Afgesplitst van Onderzoek naar effect inzet traumahelikopter 'Traumahelikopter heeft geen meerwaarde'Hallo Expert,
Wat ik mij wel afvraag na het lezen van het bovenstaande, wat wordt er mee gedaan nadat het is besproken met de collega's? Is het daarmee afgedaan of zijn er vervolg stappen nav de geconstateerde complicaties?
Vanuit mijn ervaring kan ik zeggen dat complicatiebesprekingen na een stevige discussie geregeld leiden tot aanpassingen in het protocol, waardoor de kans op herhaling van de betreffende fout kleiner wordt.
[Buiten kijf staat dat schade aan de patiënt en de oorzaak daarvan mét de patiënt moet worden besproken.]
Bijvoorbeeld (willekeurig voorbeeld): Alle zorgverleners van een bepaalde afdeling weten dat bloedverdunners gestopt moeten worden voor een bepaalde ingreep. Soms wordt de ingreep via een ongebruikelijke weg ingepland of zijn er achtereenvolgens veel verschillende zorgverleners verantwoordelijk voor een patiënt, die allemaal net niet het totaaloverzicht hebben. Daardoor kan het gebeuren dat er wel ergens staat dat patiënt bloedverdunners gebruikt, maar dit niet wordt opgemerkt. Over het algemeen leidt dit niet tot schade aan de patiënt, maar er is zeker een verhoogd risico op een ernstige bloeding en een enkele keer zal dit ook gebeuren.
Ongeacht of de bloeding is opgetreden, wordt zo'n incident (het is bij de uitvoerder van de ingreep niet bekend dat patiënt bloedverdunners gebruikt) gemeld en volgt er een discussie over de risico's (die zijn duidelijk, namelijk ernstige bloeding) en het hele proces wat eraan vooraf is gegaan.
In dit voorbeeld kan dan besloten worden dat er in het protocol expliciet wordt vermeld wie er verantwoordelijk is voor het controleren van het al of niet gebruiken van bloedverdunners en dat er in de digitale aanvraag voor de ingreep een verplicht veld komt met de vraag of patiënt bloedverdunners gebruikt. Deze wijzigingen worden dan ook nog eens aan alle medewerkers ge-emaild ter informatie.
