Onderzoekers twijfelen aan nut van prehospitaal advanced airway management

[oma]

Collegae,

Leuk om te zien dat er een prikkelend discussie ontstaat over dit onderwerp. Ik had zeker niet meteen aan ECMO gedacht in een dergelijke situatie. Ik wil wel even de zaak toelichten vanuit het perpectief van de ambulancezorg. Bij ernstig bedreigde kinderen hebben wij een sterk voorkeur voor een level 1 centrum zoals Expert al aangaf. Mijn persoonlijk opvatting, gebaseerd op eigen ervaring, is dat je beter de tijd kan overbruggen naar de hoogste echelon van zorg dan meteen naar de periferie rijden. Als wij daarbij op de expertise van de collega's bij het MMT kunnen leunen dan zullen we dat niet laten (ik hoop dat ik daarmee namens al mijn collega's spreek). Helaas zijn er altijd momenten waarop assistentie op korte termijn niet mogelijk is (weersomstandigheden, elders ingezet, geen primair inzet). Daarom is de afweging tussen doorrijden of in de periferie opvangen essentieel.

Net voor de kerst ben ik op een zaterdag bij een kind van 3 geweest met een traumatisch larynxoedeem bij een val tegen een tafelrand ter hoogte van de keel. Een ogenschijnlijk onschuldig ongeval met heel veel gevolgen. Het kind had zowel inspiratoir als forse expiratoire stridor bij centrale cyanose, een ademfrequntie van bijna 50 en een SPo2 van 61%. Er is geen primair inzet van het MMT geweest en daarom stond ik voor een moeilijk keuze: een rendez-vouz met onbekend aanvliegtijd of rijden naar de periferie op 6 minuten afstand. Ik heb gekozen voor een zorgvuldig overdracht naar de periferie en het kind te laten vernevelen met epinefrine 5/5. Het kind liet zich namelijk niet beademen door motorische onrust en ik wilde die toch al kleine lumen niet nog verder laten vernauwen door onjuist handelen. Op het moment dat het MMT zich inmeldde in de regio waren wij al bij de deur van de perifere SEH. Ik heb ze gevraagd om door te vliegen naar het ziekenhuis. Gelukkig was dat geen probleem. Het kind is voortreffelijk opgevangen door zowel de aanwezige kinderarts als anesthetist aldaar. Het kind is geintubeerd en daarna door het team overgebracht naar een level 1 centrum.

Ik heb twee dingen geleerd van deze inzet: hoe zieker het kind, hoe crucialer de gemaakte keuzes zijn EN epinefrine is een zeer effectief middel gebleken. Het kind knapte er flink van op. Dit moeten we niet te vaak meemaken maar ik vond het een uitdaging om het kind optimaal te behandelen. Gelukkig is de cricothyrodotomie set in de kast gebleven.....

CM

De kindergeneeskunde is altijd het ondergeschoven kindje geweest. Op zich allemaal logisch omdat de meeste medische specialisten zich bezig houden met volwassenen. In de pre-hospitale zorg is dat niet anders. Het prikkelende van een discussie als deze is vooral het unieke, hulpverleners uit diverse disciplines komen elkaar tegen en worden soms digitaal meegevoerd in de wereld van anderen.

Ik noemde mecononium aspiratie als voorbeeld, een goede reden om uit te wijken naar een beschikbare ECMO plek. In deze casus spreek je niet eens meer over meconium aspiratie alleen, de pasgeborene in deze casus heeft zelfs een reanimatie achter de rug. Juist deze babies zijn gebaat bij ECMO omdat ze na de behandeling een gelijke kans hebben om op te groeien zoals de meeste kinderen die een veel betere start op de wereld hebben meegemaakt.

[CM]

De kindergeneeskunde is altijd het ondergeschoven kindje geweest. Op zich allemaal logisch omdat de meeste medische specialisten zich bezig houden met volwassenen. In de pre-hospitale zorg is dat niet anders. Het prikkelende van een discussie als deze is vooral het unieke, hulpverleners uit diverse disciplines komen elkaar tegen en worden soms digitaal meegevoerd in de wereld van anderen.

Ik noemde mecononium aspiratie als voorbeeld, een goede reden om uit te wijken naar een beschikbare ECMO plek. In deze casus spreek je niet eens meer over meconium aspiratie alleen, de pasgeborene in deze casus heeft zelfs een reanimatie achter de rug. Juist deze babies zijn gebaat bij ECMO omdat ze na de behandeling een gelijke kans hebben om op te groeien zoals de meeste kinderen die een veel betere start op de wereld hebben meegemaakt.

Helemaal mee eens! Dat bedoelde ik ook met prikkelend. Het forum is een ware "Community of Learning" geworden. Je hoopt een dergelijke situatie niet mee te maken met een meconium aspiratie maar mocht het toch voorkomen dan zal ik dit verhaal onthouden en inbrengen ter discussie en overweging. Zodoende kunnen we ernaar streven dat de zorg optimaal blijft.

Ik vind de mening van Loekie overigens ook heel reeël, zeker in de reanimatiesetting. Een kind met een asystole heeft, op zijn zachtst gezegd, een bijzonder ongunstig prognose. Dan moet je je afvragen wat nog wel medisch zinvol is. Om maar eens te zwijgen over de ethiek t.o.v. de ouders.


CM

[oma]

Op zich is die ECMO een mooie denkpiste in dergelijke casus zoals aangegeven door 024. Alleen vraag ik me af of die realistisch is. We starten hier wel vanuit een préhospitaal situatie. Indien het kind niet overlijdt aan een forse sepsis, MOF, aan de complicaties van de ECMO (dewelke in principe maximum een week mag toegepast worden), dan toch aan langdurige te lage oxygenatie. Laat ons eerlijk zijn: de mortaliteit is bijzonder groot evenals blijvende letsels.

Ja, in het voorbeeld wat ik al aangaf is het zeker de moeite. Alleen is snelheid wel van belang. Het kind naar een perifeer ziekenhuis brengen en een dag later overplaatsen naar Rotterdam of Nijmegen maakt het er niet beter op. Je praat hier over gezonde babies met pech dat ze iets binnen hebben gekregen wat niet de bedoeling was.

ECMO moet je alleen gebruiken voor de babies waarvan je weet dat ze na een kortdurende behandeling gewoon een eerlijke kans hebben om grote jongens en meisjes te worden. De moeite wel waard toch om alles uit de kast te halen?

In feite hoeft het niet lastig te zijn voor de MMT arts om te weten of er een ECMO plek beschikbaar is. Een protocol is vrij simpel op te stellen voor een meldkamer ambulancedienst, het kan maar in twee ziekenhuizen. Laten we ook zo realistisch zijn dat als men toch afziet van ECMO zowel Rotterdam als Nijmegen geen slechte plek is om te liggen als klein ukkie met een reanimatie achter de rug.

[Expert]

Collegae,

Leuk om te zien dat er een prikkelend discussie ontstaat over dit onderwerp. Ik had zeker niet meteen aan ECMO gedacht in een dergelijke situatie. Ik wil wel even de zaak toelichten vanuit het perpectief van de ambulancezorg. Bij ernstig bedreigde kinderen hebben wij een sterk voorkeur voor een level 1 centrum zoals Expert al aangaf. Mijn persoonlijk opvatting, gebaseerd op eigen ervaring, is dat je beter de tijd kan overbruggen naar de hoogste echelon van zorg dan meteen naar de periferie rijden. Als wij daarbij op de expertise van de collega's bij het MMT kunnen leunen dan zullen we dat niet laten (ik hoop dat ik daarmee namens al mijn collega's spreek). Helaas zijn er altijd momenten waarop assistentie op korte termijn niet mogelijk is (weersomstandigheden, elders ingezet, geen primair inzet). Daarom is de afweging tussen doorrijden of in de periferie opvangen essentieel.

Net voor de kerst ben ik op een zaterdag bij een kind van 3 geweest met een traumatisch larynxoedeem bij een val tegen een tafelrand ter hoogte van de keel. Een ogenschijnlijk onschuldig ongeval met heel veel gevolgen. Het kind had zowel inspiratoir als forse expiratoire stridor bij centrale cyanose, een ademfrequntie van bijna 50 en een SPo2 van 61%. Er is geen primair inzet van het MMT geweest en daarom stond ik voor een moeilijk keuze: een rendez-vouz met onbekend aanvliegtijd of rijden naar de periferie op 6 minuten afstand. Ik heb gekozen voor een zorgvuldig overdracht naar de periferie en het kind te laten vernevelen met epinefrine 5/5. Het kind liet zich namelijk niet beademen door motorische onrust en ik wilde die toch al kleine lumen niet nog verder laten vernauwen door onjuist handelen. Op het moment dat het MMT zich inmeldde in de regio waren wij al bij de deur van de perifere SEH. Ik heb ze gevraagd om door te vliegen naar het ziekenhuis. Gelukkig was dat geen probleem. Het kind is voortreffelijk opgevangen door zowel de aanwezige kinderarts als anesthetist aldaar. Het kind is geintubeerd en daarna door het team overgebracht naar een level 1 centrum.

Ik heb twee dingen geleerd van deze inzet: hoe zieker het kind, hoe crucialer de gemaakte keuzes zijn EN epinefrine is een zeer effectief middel gebleken. Het kind knapte er flink van op. Dit moeten we niet te vaak meemaken maar ik vond het een uitdaging om het kind optimaal te behandelen. Gelukkig is de cricothyrodotomie set in de kast gebleven.....

CM

Prachtige casus. Complimenten!

Expert.

[CM]

Dat bedoelde ik ook met Community of Learning. Nijmegen is voor ons een reeële optie. Iets om in het achterhoofd te houden, in ieder geval. Hoe vaak zou het voorkomen dat er geen plek is, eigenlijk? Misschien is dat een retorische vraag, maar toch...

CM

[oma]

Ik vind de mening van Loekie overigens ook heel reeël, zeker in de reanimatiesetting. Een kind met een asystole heeft, op zijn zachtst gezegd, een bijzonder ongunstig prognose. Dan moet je je afvragen wat nog wel medisch zinvol is. Om maar eens te zwijgen over de ethiek t.o.v. de ouders.


CM

Waar hebben we het over een kind met asystole? Of een pasgeborene met secundair arrest?

In het ECMO verhaal is deze besluitvorming iets voor de MMT arts. Het is 2013 en met de huidige communicatie middelen kan je korte klappen maken. De afdelingen met ECMO zijn altijd bereikbaar. De pasgeborene met mecononium aspiratie die dankzij het snelle ingrijpen van ambulancedienst en MMT arts een reanimatie overleeft is een goede kandidaat, ik durf bijna te garanderen dat binnen 24 uur de gezondheidstoestand snel kan verslechteren bij deze babies, waarom zou je dan niet samen willen proberen het kindje direct te krijgen op de best denkbare plek?

[Loekie]

Een eerlijke kans geven... allemaal goed en wel. Vraag is of ze die al gekregen hebben out of hospital. Daarmee wil ik zeggen: op tijd hun BLS gekregen hebben. Als je daar al slecht gestart bent hebben ze eigenlijk al geen faire kans gekregen tgv langdurige hypoxie. Ik begrijp evenwel je insteek. Vraag is of een ECMO dan wel de eerste keus is om dergelijke problematiek te overbruggen. Ik weet eerlijk gezegd niet hoe dik Nederland met ECMO's bezaaid is maar ik kan me goed voorstellen dat men er geen op overschot heeft. Mijn ervaring in een groot Belgisch universitair centrum heeft me geleerd dat je er bij wijze van spreken altijd een tekort aan hebt. Ik vraag me af of in dergelijke casus HFO geen voorkeur moet hebben op ECMO, gezien het groot risico aan complicaties van de ECMO. HFO houdt ook risico's in en vraagt ook expertise van de intensivist, daar ben ik me van bewust. Ik lanceer enkel eens een andere denkpiste.

[CM]

Prachtige casus. Complimenten!

Expert.

Dank U, maar het grootste compliment is al binnen: ik hoorde vorige week van mijn buurman (een oom van het kind) dat Olaf weer helemaal hersteld is zonder restverschijnselen. Hij is net zo bijdehand als voorheen. Daar doen we het voor!

CM

[CM]

Waar hebben we het over een kind met asystole? Of een pasgeborene met secundair arrest?

In het ECMO verhaal is deze besluitvorming iets voor de MMT arts. Het is 2013 en met de huidige communicatie middelen kan je korte klappen maken. De afdelingen met ECMO zijn altijd bereikbaar. De pasgeborene met mecononium aspiratie die dankzij het snelle ingrijpen van ambulancedienst en MMT arts een reanimatie overleeft is een goede kandidaat, ik durf bijna te garanderen dat binnen 24 uur de gezondheidstoestand snel kan verslechteren bij deze babies, waarom zou je dan niet samen willen proberen het kindje direct te krijgen op de best denkbare plek?

Ik geloof dat we het hebben over een pasgeborene met meconium aspiratie en secundaire arrest. Zoals ik al aangaf, ik leer hier veel van maar geef ook toe dat ik geen deskundige ben. Ik zou het, nogmaals, als optie inbrengen ter overleg. Wij werken samen met het MMT en ik zou het kunnen inbrengen maar de MMT arts heeft het laatste woord. Maar goed, als hij/zij er niet aan denkt dan ben ik mondig genoeg om het te bespreken. Dat had je ook niet anders van me verwacht, toch?

CM

[oma]

Dat bedoelde ik ook met Community of Learning. Nijmegen is voor ons een reeële optie. Iets om in het achterhoofd te houden, in ieder geval. Hoe vaak zou het voorkomen dat er geen plek is, eigenlijk? Misschien is dat een retorische vraag, maar toch...

CM

Het is een vraag die niet te beantwoorden is, het kan zelfs zijn dat er geen plek beschikbaar is. Als de mogelijkheid in 2013 zou bestaan dat een anesthesioloog (suggestie: per telefoon!)  kan communiceren met de dienstdoende neonatoloog kan er een besluit genomen worden. Niet ondenkbaar dat een kindje wat aan de ECMO ligt de volgende ochtend van de ECMO af gaat. Als men weet wat ergens buiten het ziekenhuis speelt en een anesthesioloog zegt dat hij zorg draagt voor begeleiding tijdens vervoer kan men in het ziekenhuis als het moet de ECMO vrij maken.

Veel valt en staat bij een beetje goede wil en een beetje communicatie.