GRIP 2 TIS 3.3 - 1 dode, 190 gewonden na treinbotsing Spaardammerstraat - Amsterdam 21-04-2012

[RAdeR]

GHOR betrokken bij treinincident Amsterdam
Op zaterdag 21 april heeft in de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland een groot treinincident plaatsgevonden.
De GHOR heeft bij dit incident haar coördinerende en regisserende rol binnen de witte kolom
vervuld; binnen en buiten de regio heeft een groot aantal organisaties uit de keten samen gewerkt om de
slachtoffers zo goed mogelijk te helpen. Er is opgeschaald naar GRIP 2.

Vanuit de Meldkamer Ambulancezorg werd ambulancevervoer en de gewondenspreiding gecoördineerd. Ambulance Amsterdam kreeg onmiddellijk bijstand uit de omliggende regio’s, waaronder Noord-Holland-Noord en Kennemerland. Het VUmc stelde zijn ziekenhuisrampenopvangplan in werking, schaalde de zorg op en had hierdoor de beschikking over extra personeel. Op het rampterrein
coördineerde de Officier van Dienst Geneeskundig (OvD-G) de geneeskundige hulpverlening. Hier was ook de Geneeskundige Combinatie aanwezig, bestaande uit een SIGMA- en ambuteam en het Medisch Mobiel Team.
In totaal zijn er 122 slachtoffers gezien op de Spoed Eisende Hulp (SEH) van negen verschillende ziekenhuizen. Het betrof zowel personen die door ambulances waren gebracht, zelfverwijzers, als mensen die door bussen vanuit de opvanglocatie zijn gebracht. Omdat bij een dergelijk incident het risico op een ‘hoog energetisch trauma’ groot geacht wordt, is iedereen in de gelegenheid gesteld een medische check te ondergaan. Van de slachtoffers waren er achttien zo ernstig gewond dat opname noodzakelijk was. Eén slachtoffer, een 68-jarige vrouw, is helaas aan haar verwondingen overleden
In het Beleidscentrum, onder de Stopera, stemden Algemeen Commandant GHOR en waarnemend Algemeen Commandant GHOR de hulpverlening af met hun collega’s van brandweer, politie en gemeente. Zij stuurden vanuit daar de geneeskundige hulpverlening en het Actiecentrum GHOR aan. Praktische zaken werden geregeld vanuit het Actiecentrum GHOR, waar onder meer de slachtofferregistratie van de gewonden plaats vond. Ook de voorlichter van de GGD was in het Actiecentrum aanwezig om de communicatie met de ziekenhuizen en de gemeente af te stemmen.
Op verzoek van de GHOR startte de GGD het proces Psychosociale Hulpverlening (PSH) op in het Osira Zorgcentrum De Bogt, dat als opvanglocatie was ingericht. Voor GHOR, GGD en gemeente is dit incident nog niet afgerond; een periode van onder meer monoen
multidisciplinaire evaluatie en nazorg voor de slachtoffers volgt.
Audri van Duin, Medewerker Communicatie & Beleidsondersteuning

http://www.gezond.amsterdam.nl/GetDocument.ashx?DocumentID=12579&name=Nieuwsbrief-juni-juli-2012&rnd=634762315792892537

[C337]

Slachtoffers bezoeken gebotste treinen

Slachtoffers van het treinongeval bij Westerpark hebben vandaag in Haarlem de treinen bezocht die op 21 april tegen elkaar botsten.

De besloten bijeenkomst bij de werkplaats van Nedtrain in Haarlem werd bezocht door tientallen mensen. Onder hen was ook NS-personeel dat destijds bij het ongeval was betrokken.

Het is voor zover bekend voor het eerst dat slachtoffers de gebotste treinen bezoeken waarin zij zaten. Volgens een woordvoerder van NS gebeurde het op verzoek van de slachtoffers om het gebeuren te verwerken en te kunnen afsluiten.

Op 21 april botste er ter hoogte van Westerpark twee treinen frontaal op elkaar. Meer dan 100 mensen raakten gewond en een vrouw overleed aan haar verwondingen.

http://www.at5.nl/artikelen/83441/slachtoffers-bezoeken-gebotste-treinen

[Red]

Vandaag heeft de onderzoeksraad voor veiligheid het rapport over de treinbotsing gepubliceerd.

Raad: rood sein bleef onopgemerkt

Bij het treinongeluk dit voorjaar in Amsterdam heeft niemand opgemerkt dat één van de twee treinen door een rood sein was gereden. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een rapport over het ongeluk. De NS heeft geen systeem waarmee de machinist wordt gewaarschuwd als hij door een rood sein rijdt, zei voorzitter Joustra van de Onderzoeksraad op de persconferentie. Ook de verkeersleiding krijgt geen waarschuwing. Daardoor bleef het rode sein in Amsterdam onopgemerkt. Een andere conclusie is dat de dienstregeling door werkzaamheden veel te krap was gepland. Op de plek van de botsing werd aan het spoor gewerkt. Treinen uit beide richtingen moesten om beurten over één spoor.

Veel slachtoffers
De machinist van één van de twee treinen miste een tijdelijk geplaatst sein, waardoor de twee treinen in tegengestelde richting op het ene spoor terechtkwamen en frontaal op elkaar klapten. Er viel één dode en zeker 190 mensen raakten gewond. Volgens de Onderzoeksraad waren er veel slachtoffers bij het ongeluk. De Raad vindt dat de NS meer moet doen om letsel bij reizigers te voorkomen. De NS voldoet aan het wettelijk minimum, maar stelt geen aanvullende eisen en er wordt ook geen analyse gemaakt van de risico's, aldus Joustra. Hij wil dat NS zich op dit gebied verbetert.
http://nos.nl/artikel/450382-raad-rood-sein-bleef-onopgemerkt.html

Het volledige rapport staat hier te lezen:
http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/Rapport_Westerpark_NL_web_beveiligd.pdf
Een beknopte samenvatting staat hier:
http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/OVV_publieksuitgave_Westerpark_WEB_beveiligd.pdf

[Peter71]

NS en ProRail onder verscherpt toezicht

AMSTERDAM De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft ProRail en de NS onder verscherpt toezicht gesteld. De inspectie vindt dat de NS en ProRail een risicovolle dienstregeling hanteerden ten tijde van de treinbotsing in april dit jaar. Daarbij vielen één dode en zeker 190 gewonden.

De ILT heeft maatregelen geëist voor het reduceren van de risico's. Vandaar dat beide bedrijven onder verscherpt toezicht zijn gesteld.

De dienstregeling op het spoor waar op 21 april bij Amsterdam Westerpark een sprinter en een intercity op elkaar botsten, was te krap gepland. Daardoor waren de hele dag veel rode seinen nodig. Door werkzaamheden moesten treinen in beide richtingen over hetzelfde stuk spoor rijden. Niemand heeft gemerkt dat de sprinter door rood reed, waardoor de twee treinen frontaal op elkaar af reden.
http://www.rtvnh.nl/nieuws/93251/NS%20en%20ProRail%20onder%20verscherpt%20toezicht

[Peter71]

Passeren rood sein niet opgemerkt bij treinbotsing Amsterdam

Vlak voordat zaterdag 21 april 2012 twee treinen bij Amsterdam Westerpark met elkaar botsten, merkte noch de
machinist, noch de verkeersleiding, noch de beveiligingstechniek op dat een van beide treinen door een rood
sein was gereden. Vanwege werkzaamheden aan het spoor was de dienstregeling bovendien te krap gepland.
Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag in het rapport ‘Treinbotsing Amsterdam Westerpark’.
Het onderzoek laat ook zien dat de NS meer moet doen om het letsel bij reizigers te beperken.
Door de botsing tussen een sprinter en een intercity raakten tenminste 190 van circa 425 inzittenden gewond, van wie
ruim 20 ernstig. Eén van de ernstig gewonde reizigers overleed de dag na het ongeval. Het onderzoek richt zich op drie
zaken: De precieze gebeurtenissen die vooraf gingen aan de botsing, de wijze waarop het risico op een botsing als
gevolg van een roodseinpassage wordt beheerst en de botsveiligheid van treinen. De oorzaken van deze botsing zijn
niet uniek. Daarom zijn maatregelen nodig om herhaling te voorkomen.
Oorzaken botsing
Op de dag van de botsing werd aan het spoor gewerkt tussen Amsterdam Sloterdijk en Zaandam. Daardoor moesten
treinen tussen Amsterdam Centraal en Amsterdam Sloterdijk in beide richtingen van hetzelfde spoor gebruik maken. De
dienstregeling was die dag te krap gepland, waardoor de hele dag veel rode seinen nodig waren om het treinverkeer
veilig te laten verlopen.De machinist van de sprinter maakte een vergissing en reed op dit traject een rood sein voorbij,
waardoor de sprinter en de intercity frontaal op elkaar af reden en uiteindelijk botsten. Niet alleen de machinist van de
sprinter, maar ook de verkeersleiding en de beveiligingstechniek merkten niet op dat de sprinter door een rood sein was
gereden.

Bron, en het volledige persbericht http://www.onderzoeksraad.nl/docs/persberichten/Persbericht_Treinbotsing_Westerpark_DEF.pdf

[RAdeR]

Slachtofferregistratie rond treinbotsing bij Amsterdam CS niet op orde

Bij de treinbotsing op 21 april 2012 bij Amsterdam Centraal bleek de slachtofferregistratie niet goed geregeld. Dat concluderen de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een gezamenlijk onderzoek naar het incident. Bij de treinbotsing raakten veel passagiers gewond en overleed één persoon.

In eerdere onderzoeken hebben de inspecties al knelpunten in de slachtofferregistratie geconstateerd en daarover aanbevelingen gedaan. De Inspecties keken bij dit onderzoek ook naar de prioritering van slachtoffers (triage), gewondenspreiding en bovenregionale ambulancebijstand. Triage en bovenregionale ambulancebijstand zijn bij het treinincident over het algemeen goed verlopen. Hoewel een ambulancebijstandsplan ontbrak, zijn relatief snel veel bijstandsambulances gealarmeerd en toegezegd. De gewondenspreiding daarentegen verliep geïmproviseerd en ongestructureerd. Op basis van de onderzoeksresultaten hebben de inspecties een aantal aanbevelingen voor de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland en het Veiligheidsberaad geformuleerd.

De inspecties kondigen aan vervolgonderzoek in te stellen in hoeverre alle veiligheidsregio’s voorbereid zijn op de processen van slachtofferregistratie, triage, gewondenspreiding en bovenregionale ambulancebijstand bij incidenten met een groot aantal gewonden slachtoffers. Dit rapport wordt naar verwachting eind april 2013 gepubliceerd.
Slachtoffer Informatie Systematiek

De minister van Veiligheid en Justitie heeft in 2010 aan het Veiligheidsberaad gevraagd om de in eerdere rapporten genoemde knelpunten ten aanzien van slachtofferregistratie op te lossen en daarvoor een subsidie verstrekt. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een slachtoffer informatie systematiek (SIS). Uitgangspunt bij SIS is dat de overheid zich in eerste instantie concentreert op het informeren van de verwanten van alleen de zwaargewonde en overleden slachtoffers. Lichtgewonde en ongedeerde slachtoffers kunnen meestal heel goed zelf hun verwanten informeren. De gemeenten blijven verantwoordelijk voor de registratie van slachtoffers en het koppelen van slachtoffers aan verwanten. SIS voorziet in betere afspraken over de taakverdeling tussen gemeenten, politie en GHOR/geneeskundige hulpverlening.

Op 23 november 2012 heeft het Veiligheidsberaad besloten de SIS landelijk te gaan implementeren. Ten tijde van de treinbotsing was SIS nog niet beschikbaar.

Daarnaast komt binnenkort een landelijke handreiking beschkbaar met afspraken tussen openbaar bestuur en ziekenhuizen over informatie-uitwisseling met betrekking tot slachtoffers.

De minister zal het rapport onder de aandacht brengen van het Veiligheidsberaad en de veiligheidsregio Amsterdam-Amstelland en hen verzoeken gevolg te geven aan de aanbevelingen.
Onderzoeken

Parallel aan de het onderzoek van de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, hebben ook andere partijen vanuit hun eigen taak en verantwoordelijkheid onderzoek gedaan naar de achterliggende oorzaak van het ongeval en de botsveiligheid van treinen. Het gaat om NS en prorail, de Inspectie voor Leefomgeving en Transport en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid.


Brief Tweede Kamer: Rapportage Inspecties over treinbotsing Amsterdam op 21 april 2012
Kamerstuk | 11-12-2012 | VenJ

Rapport Treinbotsing Amsterdam op 21 april 2012
Een onderzoek naar de slachtofferregistratie en de grootschalige geneeskundige hulpverlening.

http://www.rijksoverheid.nl/nieuws/2012/12/11/slachtofferregistratie-rond-treinbotsing-bij-amsterdam-cs-niet-op-orde.html

[RAdeR]

Zie ook http://www.hulpverleningsforum.nl/index.php?topic=69373

[Live]

Een jaar na treinbotsing pakt Chantal de draad weer op

Een jaar na treinbotsing pakt Chantal de draad weer op
AT5Amsterdam·          
Gepubliceerd op 4 mrt 2013

Chantal Thesing raakte vorig jaar gewond bij de treinbotsing bij Westerpark. Stukje bij beetje pakt ze de draad weer op. Lees verder: http://www.at5.nl/s/pop

[Peter71]

Machinist treinongeluk vervolgd
   

De machinist van de trein die vorig jaar in Amsterdam op een intercity botste moet daarvoor worden gestraft, vindt het Openbaar Ministerie. Als de vrouw een taakstraf accepteert van 120 uur, komt er geen rechtszaak.

[Peter71]

Geen machinist rijdt bewust door rood

AMSTERDAM - ,,Geen enkele machinist rijdt bewust door rood. Dat is een doodzonde. Het voornemen van het OM tot strafvervolging viel ons rauw op het dak en heeft een behoorlijke impact op het rijdend personeel. De overheid is heel stroperig met het invoeren van beveiligingssystemen op het spoor. Daar is de machinist nu de dupe van en dat is niet fair.''

Daarmee reageert Wim Eilert van de VVMC op het vervolgen van de machiniste die op 21 april 2012 bij Amsterdam de sprinter bestuurde die door een rood sein reed en op een intercity klapte.