Heeft wervelkolom immobilisatie zijn langste tijd gehad?

[CM]

Goedenavond allemaal,

Naar aanleiding van een andere topic zat ik nog na te denken over het onderwerp immobilisatie. Het wordt nog steeds gedoceerd en geaccepteerd als zijnde geldende norm. Is dat wel terecht? Er is geen enkel bewijs dat het (verder) letsel daadwerkelijk bestrijdt, althans niet dat ik kan vinden (tip: ik zoek graag iemand die mij tegenspreekt). Andersom geldt niet, wij hebben wel bewijs dat het een nadelig effect kan hebben: toegenomen ICP, stress, decubitus.

De vraag is dus: Voeren we een ritueel uit of heeft het wel degelijk nut?

Ik wil juist dat we van elkaar leren hier, zou het lukken om tot een gezamenlijke standpunt te komen? Ik ben benieuwd...

CM

[Expert]

CM,

We hebben het toch al eens eerder uitgebreid gehad over wervelkolom immobilisatie in een ander topic?

Nog even de bezwaren op een rij ten aanzien van CWK immobilisatie.

• De analyse van Irene Kwan heeft geen gunstig effect aangetoond en staat in de Cochrane
• De ICP wordt met ongeveer 10 mmHg verhoogd
• Er is verhoogde kans op aspiratie
• Door stagnant hypoxia is de kans op decubitus na 30 minuten immobilisatie reëel
• De FRC daalt door immobilisatie op een plank met cervical collar, zelfs bij gezonde vrijwilligers

Kortom, geen bewezen gunstig effect en bewezen negatieve effecten. Dus je moet wervelkolom immobilisatie heel goed kunnen motiveren.
De NEXUS criteria en de Canadian C-Spine rule kijken genuanceerd naar de indicatie voor immobilisatie en voor Röntgen diagnostiek. Deze criteria vormen een prima uitgangspunt, mits correct toegepast, voor een protocol ten behoeve van ambulanceverpleegkundigen..

Expert

[CM]

CM,

We hebben het toch al eens eerder uitgebreid gehad over wervelkolom immobilisatie in een ander topic?

Nog even de bezwaren op een rij ten aanzien van CWK immobilisatie.

• De analyse van Irene Kwan heeft geen gunstig effect aangetoond en staat in de Cochrane
• De ICP wordt met ongeveer 10 mmHg verhoogd
• Er is verhoogde kans op aspiratie
• Door stagnant hypoxia is de kans op decubitus na 30 minuten immobilisatie reëel
• De FRC daalt door immobilisatie op een plank met cervical collar, zelfs bij gezonde vrijwilligers

Kortom, geen bewezen gunstig effect en bewezen negatieve effecten. Dus je moet wervelkolom immobilisatie heel goed kunnen motiveren.
De NEXUS criteria en de Canadian C-Spine rule kijken genuanceerd naar de indicatie voor immobilisatie en voor Röntgen diagnostiek. Deze criteria vormen een prima uitgangspunt, mits correct toegepast, voor een protocol ten behoeve van ambulanceverpleegkundigen..

Expert

Bedankt voor de inbreng, Expert! Zelf ben ik van overtuigd dat het te veel wordt toegepast in de dagelijkse praktijk. Juist omdat men het ooit heeft geleerd en het is een standaard ritueel geworden waar niet al te veel bij nagedacht wordt. Dit fenomeen wordt ook door de ontvangende ziekenhuizen al te vaak versterkt. Het gebeurt m.i. nog te vaak dat je meteen wordt gevraagd: "waarom is deze pt. niet geimmobiliseeerd?" Nog voordat er überhaupt een overdracht plaats heeft gevonden, overigens.

De Canadian C-spine rule is wat uitgebreider maar mijn grootste bezwaar daartegen is het feit dat de categorie > 65 jaar meteen wordt weggezet onder het kopje immobiliseren terwijl juist deze categorie vatbaar is voor de complicaties van het immobiliseren. Ik begrijp uiteraard dat deze mensen ook kwetsbaarder zijn qua letsel maar ik vind dat enige nuancering (of interpretatie van de regels, if you will..) op zijn plaats is.

Wat betreft de Nexus, daar kan ik wel iets beter mee uit de voeten. Waar ik wel telkens mee worstel is "afleidend letsel". Ik heb natuurlijk geen onderzoek naar gedaan dus het blijft wetenschappelijk zwakke "anecdotal evidence" maar ik heb het nog nooit meegemaakt dat een pt. elders zoveel pijn had dat een probleem in het wervelkolom niet werd ontdekt.

Wat ook ter discussie gesteld kan worden is mechanisme. Dit geldt voor beide methodieken. Er wordt m.i. een onevenredig veel zwaarte toegekend aan de mechanisme terwijl het (als enkelvoudig criterium) helemaal geen goede voorspelling is voor het uiteindelijk letsel:

http://www.traumamanagement.org/content/1/1/4

In het kader van discussie hier heb ik toevallig nog een artikel gevonden:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22491614

Wij zijn het eens dat immobiliseren de ICP doet verhogen. Wie planken wij het meest? Ja, patienten met hoofdletsel.. Deze studie waarbij meer dan 250,000 patienten zijn geincludeerd (niet gering, qua omvang, dus) laat zien dat er geen significante korrelatie is tussen hoofdletsel en CWK letsel.

Tegenwoordig zoek ik vaker naar andere oplossingen. Een categorie patienten zullen we, voor wat voor reden dan ook, altijd willen immobiliseren. Wij hebben de luxe dat we kunnen beschikken over een vacuummatras via de brandweer. Ik ben tot nu toe de grootste afnemer omdat ik van mening ben dat het een patientvriendelijker oplossing is. Ik sta niet alleen met deze stelling:

http://emj.bmj.com/content/20/5/476.full

CM

PS - voor diegenen die de Canadian C-spine en NEXUS nog even willen naslaan:

http://www.surgicalcriticalcare.net/Guidelines/cervical_spine_clearance_2009.pdf

[hoefhaan]

Boeiend onderwerp, blijf ik ook zeker volgen.

Ik kan jullie niet met onderzoeken om de oren slaan   maar wat mij wel op valt is dat er soms nogal losbandig (   ) wordt omgesprongen met immobilisatie. Inderdaad een veel gehoord riedeltje op de SEH is waarom er niet is geïmmobiliseerd.
Ik hoor ook wel van casussen waarin ik absoluut de noodzaak van immobilisatie niet hoor, maar er toch voor gekozen is, bv puur en alleen op basis van het mechanisme.

Weet men te weinig van wat hierboven is geschreven?
Durven we er met zijn allen niet aan om het wat minder te doen?

[CM]

Boeiend onderwerp, blijf ik ook zeker volgen.

Ik kan jullie niet met onderzoeken om de oren slaan   maar wat mij wel op valt is dat er soms nogal losbandig (   ) wordt omgesprongen met immobilisatie. Inderdaad een veel gehoord riedeltje op de SEH is waarom er niet is geïmmobiliseerd.
Ik hoor ook wel van casussen waarin ik absoluut de noodzaak van immobilisatie niet hoor, maar er toch voor gekozen is, bv puur en alleen op basis van het mechanisme.

Weet men te weinig van wat hierboven is geschreven?
Durven we er met zijn allen niet aan om het wat minder te doen?

Dat is waar ik mij tegen ageer, iets doen omdat het ergens in een (reeds verouderd) protocol staat. Er is steeds meer bewijs dat het nadelig is maar toch wilt men er nog niet aan geloven. Mijn insteek is net andersom: nee, tenzij i.p.v. ja, voor het geval dat. Daar moeten we vanaf, planken om het planken. Het moet worden gereseveerd voor de mensen waarbij de verdenking heel sterk is.

CM

[complex]

Mee eens met CM,

Ik snap veel mensen op de SEH ook wel, ik heb zelf ook wel eens meegemaakt dat een oudere man van de trap was gevallen 's nachts en dat hij niet geplankt en gespind was terwijl men niet wist van wat voor hoogte dhr. was gevallen. Daarna bleek hij een instabiele C6# te hebben. Het is gewoon makkelijk praten achteraf, en ik denk dat deze handeling (immobilisatie) gewoonweg goed moet kunnen worden beargumenteerd.

Aan de andere kant heb ik ook veel Low energy trauma's meegemaakt waar de bestuurder toch iets pijn in de nek had en op de plank en al binnenkwam en daarna lopend weer het ziekenhuis verlaat. Ik vind het moeilijk om daar over te oordelen; Misschien is het soms iets van better safe than sorry. (of de toename van angst voor het te worden aangeklaagd)
Wel is hier duidelijk verschil in ambulanceverpleegkundigen. Ik heb het idee dat mensen met minder ervaring iemand sneller planken en spinnen dan de ambulanceverpleegkundigen met veel ervaring. Dit zelfde geldt voor arts assistenten op de SEH (bij patiënten die binnenkomen en nog niet geplankt en gespind zijn).

[hoefhaan]

Leuk dat je dat zegt over ervaring, maar ik heb juist het idee dat de ervaren ambulanceverpleegkundigen eerder kiezen voor immobilisatie dan de jongere generatie. Althans, dat lijkt bij mij in de regio zo te zijn.

Wellicht varen de ervarenen meer op de er in gehamerde regels van vroeger en kijken de jongeren meer naar de huidige onderzoeken?

[Expert]

In reactie op alle bovenstaande postings. Dat is nou exact wat ik bedoel. In hoeverre hang je aan een protocol vast en hoeverre ben je zelf nog in staat om na te denken. Dat is een wankel evenwicht en daarvoor is ook ervaring nodig. Dan nog, ga je af en toe gewoon de teil in.

Vooral artsen zijn vreselijk bang de fout in te gaan. Begrijpelijk, maar er is ook nog zoiets als gezond verstand. Dat maakt veel te vaak plaats voor "cover your ass medicine". Vooral SEH dokters hebben daar een handje van. Die roepen gelijk "afleidend letsel!" Mijn tegenvraag is dan direct; "Doktertje, ben je bekend met de NEXUS Criteria en de C-Spine rule?" "Definieer dan afleidend letsel eens voor mij?" Het enige wat je dan terugkrijgt is verbaasde blikken en oeverloos gezever.

Nog even refererend aan de NEXUS & C-Spine rule. De laatste studie schijnt iets sensitiever te zijn.

Expert.

[complex]

Ja Hoefhaan, misschien heb je ook wel gelijk daar weer in hoor ;-) En dat zou best zo kunnen zijn dat de jongere generatie meer kijkt naar de huidige onderzoeken.

[CM]

Leuk dat je dat zegt over ervaring, maar ik heb juist het idee dat de ervaren ambulanceverpleegkundigen eerder kiezen voor immobilisatie dan de jongere generatie. Althans, dat lijkt bij mij in de regio zo te zijn.

Wellicht varen de ervarenen meer op de er in gehamerde regels van vroeger en kijken de jongeren meer naar de huidige onderzoeken?

Nee, beslist niet! Ik heb mijn diploma in 1998 gehaald, ik behoor dus tot de oudere generatie. Ik ga er juist genuanceerd mee om omdat ik mij intereseer voor mijn vak. Ik lees ook de onderzoeken, ik probeer ook verdieping te zoeken ondanks mijn lange staat van dienst ( of misschien juist daarom..) HH, ik had beter verwacht dan zo'n generaliserende opmerking!

CM