GRIP 2 TIS 3.3 - 1 dode, 190 gewonden na treinbotsing Spaardammerstraat - Amsterdam 21-04-2012

[Peter71]

http://netwerktransportveiligheid.nl/group/spoor/forum/topics/nadere-informatie-spoorongeval-amsterdam-van-21-april-2012-rappor?utm_source=Nederland+2.0&utm_medium=twitter

Met deze link kom je in een aantal raportages van de eerste 24uur na het ongeval.

[sks]

...
Met deze link kom je in een aantal raportages van de eerste 24uur na het ongeval.

Dank voor deze link!
Het valt me op dat de 24-uurs rapportage van ProRail er een stuk professioneler en completer uitziet dan die van ILT. Daar hebben ze zelfs op iedere pagina de verkeerde datum ongeval geplaatst (3 juli 2009).

[Dirtdiver]

Kleine aanvulling :

ASV1 niet gealarmeerd en ter plaatse geweest
ASD staat er 2x in
ASLN is ook Herbezetting geweest
ASR is ook herbezetting geweest
RDNGC is de Reddingscontainer deze is terplaatse geweest
DC-RAC 195 van kennemerland staat er ook 2x in.

Ik heb het in mijn doc aangepast, bedankt voor de aanvulling. Als er behoefte aan is kan ik hem opnieuw plaatsen.

[Live]

Meer informatie beschikbaar over toedracht treinongeval Amsterdam

bron: http://www.prorail.nl/Bedrijfsinformatie/Nieuws/Pages/MeerinformatiebeschikbaarovertoedrachttreinongevalAmsterdam.aspx

Gisteravond heeft de minister van Infrastructuur en Milieu een tweede brief naar de Tweede Kamer gestuurd over het treinongeval in Amsterdam. De minister geeft hierin meer informatie over de toedracht van het ongeval.
 
Daarnaast legt de minister een aantal vragen bij ProRail neer. De minister wil weten of het, op basis van de voorlopige conclusies en hangende het onderzoek, mogelijk is om onmiddellijk (tijdelijke) maatregelen te nemen om vergelijkbare situaties als dit weekend in Amsterdam te voorkomen. In de brief stelt de minister de volgende vragen aan ProRail:

Komen vergelijkbare situaties in Amsterdam of elders voor in de komende periode?
Welke maatregelen moeten worden genomen in situaties waarbij minder spoorcapaciteit dan normaal beschikbaar is?
Moet in dergelijke situaties een andere procedure bij niet ATB-VV-seinen worden gevolgd?
Is op basis hiervan een risico-analyse aan de orde waaruit versnelde verdere uitrusting met ATB-Verbeterde versie (ATB-VV) noodzakelijk blijkt?
Het beantwoorden van deze vragen maakt deel uit van het reeds lopende onderzoek naar het treinongeval, dat ProRail samen met de overige betrokken onderzoeksinstanties uitvoert.

Bij de brief van de minister aan de Tweede Kamer is de 24-uurs rapportage van ProRail als bijlage toegevoegd.

Datum 23 april 2012

Betreft Nadere informatie spoorongeval Amsterdam (rapportage ProRail en ILT)

Ministerie van Infrastructuur en Milieu
Plesmanweg 1-6
2597 JG Den Haag
Postbus 20901
2500 EX Den Haag
T 070-456 0000
F 070-456 1111

Geachte voorzitter,

Vanochtend heb ik in een eerste brief uw Kamer geïnformeerd over het treinongeval dat afgelopen zaterdagavond 21 april 2012 heeft plaatsgevonden in Amsterdam.

Bijgaand vindt u ter nadere achtergrond de 24-uurs rapportages van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) „Rapportage railongeval Amsterdam‟ (bijlage 1) en van ProRail ‟24-uurs rapportage botsing trein-trein te Amsterdam Singelgracht d.d. 21 april 2012‟ (bijlage 2).

Een ernstig ongeval is veelal een gevolg van meerdere factoren in samenhang. Tot het verschijnen van definitieve onderzoeksrapporten betreffen het eerste inzichten die een weergave geven van het gebeurde. De onderzoeken worden voortgezet. Ik wil dan ook de definitieve rapportages afwachten.

Veiligheid is van groot belang. Ik ben dan ook met de sector in voortdurend overleg om de situatie verder te verbeteren.

Rapportages ILT en ProRail
De ILT-rapportage stelt dat de aanrijding zeer waarschijnlijk is veroorzaakt door een stoptonend sein-passage (STS-passage) van de bij de botsing betrokken Sprinter. De Sprinter is na de passage van het rode sein nog ruim 350 meter doorgereden en heeft daarbij een wissel opengereden. Het betreffende sein aldaar met het treinbeveiligingssysteem Algemene Trein Beïnvloeding-Eerste Generatie (ATB-EG). Het sein is niet uitgerust met ATB-Verbeterde versie, waardoor bij snelheden beneden 40 km/uur niet automatisch wordt ingegrepen.

Conform het Veiligheids Management Systeem geldt dat ProRail een 24 uurs rapportage oplevert waarbij inzicht wordt gegeven in de eerste feiten, aangegeven wordt welke onderwerpen nader onderzocht moeten worden, en welke corrigerende maatregelen op korte termijn nodig zijn.

Voorlopige bevindingen van ProRail betreffen dat de botsing tussen de VIRM-dubbeldekkerstrein en de Sprinter is veroorzaakt door de Sprinter, die een rood sein heeft gepasseerd. Het door de Sprinter gepasseerde sein was wel uitgerust met ATB-EG, maar niet met ATB-Verbeterde versie (ATB-Vv). Volgens ProRail had ATB-Vv bij dit sein waarschijnlijk deze botsing voorkomen. Er vonden werkzaamheden plaats nabij Amsterdam. De planning van de treinen was zodanig dat ze elkaar niet tegen zouden komen (“conflict-vrij”). Door de vertraging van de VIRM-dubbeldekkerstrein, die op zich vrij gebruikelijk van omvang was, ontstond de conflicterende beweging.

Ik heb ProRail als mijn uitvoeringsorganisatie en beheerder van de hoofdspoorwegen verzocht om op basis van de voorlopige conclusies te bepalen of het mogelijk is om onmiddellijk (tijdelijke) maatregelen te nemen, hangende het onderzoek. Daarbij heb ik tenminste de vier volgende aandachtspunten meegeggeven:
  Komen vergelijkbare situaties in Amsterdam of elders voor in de komende periode?
  welke maatregelen moeten worden genomen in situaties waarbij minder spoorcapaciteit dan normaal beschikbaar is?
  moet in dergelijke situaties een andere procedure bij niet ATB-VV-seinen worden gevolgd?
  is op basis hiervan een risico-analyse aan de orde waaruit versnelde verdere uitrusting met ATB-Verbeterde versie (ATB-VV) noodzakelijk blijkt?

Veiligheidssystemen op het spoor
Samen met de spoorsector ben ik van mening dat de veiligheid continu verbeterd moet worden. Daartoe treffen we maatregelen zoals het vergroten van de zichtbaarheid van seinen, opleidingen en instructies aan machinisten, voorkomen van STS-passages (bijvoorbeeld via het nastreven van een groene golf), etcetera.

Zowel mijn ambtsvoorgangers als ik hebben in het verleden meerdere malen met uw Kamer gedebatteerd over hoe het treinbeveiligingssysteem ATB (Automatische Trein Beïnvloeding) veiligheidstechnisch te verbeteren, zodat ook bij stoptonend sein passages onder 40 km/u ingegrepen wordt met een snelremming.
Om dit mogelijk te maken is gekozen voor de introductie van ATB-Verbeterde versie (ATB-Vv). Daarbij is de doelstelling gesteld om het jaarlijkse aantal STS-passages in 2010 ten opzichte van 2003 te reduceren met 50 procent. Dus van 265 STS-en per jaar (in 2003) naar minder dan 133 per jaar (in 2010). De doelstelling behelsde daarnaast een risicoreductie van 75% ten opzicht van 2003. Het plan van aanpak hiertoe is op 17 mei 2005 aan uw Kamer gezonden (Kamerstuk 29893 nr. 9).
Het aantal STS-passages is zoals eerder aan uw Kamer gemeld afgenomen van 265 in 2003 naar circa 157 in 2011. Daarmee is de doelstelling van 133 nog niet gehaald.

Concreet heeft de doelstelling geleid tot de beslissing dat 1264 seinen zouden worden uitgerust met ATB-Vv. Dit is besloten op basis van onder andere een risico-inventarisatie door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat en ProRail (zie o.a. Kamerstuk 29893 nr 90 d.d. 8 oktober 2009 waarmee toen ook de inventariecijfer is meegezonden). Zij hebben destijds een selectie gemaakt van seinen die voorzien worden van ATB-Vv. De daarbij gehanteerde selectiecriteria zijn:
• de snelheid die treinen bij dat specifieke sein kunnen rijden;
• het aantal treinen dat daar in de spits rijdt;
• de plaats waar het sein staat;
• het aantal seinen dat daar naast elkaar staat;
• de afstand van het sein tot het zogenaamde gevaarpunt en het soort gevaarpunt;
  het aantal keer dat het sein eerder ten onrechte is gepasseerd (“recidive seinen”).

De aandacht richt zich daarmee op de meest kritische baanvakken. Het baanvak waar het ongeluk heeft plaatsgevonden behoorde daar toen niet bij.

In augustus 2011 heb ik aan ProRail opdracht gegeven om in aanvulling daarop bij 350 seinen ATB-Vv aan te brengen. De selectie van deze seinen was in het bijzonder gebaseerd op het Basisnet voor het vervoer van gevaarlijke stoffen. ProRail heeft mij bevestigd dat de aanleg hiervan, conform mijn toezegging in het overleg met uw Kamer op 24 november 2010, dit jaar zal worden afgerond. Dan zijn er dus 1614 seinen uitgerust met ATB-Vv. Momenteel is ook 97% van de treinen uitgerust met ATB-Vv.

Op 4 juni 2010 heeft mijn ambtsvoorganger uw Kamer geïnformeerd over de voorkeursbeslissing van het Programma Hoogfrequent Spoorvervoer (PHS) (TK, vergaderjaar 2010, 32404 nr. 1). Hierin is € 24 mln. gereserveerd voor de aanleg van extra ATB-Vv-seinen. Op 13 september 2011 heb ik aangegeven op basis van kengetallen dat hiermee circa 500 seinen voorzien kunnen worden van ATB-Vv. daarmee zou het aantal met ATB-Vv uitgeruste seinen op ca 2100 uitkomen. Waar ATB-Vv precies binnen PHS nodig blijkt, is onderdeel van de uitwerkingsfase van PHS.Als deze reservering in het kader van PHS inderdaad volledig gebruikt zal worden voor circa 500 ATB-Vv-seinen resteren alsnog circa 3000 seinen zonder ATB-Vv (van de seinen die daarvoor in aanmerking zouden komen).

Zoals reeds door mijn voorgangers is gemeld zullen deze niet van ATB-Vv worden voorzien in afwachting van de plannen voor verdere uitrol van ERTMS. Zoals bekend ga ik binnenkort met uw Kamer het debat aan over de aanbevelingen van de commissie Kuiken inzake ERTMS.

Uiteraard zal ik uw Kamer informeren zodra ik over nadere informatie beschik.

Hoogachtend,
DE MINISTER VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU,
mw. drs. M.H. Schultz van Haegen

[bart007]

In de eerste uren, nadat het ongeval plaatsvond en exacte aantallen slachtoffers en de preciese aard van het ongeval (snelheid) nog onbekend was probeerde ik een inschatting te maken van de mogelijke gebeurtenissen en gevolgen.
In een eerdere reactie las ik over frontale botsing / en de vergelijking met botsen tegen een muur.
Dat klopt inderdaad, als de twee elkaar frontaal rakende massas op elkaar botsen ( en elkaar niet wegduwen ) is er een bijna te vergelijken botsing met elk voertuig afzonderlijk tegen een muur.  ( ze staan beiden accuut stil - alleen de centimeters van de kreukelzone geven de letterlijke speelruimte )
Als trein A vanuit een snelheid van 20 km/uur accuut tot stilstand komt, vliegen alle losse onderdelen, bagage en passagiers met die snelheid verder tot ze geremd worden.
Als trein B vanuit een snelheid van 35 km/uur accuut tot stilstand komt, vliegen alle losse onderdelen, bagage en passagiers met die snelheid ( 35 km/uur) verder tot ze geremd worden.

Dat houdt in,
dat alle zittende passagiers die met de rug naar de rijrichting ziten, in principe redelijk confortabel door de rugleuning gesteund worden. ( mist ze niet een tegenoverzittende passagier of diens bagage , tegemoet zien komen.)

Alle passagiers die met hun gezicht in de rijrichting zitten verlaten hun plaats tot ze geremd worden

Alle passagiers die niet gesteund worden door een wand o.i.d. waartegen ze staan, zullen zich in de rijrichting verplaatsen tot ze geremd worden.

Waarom deze wat plastische beschrijving

Er is naar mijn idee bij zo'n frontale botsing, waarbij het voertuig accuut stilstaat en geen bescherming zoals gordels en airbags, al heel snel sprake van een hoogenergetisch ongeval !!!!!

(zie onderstaande citaat van http://www.eerstehulpwiki.nl/wiki/index.php/Hoogenergetisch_trauma )

Een aantal voorbeelden van ongevallen en situaties waarin sprake is van een hoogenergetisch trauma:
- Val van 2-3x hoger dan de lichaamslengte van het slachtoffer
- Aanrijding van een voetganger met een voertuig met een snelheid groter dan 10 km/h
- Aanrijding in een voertuig met een snelheid groter dan 35 km/h, zonder gordel
- Aanrijding in een voertuig met een snelheid groter dan 45km/h, met gordel
- Een ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende
- Over de kop geslagen voertuig
- Uit een voertuig geslingerd slachtoffer
- Vrijgekomen airbags
- Ernstige schade aan buitenzijde van het voertuig

Elders kwam ik ook tegen dat een motorrijder die loskomt van een motor (vanaf 35 km/uur) ook tot deze cathagorie hoort.

In hoeverre is hier bij melding rekening gehouden ? ( tot op dit moment is mij nog niet duidelijk met welke snelheden de treinen reden, maar lijkt het makkelijk een risico-snelheid t.a.v. hoogenergetisch gebeurtenissen binnen de trein )

De melding TIS3.3 houdt in : o.a. geen vervormingen aan voertuig
Wordt zo'n TIS eventueel opgeschaald? (niet dat dat nodig is)

Is het bij een frontale botsing tussen 2 treinen niet heel snel een hoogenergetisch gebeuren.
kenmerkend is daarbij dat niet alle schade direct merkbaar is. Hoeveel lopende slachtoffers waren er ( dus maximaal lichtgewond ) met nekklachten, mogelijke whiplash-kansen, hoofdpijn ( mogelijke hersenschudding ) etc.

Zou je niet snel bij een situatie zitten waarop je van iedere passagier wil weten waar hij zat en wat er gebeurde ?

[GLZ]

In hoeverre is hier bij melding rekening gehouden ? ( tot op dit moment is mij nog niet duidelijk met welke snelheden de treinen reden, maar lijkt het makkelijk een risico-snelheid t.a.v. hoogenergetisch gebeurtenissen binnen de trein )

De melding TIS3.3 houdt in : o.a. geen vervormingen aan voertuig
Wordt zo'n TIS eventueel opgeschaald? (niet dat dat nodig is)

Zou je niet snel bij een situatie zitten waarop je van iedere passagier wil weten waar hij zat en wat er gebeurde ?

Meldingen zijn niet altijd duidelijk, dat is het punt. De snelheid van de treinen bij de botsing is bijvoorbeeld iets wat vaak niet gemeld wordt, behalve als het "heel hard" ging.
Je ziet aan de alarmeringen dat ze gedurende het incident nog behoorlijk lang bleven opschalen, wat betekent dat de situatie toch ernstiger bleek dan verwacht. Gaande de triage werden de cijfers vaak bijgesteld en werd er gealarmeerd.

Een TIS is alleen iets voor Prorail en een hulpmiddel voor de eerste alarmering bij de hulpdiensten. Daarna gaat het bij de hulpdiensten via de reguliere opschaling. Of prorail de TIS bijstelt weet ik niet, maar dat zie je meestal niet terug in de alarmeringen.

Natuurlijk wil je van iedere passagier weten waar hij zat en wat er gebeurde, maar die info krijgt het behandelend personeel ook wel als ze daar naar vragen.

[Red]

Zou je niet snel bij een situatie zitten waarop je van iedere passagier wil weten waar hij zat en wat er gebeurde ?

Nee, dat lijkt me geen relevante informatie. In het eerste stadium is er puur gescreend op T1, T2 en T3 so's. Het maakt dan niet zoveel uit wie waar heeft gezeten.

[Defender]

De melding TIS3.3 houdt in : o.a. geen vervormingen aan voertuig
Wordt zo'n TIS eventueel opgeschaald? (niet dat dat nodig is)

Is het bij een frontale botsing tussen 2 treinen niet heel snel een hoogenergetisch gebeuren.
kenmerkend is daarbij dat niet alle schade direct merkbaar is. Hoeveel lopende slachtoffers waren er ( dus maximaal lichtgewond ) met nekklachten, mogelijke whiplash-kansen, hoofdpijn ( mogelijke hersenschudding ) etc.

Zou je niet snel bij een situatie zitten waarop je van iedere passagier wil weten waar hij zat en wat er gebeurde ?

Volgens mij is er juist heel snel opgeschaald. Paar minuten na de eerste alarmering is er al GRIP 2 gemaakt. Daarbij is het nooit meteen duidelijk wat de situatie is. Zitten er mensen bekneld. Hoeveel gewonden, aard van letsel, triage etc etc. Brandweer heeft vooral de ambulancedienst geassisteerd met het naar beneden halen van alle gewonden/inzittenden. Daarbij is het een feit dat er maar een beperkt aantal ambulance's beschikbaar zijn, dus je zal keuzes moeten maken. Uiteindelijk is het ook TIS 3.4 geworden dacht ik. Ik denk dat de hulpverleners heel goed werk hebben afgeleverd en dat we trots kunnen zijn hoe snel de hulpverlening op gang is gekomen.

[rhn562]

Ik denk dat de hulpverleners heel goed werk hebben afgeleverd en dat we trots kunnen zijn hoe snel de hulpverlening op gang is gekomen.

Sluit ik me voledig bij aan!

[trancefreak]

Nog twee slachtoffers treinbotsing in ziekenhuis

AMSTERDAM - Vier slachtoffers van de treinbotsing in Amsterdam zijn de afgelopen dagen uit het ziekenhuis ontslagen. Ruim anderhalve week na het ongeluk liggen nog twee mensen in het ziekenhuis.
Dat meldde de GGD Amsterdam woensdag.

Een stoptrein en een intercity reden zaterdag 21 april frontaal op elkaar bij het Amsterdamse Westerpark. Meer dan 100 mensen raakten gewond, van wie 42 ernstig. Een 68-jarige vrouw overleed zondag in het ziekenhuis aan haar verwondingen.

http://www.nu.nl/binnenland/2801098/nog-twee-slachtoffers-treinbotsing-in-ziekenhuis.html