LMA-S versus ETI

[Expert]

Maar vanuit jouw klinische en pre-hospitale expertise, wat zou jij liever zien de ETI als primair, secundair device (en de LMA als primair device) of een andere constructie? En wat verwacht jij in de toekomst?

Zou jij contra-indicaties kunnen neerzetten voor de plaatsing van een LMA?

Nog altijd is ETI de gouden standaard voor het Acuut Airway Management (AAM). Door ontwikkelingen binnen de ambulancezorg is deze vorm van AAM geïntroduceerd en overgenomen in de pre-hospitale hulpverlening. Er bestond eigenlijk niks tussen de Bag Valve Mask Ventilation (BVMV) en de endotracheale tube. Uiteraard staan ook de ontwikkelingen binnen de anesthesiologie niet stil en bovendien is er de afgelopen tien jaar enorm veel onderzoek gepubliceerd die ETI door paramedics / AVP hebben onderzocht. Daaruit is gebleken dat er een verschil bestaat tussen procedurele competentie en expertise. De ontwikkelingen binnen het anesthesiologische domein, alsmede wetenschappelijk onderzoek vragen nu om een herbezinning.

Binnen de Nederlandse situatie ontbreekt het inzicht in de intubatievaardigheden van ambulance verpleegkundigen. Het lijkt erop dat er veel verschil bestaat per RAV regio aangaande training, certificatie en retentie van vaardigheden. Daarnaast ontbreekt het aan een fatsoenlijke complicatie registratie en indien er al sprake is van een registratiesysteem berust dit meestal op zelfrapportage. Dit is een buitengewoon onbetrouwbaar gegeven voor onderzoek. Kennelijk is het zelfs in een klein land als het onze, niet mogelijk om te komen tot een landelijk registratiesysteem dat inzicht verschaft.

Wat we uit studie wel weten is dat ETI een risicovolle handeling blijkt, die met de nodige complicaties gepaard gaat. Ontwikkeling in de tijd en ontwikkelingen in de industrie hebben het mogelijk gemaakt dat men nu kan beschikken over een mogelijk bruikbaar alternatief voor de ETI. Een belangrijke contra-indicatie voor het LMA is ongeoefendheid en onbekendheid met het product. Bij een bewusteloos slachtoffer, met nog intacte reflexen kan het introduceren van een LMA aanleiding geven tot ongewenste reacties, zoals bijvoorbeeld een laryngospasme. Daarnaast vormt een ernstig aangezichtsletsel met een disruptie van de anatomie een relatieve contra-indicatie. Dit moet iedere keer worden beoordeeld op zijn merites en vergt veel klinische ervaring. Een LMA is relatief eenvoudig in te brengen, maar brengt je ook relatief eenvoudig in de problemen.

In geval van een LPA indicatie voor het inbrengen van een ETI tube zou het in mijn optiek gerechtvaardigd zijn om twee intubatie pogingen te ondernemen. Indien deze niet leiden tot een definitief gezekerde luchtweg, zou stap twee in het algoritme een LMA als rescue device kunnen zijn. Afhankelijk van de situatie kunnen je dan opteren voor een rendez-vous met een MMT om de luchtweg definitief te zekeren.

Expert.

[Joffry Ambu-Vpk]

Nou Expert, jouw behandelvoorstel, 2x intubatiepoging en dan LMA lijkt me een goed plan voor het LPA 7.3  

[CM]

Inderdaad! Dan zullen we de bazen verplichten om rescue airways aan te schaffen. Bij ons hebben we nog steeds geen alternatief.

[Rescue]

Er zijn toch nog meer soorten rescue-airway devices, die misschien nog wel effectiever zijn.



Ik weet nog van een onderzoekje (3/4 jaar terug) door het Oranje Kruis en REDNED dat strandwachten met een variant van de combi-tube  zoals de VBM Laryngeal Tube LTS-D zouden werken.
Daar kwam uit, dat na een korte instructie, iedereen met 100% de VBM Laryngeal Tube LTS-D correct plaatste
De beperking van het onderzoek was dat het alleen op poppen is beoefend.

Regelgevingtechnisch  is de invoering van een bijvoorbeeld SOLUS Larynxmasker , simpeler (Formeel geen wettelijk voorbehouden handeling)  Echter de resultaten vergeleken met de VBM variant van de combi-tube versus de Solus Larynxmasker vielen toen toch in het voordeel uit van de VBM variant.

De VBM variant kan je (volgens de producent en enkele onderzoeken) gewoon blind plaatsen en zit in 99% van de gevallen altijd direct goed.

Indertijd was er veel weerstand op het onderzoek en eigenlijk stop gezet. in het kader van beperkte draagvlak.  waaronder diverse publicaties waaronder in het nederlands militair geneeskundig tijdschrift over Combat Trauma Airway Management, waarin het gebruik van dergelijk tools eigenlijk werd afgeraden. De essentie van die publicatie was, "Get Help !!".), eigenlijk stop gezet. in het kader van beperkte draagvlak.

[Expert]

Er zijn toch nog meer soorten rescue-airway devices, die misschien nog wel effectiever zijn.



Ik weet nog van een onderzoekje (3/4 jaar terug) door het Oranje Kruis en REDNED dat strandwachten met een variant van de combi-tube  zoals de VBM Laryngeal Tube LTS-D zouden werken.
Daar kwam uit, dat na een korte instructie, iedereen met 100% de VBM Laryngeal Tube LTS-D correct plaatste
De beperking van het onderzoek was dat het alleen op poppen is beoefend.

Regelgevingtechnisch  is de invoering van een bijvoorbeeld SOLUS Larynxmasker , simpeler (Formeel geen wettelijk voorbehouden handeling)  Echter de resultaten vergeleken met de VBM variant van de combi-tube versus de Solus Larynxmasker vielen toen toch in het voordeel uit van de VBM variant.

De VBM variant kan je (volgens de producent en enkele onderzoeken) gewoon blind plaatsen en zit in 99% van de gevallen altijd direct goed.

Indertijd was er veel weerstand op het onderzoek en eigenlijk stop gezet. in het kader van beperkte draagvlak.  waaronder diverse publicaties waaronder in het nederlands militair geneeskundig tijdschrift over Combat Trauma Airway Management, waarin het gebruik van dergelijk tools eigenlijk werd afgeraden. De essentie van die publicatie was, "Get Help !!".), eigenlijk stop gezet. in het kader van beperkte draagvlak.

Eigenlijk is alleen de I-Gel een serieuze optie. Alle overige devices zijn echt levensgevaarlijk in ongeoefende handen. De kans dat je slachtoffer hiermee ernstige schade toebrengt is groot en de gedachte dat het een echt rescue device is echt aberrant!

Expert.

[RAdeR]

RAD Hollands Midden maakt voor intubatie gebruik van een larynxmasker. ETI spullen hebben ze ook nog achter de hand.

[Rescue]

Eigenlijk is alleen de I-Gel een serieuze optie. Alle overige devices zijn echt levensgevaarlijk in ongeoefende handen. De kans dat je slachtoffer hiermee ernstige schade toebrengt is groot en de gedachte dat het een echt rescue device is echt aberrant!

Expert.

Kan je dat uitleggen, want zo worden verkocht, en door veel internationale diensten ook gebruikt.   Ik ga er vanuit dat dit op ambulancepersoneel niveau behoort.  Dus niet op EHBO niveau.

Als ik kijk naar de eenvoud van gebruik en kans op gebruikers fouten, dan zie ik weinig echt verschil in trainings en retentiewaarde van dit soort tools tussen een LTS-II en larinxmasker classic.  De I-Gel heb ik nog niet gezien. .

http://www.i-gel.com/lib/docs/brochures/i-gel_uk_low_res.pdf

Airway Management - i-gel training

[Jim]

Lijkt me dat welke device je ook gebruikt, training een vereiste is. Je kunt iemand zelfs nog met een Kiss of life schade veroorzaken..

De vraag wordt dan: wat is voldoende training, en hoe wil je mensen na de training competent houden.

Maar inderdaad vind ik de igel een van de minst foolproof lma's. Zodra je met cuffs, ed gaat werken wordt het al snel erg ingewikkeld en storingsgevoelig..

[Expert]

Kan je dat uitleggen, want zo worden verkocht, en door veel internationale diensten ook gebruikt. Ik ga er vanuit dat dit op ambulancepersoneel niveau behoort.

Ooit van terminale hypoxie gehoord als gevolg van een iets te hard opgeblazen proximale cuff, ter hoogte van epiglottis bij een te diep ingebrachte LTS II, of een verschuiving van de tube naar caudaal bij onvoldoende fixatie. Ooit van een volledige bovenste luchtwegobstructie gehoord als gevolg van een te hard opgeblazen distale cuff. Ooit gehoord van negatief longoedeem als gevolg van een laryngospasme bij een verschuiving van het LMA.

Rescue, acuut luchtweg management is uitermate tricky. Binnen de pre-hospiatle setting is dit altijd moeilijk. Allerlei hulpmiddelen die worden geïntroduceerd bieden een vals gevoel van zekerheid. Een ambulanceverpleegkundige beschikt in het algemeen over procedurele competentie om ETI uit te voeren. Het LMA kan een tijdelijke optie zijn om een luchtweg suboptimaal te controleren indien de gouden standaard niet kan worden bewerkstelligd.

Als ik kijk naar de eenvoud van gebruik en kans op gebruikers fouten, dan zie ik weinig echt verschil in trainings en retentiewaarde van dit soort tools tussen een LTS-II en larinxmasker classic.  De I-Gel heb ik nog niet gezien.

Ik herhaal graag de woorden uit mijn eerdere posting in deze discussie.

Een LMA is relatief eenvoudig in te brengen, maar brengt je ook relatief eenvoudig in de problemen.

Expert.

Jouw zicht op de werkelijkheid is een heel andere realiteit dan die van mij.

Expert.

[ambukampen]

Ooit van terminale hypoxie gehoord als gevolg van een iets te hard opgeblazen proximale cuff, ter hoogte van epiglottis bij een te diep ingebrachte LTS II, of een verschuiving van de tube naar caudaal bij onvoldoende fixatie. Ooit van een volledige bovenste luchtwegobstructie gehoord als gevolg van een te hard opgeblazen distale cuff. Ooit gehoord van negatief longoedeem als gevolg van een laryngospasme bij een verschuiving van het LMA.

Rescue, acuut luchtweg management is uitermate tricky. Binnen de pre-hospiatle setting is dit altijd moeilijk. Allerlei hulpmiddelen die worden geïntroduceerd bieden een vals gevoel van zekerheid. Een ambulanceverpleegkundige beschikt in het algemeen over procedurele competentie om ETI uit te voeren. Het LMA kan een tijdelijke optie zijn om een luchtweg suboptimaal te controleren indien de gouden standaard niet kan worden bewerkstelligd.

Ik herhaal graag de woorden uit mijn eerdere posting in deze discussie.



Jouw zicht op de werkelijkheid is een heel andere realiteit dan die van mij.

Expert.

Dit is dus het gevaar van internet en youtube. Men bekijkt het en denkt dan, dit kan ik ook.............