Spoed of niet, dat is de vraag!

[vesalius]

Interessante casus! Ik ben natuurlijk geen ambulanceverpleegkundige, maar vindt het wel leuk om te reageren. Hoop dat dit geen probleem is, anders hoor ik het graag en zal ik mij afzijdig houden.

Ik mis eigenlijk nog de volgende informatie:
- Nam de pijn bij inspanning toe?
- Pijnscore?
- Hoelang is de pijn al aanwezig?

En omdat het een vrouw is:
- Ernstige vermoeidheid?
- Slapeloosheid?

Dit zou ik namelijk mee laten spelen bij de beslissing voor A1/A2, evenals de afstand tot een seh zoals Joffry Ambu-Vpk al noemt.
Daarnaast zouden de aanwezigheid van risicofactoren (roken, erfelijke belasting?) het kiezen voor A1 eventueel nog kunnen versterken

Waarom deze twee vragen? Wat hoop je hiermee aan te tonen danwel uit te sluiten?

Ook aan jou de vraag waarom zou je, wanneer er geen sprake is van een STEMI en je niet vervoert naar een PCI-centrum, kiezen voor een A1?

[Dinges]

Bovenstaande zal ik ip niet gebruiken voor het rijden met A1, ook al is het een "rustige A1" (ik ben het zeker eens met de stelling dat er verschil zit tussen A1 en A1.)

Okee, dat zal casusafhankelijk zijn. Maar als ik de VPK achterin met volle bekkentjes zie rommelen en af en toe ernstig naar buiten zie kijken van: zitten we hier pas...dan krijg je als ACH regelmatig te horen; rij maar een beetje door hoor! (ook wel lekker voor een hondsberoerde patiënt dat je rustig door kan glijden op de kruisingen etc) Dan heb ik het hier wel over een patiënt met een neurologisch probleem trouwens.

In dit kader: Lees de volgende casus eens;

U treft een vrouw van 55 jaar met een blanco voorgeschiedenis. Zij heeft nu pijn op de borst met uitstraling naar de hals. Ze is niet zweterig of misselijk. De klachten zakken slechts licht op Nitroglycerine. Op het ECG ziet u geen afwijkingen. De gemeten waarden zijn stabiel.

Vervoert u deze patient onder A1 of onder A2 urgentie naar het ziekenhuis? Motiveer graag uw antwoord.

Dat zal bij ons, met deze gegevens een A2 zijn. (even de klinische blik van de VPK daargelaten) Kom je bv in een verkeersopstopping te staan zou de VPK natuurlijk kunnen beslissen om even onder een A1 verder te gaan. In eerste instantie een beoordeling in het dichtstbijzijnde ziekenhuis. En ja, het komt wel eens voor dat je die patiënt later moet overplaatsen voor behandeling.

[nOne]

Waarom deze twee vragen? Wat hoop je hiermee aan te tonen danwel uit te sluiten?

Ik hoop daarbij uiteraard extra aanwijzingen voor een hartinfarct te krijgen. Het is bekend dat vrouwen vaker a-symptomatische symptomen hebben. Van http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/hartziekten/hartinfarct/signalen/ via http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/vrouwen/

Minder typische klachten
Bij de hierboven genoemde klassieke symptomen denkt u vaak gelijk aan uw hart. De voortekenen zijn echter lang niet altijd even duidelijk. Soms hebben mensen voorafgaand aan een hartinfarct minder typische klachten, zoals:

    * kortademigheid
    * ongewone moeheid
    * slecht slapen
    * duizeligheid

Bij vrouwen komen dit soort minder typische klachten vaker voor dan bij mannen.

 

Ook aan jou de vraag waarom zou je, wanneer er geen sprake is van een STEMI en je niet vervoert naar een PCI-centrum, kiezen voor een A1?

Ik heb nog nergens genoemd of ik met A1 naar een niet pci-centrum zou vervoeren?   Maar inderdaad zou dat wel tot mijn mogelijkheden behoren, maar alleen als het niet pci-centrum een stuk dichterbij is dan het pci-centrum. Bij ongeveer gelijke afstand is een keuze voor het pci centrum meer voor de hand liggend. Waarom ik voor het niet pci-centrum zou kiezen wanneer deze een stuk dichterbij is:

Er is op dit moment sowieso geen indicatie dat het zin heeft om direct een pci te laten plaatsvinden. Om te kunnen achterhalen of er een pci benodigd is zal sowieso eerst (misschien wel zo spoedig mogelijk, vandaar de evt. A1!) uit aanvullend onderzoek moeten blijken (fietsproef, hart enzymen, evt. cag). Die onderzoeken kunnen ook in een niet pci-centrum gedaan worden. Door de kortere reistijd naar het niet pci-centrum heb je i.p. eerder duidelijkheid of een pci noodzakelijk is, want de onderzoeken kunnen dan eerder worden gestart. Natuurlijk kost een eventuele overplaatsing dan weer extra tijd, maar in eerste instantie heb je dus weer tijd bespaart waardoor er uiteindelijk geen tijdsverlies is.  

Is het trouwens ook niet zo dat een nstemi vaker alleen medicamenteus, dus zonder pci, behandeld kan worden?

[vesalius]

Voor wat betreft het feit dat cardiale ziektebeelden bij vrouwen vaak wat minder specifiek verlopen ben ik het helemaal met je eens (wanneer zijn vrouwen trouwens wel ergens duidelijk in ). Alleen voor je indicatie A1 of A2 maakt het niet veel uit. Waar het om gaat is of het ziekenhuis op korte termijn meerwaarde heeft te bieden welke de prognose beïnvloedt. Bij een STEMI (=ST-elevatie myocardinfarct, acute afsluiting van één van de kransslagaderen met een stolsel) heeft PCI op een zo kort mogelijke termijn duidelijk voordeel daarom ook een duidelijke indicatie voor vervoer met een A1 naar een PCI-centrum.

In bovenstaande casus is er echter geen sprake van een STEMI, maar van een NSTEMI (=Non-ST-elevatie myocardinfarct), instabiele AP (=dreigend myocardinfarct) of iets totaal anders. Dan kan iemand dan prima naar een regioziekenhuis voor inderdaad aanvullende diagnostiek middels enzymen, fietsproef en/of catheterisatie. Dat is allemaal geen minutenwerk en dus ook geen voordeel van een A1 (tenzij de klinische toestand echt beroerd is, laat ik graag aan het oordeel van de individuele pleeg over ).

Zowel NSTEMI als IAP welke niet met medicatie onder controle is te krijgen is een reden voor een catheterisatie op korte termijn (voor NSTEMI is daar momenteel veel discussie over, varieert van binnen 24 tot 72 uur) en zeker bij NSTEMI zal dan ook vaak iets gevonden worden wat behandeld moet worden via PCI of CABG (=operatieve omleidingen).

Voor wat betreft de originele vraagstelling van dit topic ben ik van mening dat spoed of niet een gecombineerde beslissing is vanuit de ambulance-verpleegkundige en de protocollen. Voor sommige zaken kan het gewoon protocollair geregeld worden dat vervoer naar het ziekenhuis met A1 plaats dient te vinden (STEMI, CVA binnen 4,5 uur, bedreigde vitale parameters, etc.) en zal de ambulanceverpleegkundige moeten kunnen motiveren als hij daarvan afwijkt en zonder A1 rijdt. Voor de andere gevallen zal de verpleegkundige juist moeten kunnen motiveren waarom hij wel met A1 rijdt en die beslissing draait dan om de vraag of het voor de patiënt beter is als hij (enkele minuten, want daar gaat het uiteindelijk vaak slechts om) eerder in het ziekenhuis is.

[Steven78]

Want zodra het een Protocol is, dan is het geen regelgeving. Maar eerder een richtlijn. Je zou dan zonder consequentie's van dit protocol kunnen afwijken.

Klopt niet helemaal. Als verpleegkundige (zowel in het ziekenhuis als op de ambulance) werk je vanuit protocollen zodat je niet steeds een arts nodig hebt om opdracht te geven. Deze protocollen kunnen soms handelingen zijn waarvoor geen fiat van een arts nodig is, maar ook schema's van medicatietoediening. Als je bij het laatste gaat afwijken van het protocol kan dit wel degelijk consequenties hebben, omdat je dan met de wet BIG te maken krijgt.

[Pully]

Klopt niet helemaal. Als verpleegkundige (zowel in het ziekenhuis als op de ambulance) werk je vanuit protocollen zodat je niet steeds een arts nodig hebt om opdracht te geven. Deze protocollen kunnen soms handelingen zijn waarvoor geen fiat van een arts nodig is, maar ook schema's van medicatietoediening. Als je bij het laatste gaat afwijken van het protocol kan dit wel degelijk consequenties hebben, omdat je dan met de wet BIG te maken krijgt.

Bedankt voor je uitleg. Ik ben dan ook niet werkzaam in de witte kolom. Maar vind het wel heel interessant om dit soort topics te volgen. Zeker de vraag wanneer jullie kiezen voor een A1 of A2 rit.

Maar als je met de wet BIG te maken krijgt, dan heb je wel degelijk consequentie's bij het niet volgen van een bepaald protocol.

[Steven78]

Bedankt voor je uitleg. Ik ben dan ook niet werkzaam in de witte kolom. Maar vind het wel heel interessant om dit soort topics te volgen. Zeker de vraag wanneer jullie kiezen voor een A1 of A2 rit.

Maar als je met de wet BIG te maken krijgt, dan heb je wel degelijk consequentie's bij het niet volgen van een bepaald protocol.

Nou, ik zit wel in de witte kolom, maar rijdt niet op de gele bus (alleen het kleine gele autootje en dat telt in dit topic niet  ). Misschien kan iemand die dit wel doet mijn stukje nog een beetje nuanceren of aanvullen, als dat nodig is.

[hoefhaan]

Klopt niet helemaal. Als verpleegkundige (zowel in het ziekenhuis als op de ambulance) werk je vanuit protocollen zodat je niet steeds een arts nodig hebt om opdracht te geven. Deze protocollen kunnen soms handelingen zijn waarvoor geen fiat van een arts nodig is, maar ook schema's van medicatietoediening. Als je bij het laatste gaat afwijken van het protocol kan dit wel degelijk consequenties hebben, omdat je dan met de wet BIG te maken krijgt.

Inderdaad werk je als ambulanceverpleegkundige ip volgens je LPA. (Landelijk Protocol Ambulancezorg) Niet alle handelingen mag je volgens de wet BIG zelfstandig uitvoeren, maar in dit protocol is vastgelegd wanneer je wel en niet bepaalde dingen mag doen. Denk aan intuberen, defibrileren, cardioverteren, ontlasten spanningspneu, noodconiotomie etc. Maar ook inderdaad het voorschrijven en dus ook toedienen van medicatie zonder directe order van een arts. Zodra je bekwaam wordt geacht (door de opleiding en de dienst) wordt je ook bevoegd om volgens het LPA te werken (je diploma en BIG registratie)

Het LPA is de standaard is maar je mag er zeker wel van afwijken. Het belangrijkste is dat je het afwijken van het LPA goed kunt onderbouwen. Het protocol is de leidraad maar als ik de patient meer in groter risico breng of de patient zelfs meer schade toebreng door volgens het LPA te werken wordt er zelfs van mij verwacht dat ik van het protocol afwijk. Het punt is dat protocollen niet voor elke situatie "gegoten" zijn, dus het kan nooit zwart-wit de "wet" zijn.

Maar goed, om terug op de vraagstelling te komen; Spoed of niet?

Deze casus is een voorbeeld om aan te geven: gaan we met A1 rijden terwijl de diagnose ACS (acuut coronair syndroom) nog niet eens echt vast te stellen is, laat staan een myocardinfarct? Niet beoordelend bedoeld maar gewoon als vraagstelling.

Ik kan me bij deze casus nl ook maagklachten voorstellen. Mw is niet misselijk, maar dat wordt zeker vaker gezien bij maagklachten. Ik durf hier zelfs te stellen dat de meeste mensen met serieuze maagklachten niet misselijk zijn. Daarnaast is er ook geen uitstraling, behalve naar de hals, en vertoont het ECG geen afwijkingen. (zeker is een vrouw niet altijd even duidelijk qua klachten , heb al meerdere dames gehad waarbij de dame bovenbuiksklachten aangaf en vervolgens het ECG een prachtig onderwandinfarct liet zien)

Wel een kanttekening: Zolang we het niet uit kunnen sluiten.... ?? Je werkdiagnose in deze casus zal al wel snel zijn: ACS??

[hoefhaan]

Goed, dan nu een nieuwe casus:

U wordt naar een jongeman van 19 jaar gestuurd die bij het voetballen een elleboogstoot tegen de rechterkant van zijn nek heeft gehad. Hij heeft nu tintelingen in zijn linkerarm en wat drukgevoelige wervels in de CWK. Gezien de klachten en de impact besluit u deze man te immobiliseren dmv de wervelplank, spin en headblocks. De overige waarden zijn stabiel. Hij heeft verder geen pijn.

Vervoert u deze patient onder A1 of A2 urgentie naar het ziekenhuis?

[Joffry Ambu-Vpk]

A2, er is geen ABCD bedreigd, geen uitval, wel tintelingen die veroorzaakt kunnen zijn door contusie van een zenuw n.a.v. de elleboog stoot.