik denk dat indien je echt een contra-indicatie hebt voor een LMA in de prehospitale zorg, of in het geval dat die je toch geen veilige luchtweg krijgt je een MMT-arts erbij moet laten komen die dan kan intuberen en tot die tijd moet je het misschien toch proberen met kap/ballon of misschien toch tijdelijk met een niet ideale luchtweg via de LMA.

[Expert]

Ik begrijp van jou dat er dus recentere inzichten zijn welke nog niet in deze richtlijn verwerkt zijn, kan ik je overhalen hiernaar te verwijzen? Mag ik je overigens ook wijzen op een recente studie (ik heb er in één van mijn vorige postings al naar verwezen) welke nu juist niet in het voordeel is van LMA vergeleken met ETI. Dus helemaal conclusief is het blijkbaar nog niet.

Dit is precies wat ik bedoel. Als je recente literatuur naleest, dat lijkt het inbrengen van een LMA, gevolgd door manuele, danwel machinale ventilatie, iets gunstiger af te steken ten opzichte van BVMV. Met ander woorden; het is eenvoudiger iemand te beademen met een LMA dan met behulp van Masker & Ballon. Uit studie blijkt dat het LMA iets hogere resultaten scoort dan ETI. Veel scheelt het echter niet. Het is echter wel van eminent belang de beperkingen van het device te kennen zoals iedere handeling in de geneeskunde. Binnen de kliniek omschrijf ik de afkorting LMA dan ook wel als 'Laryngospsme, Malposition & Airway problems'. Dit om de beperkingen van het device aan te geven. Zoals alle handelingen kent dus ook dit device zijn kanttekeningen en daarvan moet jezelf uitermate goed bewust zijn. Klinisch onderzoek onder paramedics met betrekking tot het succesvol plaatsen van het LMA zijn voornamelijk klinisch en de retentie van vaardigheden is waarschijnlijk veel lager dan gedacht. Het enige pre-hospitale onderzoek dat ik ken, liet nauwelijks een gunstiger beeld zien ten opzichte van ETI. Daarnaast zijn er ook onderzoeken die juist een zeer gunstig beeld laten zien met betrekking tot het succesvol plaatsen van een LMA. Kritiek op deze studie is vooral gelegen in het feit dat het werd uitgevoerd bij poppen. Dit staat veel te ver van de dagelijkse realiteit om conclusief te zijn.

Last van een meervoudige persoonlijkheid?  

Soms.., dat leidt vaak tot leuke discussies en je bent nooit alleen.

Expert²

[seh/ic broeder]

Dag Expert,

Jij geeft een aantal kanttekeningen van de LMA en geeft aan dat je hier heel bewust op moet zijn (terecht natuurlijk).

Maar vanuit jouw klinische en pre-hospitale expertise, wat zou jij liever zien de ETI als primair, secundair device (en de LMA als primair device) of een andere constructie? En wat verwacht jij in de toekomst?

Zou jij contra-indicaties kunnen neerzetten voor de plaatsing van een LMA?

[Lunatum]

Expert²

[Joffry Ambu-Vpk]

Ik denk dat bij het gebruikmaken van ETI en LMA, net als bij andere psychomotorische handelingen, de vaardigheid tot het uitvoeren van de handeling een van de belangrijkste zaken is.
Daarbij is ook de competentie tot het kunnen vaststellen van de noodzaak tot inzet van de handeling EN het voorzien en voorkomen van mogelijke complicaties  een belangrijk item.
Toverwoord hierbij is kennis en kunde, frequent oefenen en casuistiek bespreken en gebruimaken van een up to date Airway & Breathing protocol.

[seh/ic broeder]

Helemaal mee eens, uit mijn afstudeeronderzoek aangaande intubatiescholing adviseren we dit ook.

Wat zou jij het liefst zien. De ETI en LMA (of een van de twee) met meer of aangepaste scholing

[Ambu ALS]

Het onderzoek naar de LMA zoals deze op dit moment door Connexxion Ambulancezorg wordt uitgevoerd is natuurlijk niet toevallig.
Er gaan veel zaken veranderen in de ambulancezorg. Natuurlijk worden er veel innovatieve zaken bedacht en uitgevoerd. Er is op bepaald vlak echter ook duidelijk sprake van devaluatie.

Het is vrij zeker dat de Rapid Responders (al dan niet NP) een belangrijke rol gaan spelen in het ALS-segment. Voor de hand ligt om deze groep 'ervaren' ambulanceverpleegkundigen op niveau te houden of zelfs te versterken. Bepaalde handelingen zoals intubatie behoren daar dan wellicht ook bij.
Voor de gewone ALS-verpleegkundigen zullen op termijn bepaalde handelingen vervallen. Intubatie is daar 1 van.
Natuurlijk moeten daar voor alternatieven komen, denk daarbij aan het onderzoek naar de LMA.
Nu nog keurig als secundair device, maar dat gaat dus nog wel veranderen (mits het de LMA wordt trouwens).

Waarbij ik de eerste tekenen van veranderende handelingen al eind 2012 begin 2013 verwacht.

[seh/ic broeder]

Op welke veranderingen doel je dan?

[Joffry Ambu-Vpk]

In handen van geoefende ALS hulpverleners heeft ETI zeker een plaats met als backup de LMA en andere devices/hulpmiddelen.

Voor de minder geoefende hulpverlener/BMH-er die ingezet wordt/als eerste ter plaatse is zal BVM en LMA de eerste keus zijn gezien de ervaringsgraad en handelingsvaardigheid.