Supraglottische airway devices: makkelijk te plaatsen, slecht voor de outcome?

[Delta]

Larynxmaskers, larynxtubes, combi- en Kingtubes vinden hun weg steeds meer naar de ambulancesector ter vervanging van de intubatie bij reanimaties.
Een nog onderbelicht aspect hierbij is dat de grote balonnen in deze devices de bloedvaten van en naar de hersenen comprimeren.
Een recent onderzoek toont aan hoe veel de bloedflow hiermee afneemt in een dierproefmodel. En dat is niet misselijk... Voor het larynxmasker 40% tov een ET tube, andere devices meer.

http://www.scancrit.com/2012/04/27/supraglottic-airway-devices-cerebral-bloodflow/

Klein onderzoek, dierproef, er is nog meer onderzoek nodig... Maar gaat de ET tube (met een echte fixateur ipv een postelastiek   ) toch de belangrijkste plaats houden pre hospitaal? Of gaan we voor snel plaatsen en wisselen bij aankomst in het ziekenhuis?

[oma]

Larynxmasker als alternatief indien intubatie niet lukt bij reanimatie of gaat het echt om larynxmasker als vervanging van endotracheale intubatie bij reanimaties?

[CM]

Larynxmasker als alternatief indien intubatie niet lukt bij reanimatie of gaat het echt om larynxmasker als vervanging van endotracheale intubatie bij reanimaties?

Voorlopig larynxmasker als alternatief. Afhankelijk van de complicatie registratie en onderzoek kan dit nog veranderen.

CM

[oma]

Voorlopig larynxmasker als alternatief. Afhankelijk van de complicatie registratie en onderzoek kan dit nog veranderen.

CM

In Nederland moet het zo zijn dat bij een reanimatie die tube er gewoon goed en snel in gaat. Ik lees regelmatig dat Nederlandse ambulanceverpleegkundigen zich onderscheiden van bijvoorbeeld hun Belgisch collega's omdat ze voorbehouden handelingen mogen verrichten. In een studie van een MMA is zelfs door een forse groep kenbaar gemaakt dat ze de rol van de MMT arts nogal overschat vinden. Van mij mag je alles roepen, een logisch gevolg is dat je dan ook kunt waarmaken wat je roept. Voorbehouden handelingen die alleen op papier bestaan terwijl ze in praktijk niet waargemaakt kunnen worden stellen niets voor. Als een larynxmasker de eerste keuze gaat worden kunnen we ook thuiszorg of de wijkverpleegkundige op de ambulance zetten.

Als de ambulanceverpleegkundige bij een reanimatie een larynxmasker gebruikt kan je niet meer stellen dat je controle hebt over de ademweg. Bij reanimatie heb je direct een probleem omdat er hartmassage wordt gegeven, een hogere beademingsdruk gaat niet samen met larynxmasker. De kans dat het larynxmasker niet goed blijft zitten is ronduit hoog als je iemand moet reanimeren en daarna moet gaan vervoeren.

Als de extra bezwaren zoals Delta ze post juist zijn over de effecten op cerebrale bloedvoorziening zijn er meer dan genoeg bezwaren waardoor je als ambulancesector geen andere conclusie kan trekken dan te zorgen dat endotracheale intubatievaardigheden beter moeten worden beheerst.

[RAdeR]

Zie ook klik hier over de toepassing van LMA. In dit topic de discussie over de al dan niet schadelijkheid van LMA.

[CM]

In Nederland moet het zo zijn dat bij een reanimatie die tube er gewoon goed en snel in gaat. Ik lees regelmatig dat Nederlandse ambulanceverpleegkundigen zich onderscheiden van bijvoorbeeld hun Belgisch collega's omdat ze voorbehouden handelingen mogen verrichten. In een studie van een MMA is zelfs door een forse groep kenbaar gemaakt dat ze de rol van de MMT arts nogal overschat vinden. Van mij mag je alles roepen, een logisch gevolg is dat je dan ook kunt waarmaken wat je roept. Voorbehouden handelingen die alleen op papier bestaan terwijl ze in praktijk niet waargemaakt kunnen worden stellen niets voor. Als een larynxmasker de eerste keuze gaat worden kunnen we ook thuiszorg of de wijkverpleegkundige op de ambulance zetten.

Als de ambulanceverpleegkundige bij een reanimatie een larynxmasker gebruikt kan je niet meer stellen dat je controle hebt over de ademweg. Bij reanimatie heb je direct een probleem omdat er hartmassage wordt gegeven, een hogere beademingsdruk gaat niet samen met larynxmasker. De kans dat het larynxmasker niet goed blijft zitten is ronduit hoog als je iemand moet reanimeren en daarna moet gaan vervoeren.

Als de extra bezwaren zoals Delta ze post juist zijn over de effecten op cerebrale bloedvoorziening zijn er meer dan genoeg bezwaren waardoor je als ambulancesector geen andere conclusie kan trekken dan te zorgen dat endotracheale intubatievaardigheden beter moeten worden beheerst.

Mee eens. Maar nu de volgende vraag: wil je alle ambulanceverpleegkundigen vaardig houden (is wel ideaal maar kost heel veel geld en tijd) of enkele 'experts'?

Ik kies voor de eerste variant, maar ik weet niet of iedereen mijn mening deelt.

CM

[oma]

Mee eens. Maar nu de volgende vraag: wil je alle ambulanceverpleegkundigen vaardig houden (is wel ideaal maar kost heel veel geld en tijd) of enkele 'experts'?

Ik kies voor de eerste variant, maar ik weet niet of iedereen mijn mening deelt.

CM

Volgens mij heeft de wetgever zestien jaar geleden die keuze al gemaakt. (Besluit  functionele zelfstandigheid)

Artikel 3
Onverminderd artikel 2, worden tot het gebied van deskundigheid van de ambulanceverpleegkundige gerekend het zonder toezicht door en tussenkomst van de opdrachtgever:
a. toepassen van electieve cardioversie;
b. toepassen van defibrillatie;
c. in- of extuberen van de luchtpijp met een orale of nasale tube;
d. toepassen van drainagepunctie bij een spanningspneumothorax;
e. verrichten van een coniotomie.

Toelichting door de raad:

De Raad besteedt in zijn advies afzonderlijk aandacht aan de ambulanceverpleegkundigen.  De ambulanceverpleegkundige-opleiding van de Stichting Opleiding en Scholing Ambulancehulp verlening is zodanig ingericht dat de cursist aan het einde van de opleiding in staat is het beroep ambulanceverpleegkundige zelfstandig uit te voeren. Daarbij is de ambulanceverpleegkundige na het volgen van deze opleiding ook deskundig en bekwaam voor het functioneel zelfstandig uitvoeren van bepaalde voorbehouden handelingen.

De zorg voor de patiënt zonder het direct uitvoeren van voorbehouden handelingen behoort ook tot de ambulancezorg. De meeste handelingen die door de ambulanceverpleegkundige worden uitgevoerd zijn verpleegkundige handelingen. Daarnaast worden geneeskundige handelingen verricht, waarvan een beperkt aantal tot de voorbehouden handelingen behoren.

Het handelen wordt bepaald door het Landelijk Protocol Ambulancehulpverlening van het Nederlands Ambulance Platform en de Stichting Opleiding en Scholing Ambulancehulpverlening. Samenstelling en uitvoering van de protocollen bij de ambulancedienst gebeurt onder verantwoordelijkheid van artsen verbonden aan die ambulancedienst.

De Raad wijst op de bijzondere omstandigheden waaronder ambulanceverpleegkundige voorbehouden handelingen verrichten. Deze bijzondere omstandigheden hebben niet alleen betrekking op het snel en doeltreffend uitvoeren van levensreddende voorbehouden handelingen, maar ook op het feit dat zij zelf bepalen of en zo ja welke voorbehouden handelingen moeten worden uitgevoerd, zonder de aanwezigheid van een arts. Hierin onderscheiden ze zich van de verpleegkundigen werkzaam in
ziekenhuizen op bijvoorbeeld een intensive care afdeling.

Als intubatie een probleem blijkt te zijn in praktijk voldoet men gewoon niet aan de eisen. Immers na de opleiding behoort de ambulanceverpleegkundige deskundig en bekwaam te zijn in het verrichten van de voorbehouden handelingen.

De artsen verbonden aan de ambulancedienst (MMA) zijn eindverantwoordelijk voor de uitvoering van het ambulanceprotocol. Indien de uitvoerenden niet in staat zijn snel en deskundig te intuberen is het de eindverantwoordelijk van deze artsen. Zij behoren te zorgen dat alle ambulanceverpleegkundigen binnen hun dienst voldoen aan alle eisen, als ze dat niet doen moet je ze de wachtgeldregeling intrappen. Falende artsen willen we in Nederland niet meer hebben, waarom zouden we ze dan wel willen hebben bij onze ambulancediensten?

Larynxmaskers gaan gebruiken omdat ze makkelijker zijn is wat mij betreft een keuze maken in belang van de MMA en de RAV, niet in het belang van de patient. Onlangs was ik zelf als passant betrokken bij de eerste hulpverlening. Een paar minuten na aankomst van de ambulance stopte er een klein, geel zwaailichtautootje met een officier. Ik heb nog steeds geen flauw idee wat het nut er van was. Het onderschrijft wel dat de MMA zelf in dat autootje kan stappen bij reanimaties of op verzoek van de ambulanceverpleegkundige. Immers het is zijn eindverantwoordelijkheid, als iets de ambulanceverpleegkundige niet lukt dan schuift de MMA toch even die tube er in.

[RAdeR]

Onlangs was ik zelf als passant betrokken bij de eerste hulpverlening. Een paar minuten na aankomst van de ambulance stopte er een klein, geel zwaailichtautootje met een officier. Ik heb nog steeds geen flauw idee wat het nut er van was.

Dat is vermoedelijk de ovd-g geweest. Zie dit topic voor meer info en inzetcriteria die per regio verschillen.

Het onderschrijft wel dat de MMA zelf in dat autootje kan stappen bij reanimaties of op verzoek van de ambulanceverpleegkundige. Immers het is zijn eindverantwoordelijkheid, als iets de ambulanceverpleegkundige niet lukt dan schuift de MMA toch even die tube er in.

Een 24/7 dekking van de MMA voor het hele inzetgebied?  
Hoe lang mag het duren voordat de MMA die tube er in schuift?

[Delta]

Daar hadden we nou net die helicopterdokter voor bedacht. De manager die met spoed de werkvloer opdraaft...  

Geen idee hoeveel ambuplegen er in NL werken, de ene zal wat vaardiger zijn in intuberen dan de andere, maar een graad I a II zou toch moeten lukken, ook onder moeilijke omstandigheden. Twee maal proberen, daarna LMA er in en deze op de SEH direct verwisselen voor een ET tube. Of dat dan door de SEH arts, anesthesioloog of co-assistent gebeurt maakt me niet zo heel veel uit...
Als rescue device lijkt het me prima, maar blijkbaar is het geen reeele optie om deze op de SEH wat langer te laten zitten, of er mee het cath-lab op te gaan.

[oma]

Een 24/7 dekking van de MMA voor het hele inzetgebied?  
Hoe lang mag het duren voordat de MMA die tube er in schuift?

De RAV is een bedrijf. Ze dienen een plan in bij de overheid waardoor ze een monopolie op de ambulancezorg krijgen in een regio. Dat is heel mooi voor de RAV, echter mag je als tegenprestatie verwachten dat ze zich houden aan de eisen gesteld in wetgeving.

Als je er een karikatuur van wilt maken komt het neer op een bedrijf dat zich inschrijft tijdens een aanbesteding voor een leuk prijsje. Zodra ze de vergunning hebben laten ze blijken dat ze niet overal op tijd kunnen komen. Ze gaan dan janken in de krant en werken in op sentiment van de burgerij, waardoor burgers vrijwillig een handje gaan helpen om de arme RAV uit de brand te helpen (AED projecten van RAV's) en men heeft verpleegkundigen in dienst die niet voldoen aan de omschrijving zoals vastgelegd is in besluit functionele zelfstandigheid.

Als de Nederlandse overheid Albert Heijn een monopolie geeft in de provincie Groningen gaat geen burger vrijwilllig achter de kassa zitten omdat AH te weinig personeel of middelen heeft om de supermarktvoorziening op peil te houden. Niemand gaat het accepteren als AH soms geen brood en melk in de schappen heeft liggen. Dat we het wel accepteren van de RAV komt omdat iedereen denkt dat het overheidsdienst is zoals politie of brandweer.

Nederlanders mogen de RAV net zo hard afrekenen als ze ook doen met de Nederlandse Spoorwegen. Een RAV is gewoon een faalbedrijf als ze niet op tijd komen (norm is 15 minuten) en ze zijn een nog groter faalbedrijf als het personeel niet in staat is snel en deskundig te intuberen. De eindverantwoordelijke arts binnen de RAV behoort te zorgen dat er bijscholing komt zodra blijkt dat deze vaardigheden beneden peil zijn gekomen.

Daarmee heb je al antwoord op je vraag hoe lang zoiets mag duren. Het mag niet te lang duren. Wij hoeven ons niet druk te maken over 24/7 dekking door de MMA voor het hele inzetgebied. Zij hebben zich als bedrijf ingeschreven en bieden een product, wij hoeven niet wakker te liggen over de vraag hoe ze doen. Het gaat er om dat ze het doen.

Het MMT behoort niet tot de ambulancezorg. MMT is absoluut nuttig, echter moet het niet gebruikt worden om te komen in situaties waarbij een goed getrainde verpleegkundige zelf had kunnen intuberen.