Starten van i.v. vloeistoftherapie pre-hospitaal bij trauma slecht idee?

[Delta]

Voor mijn scriptie was ik wat door literatuur heen aan het bladeren, en kwam het volgende artikel tegen uit april 2011:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21462757

Abstract
New data strongly suggest that the routine practice of administering i.v. fluids in trauma patients before transport to the hospital may do more harm than good. The study's lead author suggests that ED leaders have a strong role to play in changing a decades-old protocol that was implemented without sufficient scientific evidence. The retrospective study of 776,234 trauma patients found that patients who received pre-hospital i.v. fluids were 11% more likely to die than patients who did not receive fluids. Administration of i.v. fluids delays time to treatment and may exacerbate bleeding by raising blood pressures. There might be specific types of patients who would benefit from pre-hospital i.v. fluids, but the issue requires further study.

Doorzoekend kom je dan bij dit artikel uit:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21178760

Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis.
Haut ER, Kalish BT, Cotton BA, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell EE 3rd, Chang DC.
Source
Division of Acute Care Surgery, Department of Surgery, The Johns Hopkins Hospital, 600 N. Wolfe St., Baltimore, MD 21287, USA. ehaut1@jhmi.edu
Abstract
OBJECTIVE:
Prehospital intravenous (IV) fluid administration is common in trauma patients, although little evidence supports this practice. We hypothesized that trauma patients who received prehospital IV fluids have higher mortality than trauma patients who did not receive IV fluids in the prehospital setting.
METHODS:
We performed a retrospective cohort study of patients from the National Trauma Data Bank. Multiple logistic regression was used with mortality as the primary outcome measure. We compared patients with versus without prehospital IV fluid administration, using patient demographics, mechanism, physiologic and anatomic injury severity, and other prehospital procedures as covariates. Subset analysis was performed based on mechanism (blunt/penetrating), hypotension, immediate surgery, severe head injury, and injury severity score.
RESULTS:
A total of 776,734 patients were studied. Approximately half (49.3%) received prehospital IV. Overall mortality was 4.6%. Unadjusted mortality was significantly higher in patients receiving prehospital IV fluids (4.8% vs. 4.5%, P < 0.001). Multivariable analysis demonstrated that patients receiving IV fluids were significantly more likely to die (odds ratio [OR] 1.11, 95% confidence interval [CI] 1.05–1.17). The association was identified in nearly all subsets of trauma patients. It is especially marked in patients with penetrating mechanism (OR 1.25, 95% CI 1.08–1.45), hypotension (OR 1.44, 95% CI1.29–1.59), severe head injury (OR 1.34, 95% CI 1.17–1.54), and patients undergoing immediate surgery (OR 1.35, 95% CI 1.22–1.50).
CONCLUSIONS:
The harm associated with prehospital IV fluid administration is significant for victims of trauma. The routine use of prehospital IV fluid administration for all trauma patients should be discouraged.


Allereerst natuurlijk de vraag of deze setting te vergelijken is met de Nederlandse praktijk. Aangezien behandeling zowel daar als hier op de PHTLS/ATLS is gebaseerd, lijkt mij de behandeling ongeveer gelijk.
Over de vaardigheden van EMT's ivm ambulanceverpleegkundigen durf ik geen uitspraken te doen.
Een mortaliteitsstijging van 11% is zelfs op 4,5% aanzienlijk te noemen, dit zou qua verkeersslachtoffers er ongeveer 45 per jaar schelen in Nederland (460 verkeersdoden in 2010), maar er zijn uiteraard veel meer soorten trauma patienten.

Nu noemt dit artikel geen alternatieven zoals acceptabele waarden voor permissive hypotension, maar wat denken jullie er van?

[Golly]

hier: http://roguemedic.com/2011/02/prehospital-intravenous-fluid-administration-is-associated-with-higher-mortality-in-trauma-patients/ vinden we al iets meer detail over het onderzoek, voor hen die geen toegang hebben tot het volledige artikel.

Ook gaat het in dit geval niet over infuus vloeistof toediening maar om het plaatsen van een naald.

[ir. Auditor]

Heb de stukken nog niet gelezen, maar vooral het puntje dat het langer duurt vind ik niet echt vergelijkbaar met de nederlandse situatie, aangezien het doel hier niet direct is iemand zo snel mogelijk in het ziekenhuis te krijgen, maar om ook zo goed mogelijk daarvoor zorg te bieden. Het blijft dan natuurlijk wel een afweging tussen aan 1 kant de zorg die je op straat kunt bieden en de klok die verder tikt voor je in het ziekenhuis bent.

[Rescue]

Ik heb wat met dit soort onderzoeken.  Ik heb het onderzoek nog niet uitgebreid gelezen, maar ik zal wel een simpele ziel zijn.

Mensen die een trauma hebben, waarbij een IV nodig hebben, Is de ernst van letsel nu eenmaal meestal ernstiger en gaan tengevolge van dat nu nu eenmaal vaker dood, dan dat mensen die dat niet naar aanleiding van een primaire en secondaire assesment niet nodig hebben.

Krijg het zelfde gevoel bij het onderzoek, dat O2 toedienen mogelijk slecht is bij reanimatie.  Volgens mij zijn de overlevingskansen bij een reanimatie meestal niet zo erg goed.  

De Datasets zijn in de loop van de jaren, wel verbeterd, echter er zitten ook veel conversies, en lege data velden in, of velden die later van papier naar computer gezet zijn.  Ik heb jaren met grote databases gewerkt..  als er veel shit in gaat, komt er ook shit uit.
Het lijkt er op, dat er steeds meer van dit BS onderzoeken verschijnen.

[Jim]

Vroegah, in de niet lullen maar vullen tijd had je een prima bloeddruk, alleen werdt er wel pure NaCl door de bloedvaten gepompt, dat kan niet de bedoeling zijn toch? Hoe hoger de bloeddruk, des te meer bloeden ze en verlies je vitale erytrocyten en stollingsfactoren.

Ikzelf ben erg van de permissive hypotension, eventueel aangevult met vasopressie. Zolang de MAP>60mmHg is wordt het vaak geaccepteerd. En volgens het transfusiebeleid wordt er vooral op basis van Hb getransfuseerd en minder op het daadwerkelijke bloedverlies. Eventueel kan er dan nog volumesuppletie plaats vinden met colloiden, er moet namelijk nog wel wat te knijpen zitten in de bloedvaten

[Delta]

hier: http://roguemedic.com/2011/02/prehospital-intravenous-fluid-administration-is-associated-with-higher-mortality-in-trauma-patients/ vinden we al iets meer detail over het onderzoek, voor hen die geen toegang hebben tot het volledige artikel.

Ook gaat het in dit geval niet over infuus vloeistof toediening maar om het plaatsen van een naald.

Dat is Rogue Medic's visie er op. Hoewel hij zeker vaak een frisse blik op dit soort zaken heeft, negeert hij een aantal andere argumenten.

Heb de stukken nog niet gelezen, maar vooral het puntje dat het langer duurt vind ik niet echt vergelijkbaar met de nederlandse situatie, aangezien het doel hier niet direct is iemand zo snel mogelijk in het ziekenhuis te krijgen, maar om ook zo goed mogelijk daarvoor zorg te bieden. Het blijft dan natuurlijk wel een afweging tussen aan 1 kant de zorg die je op straat kunt bieden en de klok die verder tikt voor je in het ziekenhuis bent.

Ook hier speelt de vraag of je lang de tijd moet nemen om te stabiliseren, of dat je zo snel mogelijk in het ziekenhuis moet zijn. Bij een schotwond met massaal bloedverlies geldt ook in Nederland: Inpakken en wegwezen. Hoe langer je bezig bent met stabiliseren, hoe zekerder je er van kan zijn dat je patient dood gaat.
Er zijn verschillen tussen Amerika en Nederland, zeker, maar de fysiologie van de mens is dat niet...

Vroegah, in de niet lullen maar vullen tijd had je een prima bloeddruk, alleen werdt er wel pure NaCl door de bloedvaten gepompt, dat kan niet de bedoeling zijn toch? Hoe hoger de bloeddruk, des te meer bloeden ze en verlies je vitale erytrocyten en stollingsfactoren.

Ikzelf ben erg van de permissive hypotension, eventueel aangevult met vasopressie. Zolang de MAP>60mmHg is wordt het vaak geaccepteerd. En volgens het transfusiebeleid wordt er vooral op basis van Hb getransfuseerd en minder op het daadwerkelijke bloedverlies. Eventueel kan er dan nog volumesuppletie plaats vinden met colloiden, er moet namelijk nog wel wat te knijpen zitten in de bloedvaten

Precies: Als het niet strikt noodzakelijk is om te vullen, en je het redt met zo snel mogelijk op de OK afleveren, heb je in ieder geval niet:

• Het bloeden verergerd met gestegen bloeddruk
• Het aantal thrombocyten verdund voor je aan de OK begint
• De patient geen beginnende hyperchloraemische acidose aangedaan door je overschot NaCl

En zo gaat de lijst nog wel even door... Overigens, de situatie met een gezonde patient op de OK met een mean van 60, anesthesie geinduceerd is wat anders dan een traumapatient met actief bloedverlies, maar OK

[ir. Auditor]

Dat is Rogue Medic's visie er op. Hoewel hij zeker vaak een frisse blik op dit soort zaken heeft, negeert hij een aantal andere argumenten.
Ook hier speelt de vraag of je lang de tijd moet nemen om te stabiliseren, of dat je zo snel mogelijk in het ziekenhuis moet zijn. Bij een schotwond met massaal bloedverlies geldt ook in Nederland: Inpakken en wegwezen. Hoe langer je bezig bent met stabiliseren, hoe zekerder je er van kan zijn dat je patient dood gaat.
Er zijn verschillen tussen Amerika en Nederland, zeker, maar de fysiologie van de mens is dat niet...
Precies: Als het niet strikt noodzakelijk is om te vullen, en je het redt met zo snel mogelijk op de OK afleveren, heb je in ieder geval niet:

• Het bloeden verergerd met gestegen bloeddruk
• Het aantal thrombocyten verdund voor je aan de OK begint
• De patient geen beginnende hyperchloraemische acidose aangedaan door je overschot NaCl

En zo gaat de lijst nog wel even door... Overigens, de situatie met een gezonde patient op de OK met een mean van 60, anesthesie geinduceerd is wat anders dan een traumapatient met actief bloedverlies, maar OK

Ik zou denken dat de ambulance verpleegkundige kundig genoeg is om in te schatten of er tijd is om te stabiliseren of niet,
persoonlijk, heb ik als leek, met de kennis van het nederlandse ambulance gebeuren die ik heb door hier te lezen, andere websites en een tijdje gedate met een arts (had doktertje spelen ineens een heel andere betekenis)  
vertrouw ik er op dat ze hier heel goed in staat zijn die afweging te maken tussen verder stabiliseren of gewoon gaan rijden erg goed kunnen maken, en natuurlijk geld die afweging voor alle handelingen die ze verrichten, niet alleen een infuus prikken. Het zou natuurlijk wel zo kunnen zijn dat uit die onderzoeken blijkt dat het vocht toedienen toch iets minder belangrijk is en wellicht iets vaker uitgesteld kan worden tot in het ziekenhuis. Wellicht is het een leuk promotie onderzoek voor je Delta voor de komende jaren om het eens in de Nederlandse situatie te bekijken ;-) lekker veel cijfers in SPSS kloppen en kijken wat er uit komt.

[Jim]

En zo gaat de lijst nog wel even door... Overigens, de situatie met een gezonde patient op de OK met een mean van 60, anesthesie geinduceerd is wat anders dan een traumapatient met actief bloedverlies, maar OK

Inderdaad, maar iedere patient kan bloeden

Is er trouwens evidence over wat dan een 'goede' MAP of RR zou zijn?

[Delta]

Inderdaad, maar iedere patient kan bloeden

Is er trouwens evidence over wat dan een 'goede' MAP of RR zou zijn?

Jazeker:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21610356 - J. Trauma maart 2011
Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial.
-> Een MAP van 50 nastreven ipv een MAP van 65 nastreven geeft een betere outcome in mortaliteit, post-surgery coagulopathie. Dit is overigens een RCT!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21169800 - Anesthesiology jan. 2011
Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats.
-> MAP van 50-60 mmHg voor maximaal 90 minuten geeft best acceptabele outcome... maar ja, wel een studie bij ratten.


Tevens is er een en ander te vinden over massa transfusie protocollen: Het belang van het op peil houden van plasma, Hb en thrombo's en een advies om deze 1:1:1 (!!!) te transfunderen, en tevens te waken voor dilutie coagulopathie (of te wel: zo min mogelijk vullen met kristalloiden):

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22164935 - Harefuah feb 2011
Trauma-induced coagulopathy--mechanisms and state of the art treatment

[Delta]

Ik zou denken dat de ambulance verpleegkundige kundig genoeg is om in te schatten of er tijd is om te stabiliseren of niet....

Daar gaat deze discussie in het geheel niet over. Het gaat over de gevolgen op de lange termijn, tot op de operatiekamer en IC, iets wat de ambupleeg in het geheel niet mee krijgt.

Tevens gaat dit ook niet om met het vingertje wijzen dat de ambuplegen iets niet goed zouden doen, maar om nieuwe inzichten, onderzoek en de gevolgen daarvan op de dagelijkse praktijk.