De rampenbestrijding is onnodig ingewikkeld gemaakt

[Peter71]

In de GRIP4 van deze maand staat een interview met Tjibbe Joustra voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Daarin meld hij dat de rampenbestrijding onnodig ingewikkeld is geworden. Is dit de waarheid, zou de rampenbestrijding in Nederland simpeler kunnen?

De rampenbestrijding is onnodig ingewikkeld gemaakt


‘We hebben veel onderzoeken afgehandeld. Dat zijn
deels onderzoeken die al liepen en deels die ik vanaf
het begin heb meegemaakt. Daarin vallen me twee
dingen op. Ten eerste dat er altijd meerdere oorzaken
zijn. Je kunt bijna nooit zeggen dat er maar één oorzaak voor een
voorval is geweest. Het tweede is dat we leven in een sterk gereguleerd
land waarin de veiligheid gemiddeld genomen goed geregeld is. Het is
bijzonder dat er dan nog zo veel misgaat. Vaak is menselijk handelen
daarvan de oorzaak. De omgeving waarin mensen moeten werken,
wordt steeds complexer. Veel meer dan vroeger worden werkzaamheden
uitbesteed en dat maakt de structuren veel minder doorzichtig dan ze
oorspronkelijk waren. Toen bijvoorbeeld de NS nog de NS was, was het
heel simpel. Die was verantwoordelijk voor alles. Nu heb je ProRail, NS
en regionale vervoerders. Dat maakt het systeem ingewikkelder. Als je
ongelukken wilt voorkomen, moet helder zijn welke partij voor veiligheid
op het spoor verantwoordelijk is.’
Opvallend dus dat er nog zo veel ongevallen gebeuren in dit gereguleerde land.

‘Ik denk dat een ramp of crisis nooit perfect bestreden zal worden.
Natuurlijk moet je oefenen en je draaiboeken klaar hebben. Maar als dan
werkelijk een incident gebeurt, merk je toch vaak dat je het verkeerde
hebt geoefend. De draaiboeken zijn heel dik, maar wat je zoekt staat er
niet in. Het rapport over de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk beschrijft
veel zaken die niet goed zijn gegaan, vooral doordat het allemaal zo
ingewikkeld is gemaakt. Laten we de oplossing van Moerdijk niet zoeken
in nog meer regels, nog meer blauwdrukken en nog meer instanties of
nieuwe organisaties. De oplossing ligt veel meer in vereenvoudigen van
de procedures. Tijdens een ramp moeten mensen handelen naar bevind
van zaken. Dat kun je niet allemaal protocolleren. Maak het voor de hulpverleners
die de ramp moeten bestrijden, mogelijk te begrijpen in welke
structuren ze werken en wat ze daarin wel en niet kunnen doen.’
Hoe kan de rampenbestrijding en crisisbeheersing simpeler worden ingericht

Bron: GRIP4 04-2012

[SniperEye]

Het voorbeeld van het spoor is haast ingegeven door anti-mensen van splitsing NS en Prorail. Op een spoornet waar meerdere vervoerders de dienst uitmaken is het logisch dat daar een aparte partij verantwoordelijk is voor de infrastructuur. Toevallig vanavond nog gelezen over het TIS protocol bij treinongevallen. De meldkamer bepaald a.d.h.v. de melding wat voor inzet er nodig wordt geacht. Dat heeft niets met NS of Prorail te maken.

Of rampenbestrijding simpeler kan worden ingericht is een vraag die enkel met nee beantwoord kan worden als je minder risico's wilt afdekken. Daar is rampenbestrijding naar mijn mening namelijk op ingesteld. Vinden we het als maatschappij erg als er 1x in de 10 jaar een brand als Moerdijk kan plaatsvinden en zoja, welke prijs willen wij er als maatschappij voor betalen. Of willen we dat zo'n brand slechts 1x in de 50 jaar kan plaatsvinden en zoja, tegen welke prijs.

[Diamondback]

Het probleem van de complexiteit van de rampenbestrijding is tweeledig.

Ja, onze samenleving is veel complexer geworden in de afgelopen 50 jaar. Er is spraken van een explosieve schaalvergroting in vele opzichten.
Grotere mensenmassa's, meer gevaarlijke stoffen, snellere grotere transportmiddelen.

Maar de complexiteit van de rampenbestrijding wordt ook veroorzaakt door de achterliggende gedachte dat men zo goed als mogelijk alle risico's wil uit sluiten in de jacht naar de maakbare samenleving. Combineer dat met enerzijds het steeds groter groeiende indivudualisme waarbij men graag naar de overheid wijst en daarvan verwacht dat ze daadkrachtig de rotzooi opruimt en vooral geen fouten daarbij maakt, maar tegelijkertijd de overheid ook verwijt alles te willen controleren en dat toch ook weer niet prettig te vinden, dan is het plaatje wel aardig compleet om de rampenbestrijding inderdaad zo complex mogelijk in te richten.

[Alexander]

Eens dat de rampenbestrijding erg complex en ingewikkeld is gemaakt.

Dit komt volgens mij door een aantal zaken. Mening leidinggevende is bang om de schuld te krijgen dus komt er een indekcultuur. Met veel mensen een besluit nemen dan kun je altijd zeggen WIJ waren het met elkaar eens. Dit zie je aan de basis van iedere rampenstaf in Nederland. Grote teams in het OT en BT in allerlei vormen en benamingen. Informatie en besluiten gaan over veel schijfen wat de flexibileit en snelheid enorm afremt. Verder zie je dat er veel banen zijn gecreëerd in de aanloop en vorming van de Veiligheidsregio's. Want rampenbestrijding was/is nu eenmaal het toverwoord en daar zijn bestuurders erg gevoelig voor. Dit maakt overigens de Veiligheidsregio een erg dure oplossing voor veiligheid. En helaas zien we de basiszorg die juist een ramp kan beperken steeds minder worden. Als laatste punt mis ik duidelijke regie vanuit de Overheid. Waarom moet iedere regio in NL een eigen rampenstaf hebben? Wat is nu de kwaliteit van de rampenstaf? Hoeveel praktijkervaring hebben ze nu eigenlijk? Waarom zijn SGBO's, OT's, BT's, grip- en inzetprocedures in iedere regio anders?! Waarom ontbreekt het aan sturing bij een incident wat effecten heeft in meerdere regio's? Waarom is er geen landelijk ondersteuningsteam? (note: er is wel wat in ontwikkeling maar er is geen regie vanuit de Overheid lees verplichting)

Voor betrokkenen is ieder incident zijn of haar persoonlijke ramp. Maar hoeveel echte rampen hebben we nu eenmaal? Of hebben we regelmatig een groot incident? Hebben we daarvoor wel een hele grote rampenstaf nodig? Kan het simpeler, beter, meer ervaring en goedkoper? Ja, ik denk het wel.

Kleine incidenten

Kun je gewoon afhandelen zoals we dat altijd doen.

Middel incidenten met OVD als leider. Multi-disiplinair dan grip 1

OVD A/B/P
Informatiemanager/persvoorlichter

OVD bevolking/Gemeente (indien nodig)
AGS (indien nodig)

Grote / zeer grote incidenten (grip-2)
 
CVD (algemeen leider)
OVD-A/B/P
OVD-bevolking/Gemeente
OVD-infra (indien nodig NS/RWS/Havenbedrijf, etc.)
OVD-defensie (indien nodig)
AGS (indien nodig)
Voorlichter
Informatiemanager/plotter

Vorming van een CTPI in goed uitgeruste VC met satellietverbindingen, internet, etc. Vergaderruimte monitoren met camera's en geluid voor latere verslaglegging. Maak voor eventuele opvang en registratie gebruik van het Rode Kruis onder leiding van de OVD-A en OVD-bevolking. Het Rode Kruis is uitstekend in staat om met hun huidige maar vooral nieuwe visie 2020 ondersteunend te zijn aan dit proces.  

Meerdere regio's of ramp (grip-3)

"Invliegen" van een landelijk ondersteuningsteam onder leiding van het LCC en de coördinator terrorisme en veiligheid. CTPI blijft incidentbestrijding doen en alle randzaken en afstemming vindt plaats in het ondersteuningsteam. In andere regio's kun je dan indien nodig een grip-2 maken voor directe aansturing van acties. Voorlichting gebeurt door ondersteuningsteam. Team uitrusten met juiste uitrusting voor vervoer, verbindingen, etc. KLPD heeft daarnaast prachtige meldkamer- en vergadervoertuigen. Anders VC-voertuig investeren.    

Algemeen Leider
Specialist Ambulance/GHOR
Specialist Brandweer
Specialist Politie
Specialist Defensie
Specialist Gemeente
Specialist Infra
Specialist Gevaarlijke stoffen
Voorlichter
Assistent voorlichter
Informatiemanager
Plotter/ondersteuning

Crisicommunicatie
Bij bijna alle rampen en incidenten hoor je een gebrek aan juiste informatie. Mensen willen vanuit hun nieuwsgierigheid nu eenmaal weten wat er aan de hand is. Nu blijkt uit de praktijk dat mensen zodra er iets gebeurt in hun buurt ze P-2000 raadplegen en/of gaan kijken. De kans bestaat dat P-2000 vanuit 2015 ook versleuteld gaat worden waardoor het niet meer te lezen is. Een belangrijke informatiebron droogt dan op. Nu zie je dus dat veel mensen direct naar twitter grijpen om te lezen wat er aan de hand is. Oudere mensen maken veel minder of geen gebruik van dit soort kanalen. Je bent dus als Overheid altijd te laat met informatievoorziening als het gaat om ingrijpende incidenten. Sirenes, explosies, rookwolken, rennende mensen, etc. zorgen voor de informatieprikkel. Je moet dus direct vanaf een ingrijpende gebeurtenis informatie gaan geven. Mensen willen weten vanuit hun oer-instinct of er gevaar is. Persoonlijk denk ik dat bij de vorming van grote meldkamers (dus minder) je continu een voorlichter/informatiemanager moet hebben op de meldkamer die deels informatie kan verzamelen/filteren (M-factor) en direct starten met voorlichting bij incidenten van omvang. Zo kun je ook geruchten en paniek voorkomen/corrigeren.

Informatiekanalen:

1 Landelijke website met regionale pagina's
Twitter
Facebook
SMS
Teletekst (vergeten medium en door oudere mensen goed bruikbaar/herkenbaar)

Geluidswagens (2e instantie)
Nieuwsbrieven (2e instantie)
Huisbezoek (2e instantie)

Bij rampen 1 landelijke calamiteitenzender voor TV/Radio (TV-1 en Radio1?) Informatie in "loop" plaatsen zodat mensen direct kunnen lezen en horen wat er aan de hand is en wat we willen van de mensen. Geen entertainment tussendoor in de vorm van bijvoorbeeld muziek zoals je nu vaak hoort bij regionale zenders. Ook geen eigen invulling door journalisten uit het veld. Geeft soms een totaal ander beeld dan de werkelijkheid en wat je als Overheid wilt vertellen.  

Samenvatting
Kort en goed; maakt calamiteiten- en rampenbestrijding simpeler. Zorg dat de basis sterk, snel en daadkrachtig blijft (stop met bezuinigen daarop). Selecteer de juiste mensen met veel praktrijkervaring voor OVD's en CVD's. Maak daar fulltime regionale functies van, want het is een vak. Meer ervaring zorgt voor eerdere herkenning van situaties en betere aansturing. Schaf regionale HOVD en rampenstaf af. Maak een goed landelijk ondersteuningsteam (hoeveel teams zijn er nodig om 24/7 paraatheid te hebben?) Daarmee kunnen we met veel minder mensen in piket voor de rampenstaf meer kwaliteit en ervaring bieden tegen minder kosten. Halen we gelijk de bezuinigingen!

[Rood]

Ik kan voor een heel groot deel mee in je relaas Alexander, maar zelfs jij schaalt erg snel op.
Middel-, grote-, en zeer grote incicenten kunnen multi in veel gevallen nog prima afgehandeld worden door de OVD's of eventueel een HOvD in een motorkapoverleg zonder er een grip van te maken. En dan de noodzakelijke input erbij halen.

Opschalen naar grip gebeurt gewoon veel te snel. Tuurlijk, Grip staat voor gecoordineerde inzet, maar je kunt prima afstemmen tussen diensten zonder een formele grip status. Je hebt namelijk vaak een dienst erbij staan die helemaal niet relevant is voor het incident (ghor heeft weinig toegevoegde waarde bij een zeer groot gaslek bijvoorbeeld)

[Danny722]

(ghor heeft weinig toegevoegde waarde bij een zeer groot gaslek bijvoorbeeld)

Misschien een beetje ongelukkig verwoord van jouw zijde, maar waarom?

- Risico op veel slachtoffers door plotselinge explosie. In dat geval lijkt een snelle en goede coördinatie vanuit de geneeskundige tak me onmisbaar.
- Mogelijkheid tot het evacueren van grote groepen personen (en uiteraard vaak in 'slechte omstandigheden', zoals regen, kou of juist extreme hitte), waarbij personen medische assistentie nodig hebben
- Mogelijke evacuatie van instellingen met verminderd zelfredzame personen, begeleiding vanuit de GHOR is dan onmisbaar.

Het optreden bij een ramp is ook gericht op "wat als.....". Altijd een stapje verder denken dan hoe het incident er op dat moment voor staat. Als je pas op gaat schalen indien de situatie ook daadwerkelijk verergert bestaat het risico dat veel benodigd personeel te laat ter plaatse komt.

[Rood]

Ok. Voorbeeld is een beetje ongelukkig gekozen.  

Maar het is wel duidelijk wat ik bedoel toch?

[Alexander]

@Rood helemaal duidelijk wat je bedoelt!

Ik denk dat het opschalen in grip los moet staan van een incident. Standaard opschalen met de incidentcodes is volgens mij vaak overdreven of net te weinig. Ik heb in mijn voorstel de mogelijkheden laten zien van opschalen maar hier kun je dynamisch mee omgaan.

Zo kun je bij een buitenbrand strobalen in een weiland midden in de polder best grote brand moeten maken vanwege de waterwinning. Als er verder niemand last heeft van de rook dan is opschalen tot grip 1 al erg overbodig. Niet doen dus is mijn mening. Maar bij een kleine gaslekkage in of naast een ziekenhuis/verzorgingstehuis zou grip 2 misschien wel nodig kunnen zijn vanwege een ontruiming. Vaak heb je dan ook extra handjes nodig dus zie je ook alle sectoren opschalen. Ander voorbeeld is een kleine of middel brand met veel asbest in een woonwijk. Brandweertechnisch 1 of 2 TS-en maar veel gevolgen voor de omgeving dus opschalen tot grip 1 of 2.

Ik ben dus voor een sterke OVD- en CVD-functie. Deze personen kunnen prima inschatten wat er nodig is en moeten ook durven opschalen als het nodig is. Maar ook het lef hebben en ruimte krijgen om zelf besluiten te nemen. Daarnaast pleit ik voor een goed CTPI in een moderne snel inzetbare MCU/VC die ter plaatse een incident coördineert. Korte lijnen en daadkracht door mensen die verstand van zaken hebben. Op deze manier kun je incidenten beter aansturen en hebben we een OT/BT met 20 tot 30 mensen op kantoor niet nodig. Scheelt enorm opleidingen, oefeningen en ervaring doen ze maar zelden op. Tevens besparen we veel op piketregelingen en andere kosten. Kleine ploegen in het veld dus die meer ervaring krijgen omdat ze het vaker doen. Rampenbestrijding is geen bijbaan maar een primair vak. Dat wil niet zeggen dat ze naast hun rol in het CTPI geen andere taken kunnen hebben zoals preventie, preparatie, repressie, etc. En na een incident een goed evaluatierapport schrijven die we centraal in een databank zetten voor heel Nederland vraagt ook tijd. Van elkaar leren dus.

Wat ik vergeten ben te melden is dat de rol van de meldkamer sterker moet. Ik pleit voor brandweercentralisten op brandmeesterniveau met praktrijkervaring. En ook deze mensen moeten de vrijheid en verantwoording krijgen om mee te denken en op te schalen indien nodig. Nu zijn ze vaak beperkt tot vaste procedures en ken zelfs situaties waarop centralisten zijn aangesproken op hun eigen initiatief. De samenwerking met bevelvoerders, OVD's en centralisten kan beter is mijn praktijkervaring. Ik heb het geluk gehad dat ik alle functies heb gedaan/doe en dat is een groot voordeel. Als je elkaars taal spreekt en elkaar kent dan weet je ook wat je aan elkaar hebt. Centralisten zitten aan de voorkant van een incident maar ook tijdens een incident zijn ze vaak een spin in het web. Bij grotere calamiteiten opschalen met piketcentralist.  

Als laatste hoor ik vaak dat de bestuurlijke en politieke thermometer sterk moet zijn in een CTPI. Met andere woorden wanneer is de M-factor belangrijk en is er een rol voor de Burgemeester of wethouders? Ik denk dat een OVD/CVD prima in staat is dit te signaleren en met een kort lijntje diverse mensen kan activeren voor hun rol. Mijn eigen ervaring is dat deze mensen erg toegangelijk zijn op hun GSM en je direct kan bellen met de dienstdoende Burgervader/moeder. En als je zorgt voor regelmatig overleg en vaste gezichten dan leer je elkaar snel kennen. Weer een winstpakker!

[Alexander]

Als aanvulling nog even:

Je kan ook een grip situatie hebben zonder direct een plaats incident. Dit zie je op dit moment aan Zeeland. Ook dit moet kunnen.

In mijn voorstel is dus grip 4 en zoals een adviescommissie wil grip 5 bij meerdere regio's niet aan de orde. Dat maakt het allemaal nog veel ingewikkelder.
Wat verder belangrijk is dat iedere regio dezelfde vanuit Overheid opgelegde structuur volgt en niet zoals nu de vrijheid heeft om eigen invullingen te geven aan hun organisatie.

[Rood]

Helemaal mee eens.

Ik weet dat ze in Amsterdam-Amstelland ook meer volgens deze manier van denken aan het werk zijn.
Probeer grip te vermijden vanwege de vele functionarissen en bemoeienis die daarmee gepaard gaat, maar wees er ook niet bang voor. Grip moet toegevoegde waarde hebben.
Daarnaast is het OT opgeheven. Daarvoor in de plaats is een interface gekomen die zichmniet meer bemoeit met het bron en effectgebied.
Zo blijft de verantwoordelijkheid voor zowel het bron- als effectgebied bij het copi liggen, waardoor er veel minder ruis ontstaat.
Mocht het incident te groot worden voor het copi, kan er een copi effectgebied gestart worden.

In deze situaties kun je het ook klein houden door bij de OVD's motorkapoverleggen te laten houden ipv copi's.

Ik voel hier best wel wat voor. More power to the copi en OVD's en minder bestuurlijke bemoeienis met de inzet.