Welke uitkomsten van reanimatie komen, in welke mate, voor bij kwetsbare ouderen (dood, overleving zonder schade, overleving met schade)? Welke (positieve en negatieve) factoren beïnvloeden, in welkemate, significant de uitkomst van reanimatie bij (kwetsbare) ouderen? Zijn er specifieke patiëntengroepen aan te merken bij wie de kans na reanimatie op overleving (zonder schade) zeer beperkt is? De reactie van de NRR (
http://www.reanimatieraad.nl/docadmin/newsletter/mailservice/redirect.aspx?MGUID=423f8bbc-ae38-44f6-b2d8-8e751a395520&RGUID=14478ecd-cdb3-4065-9dee-1a909443fcb8&url=https%3a%2f%2fwww.reanimatieraad.nl%2fnews%2f%3fc%3dn%26code%3d8hNBVUd9BFUTrhqa5SpFcYUpQCfeVWgy )
(CITAAT)
April 2013
Standpunt Nederlandse Reanimatie Raad met betrekking tot Multidisciplinaire Richtlijn “Besluitvorming over reanimatie”
In het artikel ‘Bespreek reanimatie tijdig met patiënt’ in Medisch Contact van 4 april 2013, pp706-707 (1), wordt een lans gebroken voor het tijdig bespreken van reanimatie. Artsen moeten kwetsbare ouderen realistische informatie geven omtrent reanimatie en samen met hen bepalen of er een wel- of niet-reanimeren besluit moet worden genomen. Het bespreken van de wens al of niet gereanimeerd te worden is zeer toe te juichen. Voor veel ouderen zal een niet-reanimeren besluit een verstandig besluit zijn. Immers, reanimatie is alleen zinvol als er een reële kans op herstel is. Voor ouderen, die door ziekte of ouderdom een circulatiestilstand krijgen, is dat vaak niet zinvol, en soms is de dood zelfs gewenst. Dus het bespreken van de reanimatiewens met de kwetsbare oudere is zinvol. Maar dan moet de informatie over reanimatie realistisch zijn. En de in het artikel aangehaalde getallen zijn niet representatief voor de situatie in Nederland in 2013.
Zo wordt er in de zojuist verschenen richtlijn “besluitvorming over reanimatie” van Verenso gesproken over een overleving van 2,4-14% voor patiënten ouder dan 70 met een circulatiestilstand. Dat is een kans met een grote spreiding. De genoemde 2,4% blijkt gebaseerd op een onderzoek dat betrekking had op patiënten met een circulatiestilstand en een niet-schokbaar ritme (2) en niet op een cohort van patiënten dat representatief is voor alle patiënten met een circulatiestilstand. Zoals bekend is de kans op herstel in geval van een niet-schokbaar ritme (asystolie of polsloze elektrische activiteit; PEA) veel kleiner dan in geval van een schokbaar ritme (ventrikelfibrilleren; VF of polsloze ventrikeltachycardie). De ook in de Verenso aangehaalde studie van Bunch, met alleen patiënten met VF laat bijvoorbeeld een overleving van meer dan 40% zien (3).
Het opnemen van veel andere studies geeft een vertekend beeld, doordat deze studies ouder zijn, van vóór 1990 en uit gebieden waar een geschiedenis van goed onderwijs in reanimatie ontbreekt. Deze onderzoekingen zijn voor een groot deel niet representatief voor de situatie in Nederland in het tweede decennium van de 21e eeuw.
Er zijn in Nederland in de laatste 2 decennia aanzienlijke verbeteringen in de uitvoering van reanimatie en de nabehandeling in het ziekenhuis ingevoerd, die grote invloed hebben op de kans op overleving en de toestand van de overlevenden. Met name de betere omstander reanimatie, de komst van de automatische externe defibrillator (AED) en de ziekenhuis behandeling met koeling op de intensive care hebben tot een indrukwekkende verbetering van de uitkomst geleid. Zo is in het ARREST onderzoek waarin alle reanimaties in de provincie Noord-Holland zijn onderzocht vastgesteld, dat de overleving die in 1995 nog slechts 9% bedroeg, in 2011 was gestegen tot 21% . Die overleving is voor mensen van 70 jaar en ouder ongeveer 14%. (4)
De vraag hoé je leven er uitziet na een reanimatie, is vooral van belang àls je het overleeft. Ook daarin is Verenso, veel somberder dan recente Nederlandse gegevens toelaten. Uit de PROPAC II studie blijkt dat van de patiënten die na een reanimatie in coma op de IC worden behandeld, ongeveer de helft overlijdt. Er werden geen patiënten in een vegetatieve toestand gezien en verreweg de meeste overlevers hadden een goede uitkomst. Er waren van de 391 comateuze gereanimeerden, 9 patiënten (2%) die overleefden met een ernstige handicap. (5)
Een goede of slechte uitkomst laat zich vrijwel niet voorspellen: leeftijd heeft op zichzelf maar een heel beperkte invloed op de uitkomst en co-morbiditeit (andere ziekte of gebrek die bestaat voorafgaande aan de reanimatie) blijkt geheel geen invloed te hebben. De overheersende factoren die bepalen of iemand een reanimatie overleeft, zijn de omstandigheden van de reanimatie zelf: is er iemand bij als de betrokkene het bewustzijn verliest en herkent deze de noodsituatie, is er adequate reanimatie door omstanders, wordt snel een AED gebruikt en neemt de ambulance de
hulp snel en adequaat over.
Wij zijn het eens met de opstellers van de Verenso richtlijn dat tijdig, ruim voordat zich mogelijk een hartstilstand zou voordoen, met de persoon over de (on)wenselijkheid van reanimatie wordt gesproken. Maar de voorlichting over voor en tegen van reanimatie moet in dat gesprek wel geschieden op grond van gegevens die relevant zijn voor Nederlandse ouderen anno 2013, en niet op uitkomsten die in grote mate gebaseerd zijn op verouderde getallen uit gebieden in de wereld die niet met de Nederlandse ervaringen kunnen en mogen worden vergeleken.
Literatuur
1. Maassen H. ‘Bespreek reanimatie tijdig met patiënt’ Medisch Contact 4 april 2013;68:706-707
2. Engdahl J, Bång A, Lindqvist J, Herlitz J. Factors affecting short- and long-term prognosis among 1069 patients with out-of-hospital cardiac arrest and pulseless electrical activity. Resuscitation. 2001 Oct;51(1):17-25.
3. Bunch TJ, White RD, Khan AH, Packer DL. Impact of age on long-term survival and quality of life following out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care Med. 2004 Apr;32(4):963-7.
4. Beesems SG, Zijlstra JA, Stieglis, R, Koster RW. Reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland en Twente: resultaten ARRESTonderzoek over 2006-2011. In: Hart- en vaatziekten in Nederland 2012. Cijfers over risicofactoren, ziekte en sterfte. Gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek en Dutch Hospital Data Gepubliceerd onder redactie van de ‘Werkgroep Cijfers’ van de Hartstichting.
5. Bouwes A, Binnenkade J, Kuiper MA, Bosch FH, Zandstra DF, Toornvliet A, Moeniralam H, Kors BM, Koelman HJ, Verbeek M, Weinstein H, Hijdra A, Horn J. Prognosis and prognostication after cardiac arrest and hypothermia; results of PROPAC II, a Dutch multicenter prospective cohort study. Ann Neurol. 2012 Feb;71(2):206-12. doi: 10.1002/ana.22632.
(EINDE CITAAT)
