Het hart

[oma]

Voor iedereen die behoefte heeft aan een simpele uitleg over het hart zal ik proberen zoveel mogelijk uit te leggen. Ik hoop een reductie van persoonlijke berichten te bewerkstelligen omdat ik vaak merk dat men geen idee heeft waar nu precies welke klep zit, hoe het leidingwerk precies zit aangesloten, waar precies zuurstofrijk bloed zit, dat niet de longslagader de hersenen van bloed voorziet, dat pre-load niet via de AED kan komen, enz.

Ieder EHBO of AED instructeur mag de onderstaande afbeelding vrij gebruiken. Ik heb een aantal kleuren gebruikt om de onderdelen per kleur nader uit te leggen.

[oma]

Het hart kun je verdelen in de bovenste harthelft (linker en rechter boezem) en de onderste harthelft (linker en rechterkamer).

Het hart kun je ook verdelen in linker helft (linker boezem en kamer) -> zuurstofrijk, koolstofdioxide-arm bloed en de  rechter harthelft (rechter boezem en kamer) -> zuurstofarm, koolstofdioxide-rijk bloed.

Boezem = atrium (meervoud: atria)
Kamer = ventrikel

Supraventriculair = boven de kamers, dus de bovenste harthelft (linker - en rechter boezem)

Rechter hartboezem

Via de bovenste - en onderste holle ader en de kransaders komt het zuurstofarme bloed in de rechter hartboezem, als de boezem samentrekt gaat het bloed naar de rechter hartkamer. De klep tussen de rechter boezem en rechter kamer heet de tricuspidalisklep.

Rechter hartkamer

Als de rechter hartkamer ontspannen is staat de tricuspidalisklep open, het zuurstofarme bloed stroomt vanuit de rechter boezem de rechterhartkamer in. De pulmonalisklep is gesloten tijdens deze fase, die we diastole noemen.

Als de rechter hartkamer samentrekt, de systole, sluit de tricuspidalisklep waardoor het bloed niet terug kan stromen de rechter hartboezem in. De pulmonalis klep is open waardoor het zuurstofarme bloed via de longslagader naar de longen wordt geperst.

Linker hartboezem

In de longen wordt de koolstofdioxide uit het bloed gehaald en zuurstof aan het bloed toegevoegd, het zuurstofrijke bloed komt via de longaders in de linker hartboezem terecht. De linkerboezem pompt het zuurstofrijke bloed door naar de linker hartkamer. De klep tussen de linker hartboezem en hartkamer heet de mitralisklep.

Linker hartkamer

Als de linker hartkamer ontspannen is staat de mitralisklep open, het zuurstofrijke bloed stroomt vanuit de linker boezem de linkerhartkamer in. De aortaklep is gesloten tijdens deze fase, die we diastole noemen.

Als de linker hartkamer samentrekt, de systole, sluit de mitralisklep waardoor het bloed niet terug kan stromen de linker hartboezem in. De aorta klep is open waardoor het zuurstofrijke bloed via de aorta het lichaam in gaat, bij een bloeddrukmeting is dit de bovendruk.

[oma]

De hartwand bestaat uit meerdere lagen;

Endocard: De binnenwand van de boezems en kamers die in aanraking komen met het bloed . Endocardcellen zijn familie van de cellen die de binnenwand van de bloedvaten vormen.

Myocard: Het hartspierweefsel. We onderscheiden drie soorten spieren, gladde spieren (vb. darmen), dwarsgestreepte spieren (skeletspieren) en hartspierweefsel. Harspiercellen bevatten één kern. Het myocard vertoont een hoge concentratie mitochondriën, waardoor het snel een stofje ATP kan aanmaken. Het zorgt er voor dat de spier weinig last heeft van vermoeidheid. De hartspier heeft een hoge energiebehoefte, de kransslagaderen zorgen voor aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen, de kransaderen voeren koolstofdioxide en afvalstoffen af.

Epicard: Het epicard bedekt het myocard. Het bestaat uit bekledende cellen, bindweefsel en vetweefsel, waar bloedvaten en zenuwen in liggen. Verder uitleg volgt bij het pericard.

Pericard: Het hartzakje is een stevige dubbelwandige zak. Het zorgt voor bescherming en verankering van het hart. Bij gezonde mensen heeft het pericard geen invloed op de pompfunctie van het hart. De buitenkant van het pericard is het fibreuze gedeelte. Dit mag je ook beschouwen als de echte zak om het hart heen. De binnenkant van deze zak is een deel van het sereuze gedeelte van het pericard. Deze binnenkant noemen we het pariëtale pericard.

De buitenste laag van het epicard maakt ook deel uit van het sereuze gedeelte van het pericard, we noemen dit het viscerale pericard.

Tussen het pariëtale pericard en viscerale pericard is een ruimte gevuld met een vloeistof. Deze ruimte heet de pericardiale ruimte. Samenvattend bestaat het sereuze gedeelte van pericard uit het pariëtale pericard, pericardiale ruimte en het viscerale pericard. Het sereuze pericard maakt zelf de vloeistof aan, de vloeistof is een smeermiddel waardoor het de pariëtale pericard en viscerale pericard gemakkelijk langs elkaar kunnen glijden tijdens het pompen van het hart.

Door ontsteking kan de pericardiale ruimte zich vullen met teveel vloeistof, het kan ook dat door een trauma de pericardiale ruimte zich vult met bloed. Een harttamponade is niet het onvermogen van het hart om samen te trekken. Er is sprake van een harttamponade als er zoveel vloeistof in de pericardiale ruimte zit waardoor het hart niet meer kan ontspannen om te vullen.

Een arts kan met een naald vloeistof uit de pericardiale ruimte halen waardoor het hart weer kan ontspannen. Harttamponade opheffen kan ook door het openen van de borstkas. De chirurg maakt een grote snede tussen de ribben aan de linkerkant (tussen de 5e en 6e rib), daarna moet hij door spierlagen, pleura en de linkerlong aan de kant houden. Het hartzakje vastpakken met een klem en daarna openknippen. Door het hartzakje loopt ook een belangrijke zenuw, de nervus phrenicus, de chirurg moet voor hij het hartzakje openknipt weten waar deze zenuw loopt. Ik neem aan dat hierdoor voor iedereen duidelijk is dat het openen van de borstkas niet mogelijk is door leken bij eerste hulpverlening.

Als een chirurg het hartzakje opent zal hij al het bloed en bloedklonters uit het hartzakje verwijderen. Daardoor kan het hart zich weer goed vullen, in het gunstigste geval is er dan weer sprake van een effectieve pompfunctie van het hart.

ER thoracotomy.MP4

[oma]

De vaatwand bestaat uit meerder lagen;

Intima: De binnenkant van een bloedvat dat in aanraking komt met het bloed, vergelijkbaar met het endocard.

Media: De middelste laag bestaat uit spiertjes en elastisch weefsel.

Adventitia: De buitenste bekleding, zorgt voor bescherming en verankering van het vat.

[oma]

In het eerste bericht is een afbeelding te zien van de voorkant van het hart. In de linker hartkamer kun je de aortaklep zien. Vanaf de aortaklep begint de aorta (grote lichaamsslagader). De longslagader verpest het zicht op het begin van de aorta, op de onderstaande afbeelding is het beter te bekijken.



De aortaklep bestaat uit drie delen, je kunt het beschouwen als zakjes. (bekijk de gesloten pulmonalisklep in het eerste bericht om dit principe te visualiseren). De dichte bodem van de zakjes bevinden zich aan de zijde van de linker hartkamer, de open bovenkant van de zakjes bevinden zich aan de zijde van de aorta.

Als de linker hartkamer samenknijpt drukt het uitstromende bloed de aortaklep open, de gevulde zakjes worden langs de aortawand gedrukt. Als de linkerhartkamer weer gaat ontspannen zal het bloed vanuit de aorta terugvloeien, de drie zakjes vullen zich waardoor de aortaklep weer sluit.

Als het terugstromende bloed de zakjes weer vult gaat er nog meer gebeuren, de uitsparingen in de aorta waar de drie delen van de aortaklep vast zitten noemen we de sinussen. Vanuit de linker en rechter sinus ontspringt er een kransslagader. Het terugstromende bloed vult ook de kransslagaders van het hart. Dit zegt dus ook dat de hartspier zelf vooral zuurstofrijk bloed krijgt op het moment dat de linker hartkamer ontpannen is (diastole).

Het opstijgende deel van de aorta noemen we de aorta ascendens, daarna volgt de aortaboog. De aortaboog heeft drie belangrijke aftakkingen;

Truncus brachiocephalicus: Deze slagader splits zich  snel op in twee andere slagaders, de arteria carotis communis dextra (dextra = rechts) en de arteria subclavia dextra. Hierdoor krijgen het hoofd en de rechter arm zuurstofrijk bloed aangevoerd.

De volgende aftakking van de aortaboog is de arteria communis sinistra (sinistra = links), daarna volgt de derde aftakking de arteria subclavia sinistra. Hierdoor krijgen het hoofd en de linker arm zuurstof rijk bloed aangevoerd.

Na de aortaboog begint het afdalende deel van de aorta, dit noemen we de aorta descendes. Dit gedeelte zorgt dat de rest van het lichaam zuurstofrijk bloed krijgt.  De aorta in de borstkas noemen we de thoracale aorta.

[oma]

Een veelgestelde vraag aan mij is of een aneurysma hetzelfde is als een dissectie. Het antwoord is neen. Lezers doen er verstandig aan om de bovenstaande berichten eerst goed door te lezen.

Een thoracaal aneurysma is een verzwakking van de thoracale aortawand. Als de grootte van de aorta twee maal de orginele grootte bereikt noemen we dat een aneurysma. In een eerder bericht over de vaatwand kun je de drie lagen van de vaatwand zien. Een aneurysma ontstaat doordat de middelste laag, de media, ziek is geworden. De spiertjes en het elastische weefsel in deze laag worden aangetast waardoor de aortawand de elasticiteit en stevigheid verliest.

Belangrijke oorzaken zijn atherosclerose (slagaderverkalking) en chronische hoge bloeddruk.

Het aneurysma komt vaak voor in het opstijgende deel van de aorta, de aorta ascendens, net boven het hart. In het voorgaande bericht heb ik de werking van de aortaklep uitgelegd, als de aorta te ver is gaan opzwellen lukt het de drie delen van de aortaklep niet meer om netjes de aorta af te sluiten zodra de linker hartkamer ontspant. Het gevolg is dat bloed vanuit de aorta terug zal lopen in de linker hartkamer.

Een aneurysma wordt meestal bij toeval ontdekt als een arts een echo of foto maakt tijdens een onderzoek. De behandeling is zorgen dat de bloeddruk daalt door medicijnen en regelmatige controle of het aneurysma niet te groot gaat worden. Als de omvang te groot gaat worden bestaat er een kans dat het aneurysma gaat scheuren wat kan leiden tot een fatale bloeding.

Om het scheuren te voorkomen zal men als de diameter van het aneurysma meer dan 6 cm is gaan opereren, soms ook eerder. Op de plek van het zieke gedeelte van de aortawand wordt een kunststof vaatprothese ingebracht. Deze operatie is niet ongevaarlijk, het risico op overlijden ligt boven de 10%.

Aortadissectie: Zoals we weten bestaat de aortawand uit drie lagen. Een dissectie begint met een scheur in de binnenste laag, de intima. Door deze scheur wordt het bloed in de middelste laag van de aortawand, de media, geperst. Dit zal er toe leiden dat de media los gescheurd wordt van de buitenste laag, de adventitia. Er vormt zich een vals lumen. Bij ieder samentrekking van de linkerhartkamer zal het weggepompte bloed haar weg vervolgen door de aorta en door het valse lumen. Het weggeperste bloed dat via het valse en doodlopende lumen haar weg zoekt zorgt dat de dissectie zich over een steeds groter deel van de aorta zal uitbreiden.

Belangrijke oorzaken zijn atherosclerose (slagaderverkalking) en chronische hoge bloeddruk.

Type A aortadissectie: Dissectie van het opstijgende gedeelte van de aorta, de aorta ascendens. Type A dissectie kan doorlopen via de aortaboog, het afdalende deel van de aorta tot in de onderbuik.

Type B aortadissectie: Dissectie van het afdalende gedeelte van de aorta, de aorta descendens. Type B dissectie kan doorlopen tot in de onderbuik. Type B dissectie wordt behandeld met medicijnen en bedrust als er sprake is van een stabiele situatie. Operatie is een afweging die artsen moeten maken waarbij men rekening zal houden met het risico van een operatie.

Type A dissectie is levensbedreigend. Het kan een bloeding veroorzaken waardoor de pericardiale ruimt vol loopt en harttamponade zal ontstaan. In het bericht over de aorta hebben we gezien dat de kranslagaderen en verderop in de aortaboog belangrijke aftakkingen naar het hoofd uit dit gedeelte van de aorta ontspringen. Daardoor kan dissectie in dit gedeelte ook gaan leiden tot een groot hartinfarct en belemmering van de bloedtoevoer richting het brein.

Het gespleten gedeelte van de aorta wordt tijdens de operatie vervangen door een kunsstof vaatprothese. Deze operaties zijn altijd grote ingrepen. Het kan zijn dat de scheur ook in de wortel van de aorta zit. De chirurg kan dan de aortaklep vervangen door een kunstklep. De kunststof vaatprothese wordt dan aan de kunstklep gehecht, waarna de chirurg de kranslagaderen weer zal aansluiten op de kunststof vaatprothese.

Als de scheur door de aortaboog heen loopt zal dit gedeelte ook vervangen worden door de kunsstof vaatprothese, de chirurg hecht daarna de aftakkingen naar het hoofd weer in de vaatprothese vast. Bij deze operatie moet de bloedvoerziening naar de hersenen tijdelijk onderbroken worden, om het brein te beschermen maakt men gebruik van diepe afkoeling (ongeveer 18 graden Celsius). Dit is mogelijk door de hart-longmachine. Dezelfde machine zorgt later ook weer dat het bloed wordt opgewarmd.

Met alle bovenstaande informatie is het misschien interessant om de onderstaande video te bekijken. Het gaat om een dame met type A aortadissectie. Op de operatietafel krijgt ze een hartstilstand, de patient wordt gereanimeerd terwijl de chirurg via de lies toegang maakt tot de bloedbaan om de hartlongmachine aan te sluiten, daarna opent hij de borstkas.

In een eerdere video kon men zien dat de borstkas geopend werd tussen de ribben door, dit heet een thoracotomie. Bij deze ingreep opent men de borstkas door het borstbeen in de lengte door te zagen, dit noemen we een sternotomie.

Je kunt zien wat een harttamponade is, wat aorta-insufficiëntie is (het teruglopen van bloed vanuit de aorta in de linker hartkamer terwijl de aortaklep gesloten is) en men kan een lelijke aortadissectie goed bekijken. Cardioplegie is perfusie van het hart met een vloeistof om het hart stil te leggen.

De rest legt Arie zelf wel uit.

Surgical Repair of a Ruptured Type A Aortic Dissection: Arie Blitz, MD

[oma]

De longaders vervoeren het zuurstofrijke bloed vanaf de longen naar de linker hartboezem.

Op de afbeelding in het eerst bericht zijn de linker en rechter longaders deels te zien. Men kan zien dat de twee linker longaders afzonderlijk aangesloten zijn op de linker boezem. Dit is precies hetzelfde bij de rechter longaders. Als we het hart omdraaien is het beter te zien.

[oma]

In een eerdere video kon men zien dat de borstkas geopend werd tussen de ribben door, dit heet een thoracotomie. Bij deze ingreep opent men de borstkas door het borstbeen in de lengte door te zagen, dit noemen we een sternotomie.

Bij een sternotomie wordt het borstbeen doorgezaagd, de zaag wordt aangedreven door lucht of door een batterij (vergelijk met principe van accu-boormachine). In het verleden toen er nog een zagen waren gebruikte met een hamer en sternumbeitel. Onder normale omstandigheden, geen spoed, duurt het openen tussen de vijf en tien minuten. Als de operatie klaar is wordt het borstbeen gesloten met metaaldraad. De metaaldraden worden met kracht aangetroken en getwist. De draden geven geen problemen bij beveiligingspoortjes of metaaldetectoren.

Dr. Murat Elevli laat een sternotomie en het openen van het hartzakje zien. In het tweede filmpje is het sluiten te zien.

Median Sternotomy

Median Sternotomy Closure

[oma]

In een eerder bericht heeft men al kunnen zien dat de linker en rechter kransslagader aftakkingen zijn van de aorta. Deze twee jongens zorgen dat de hartspier heel royaal van zuurstofrijk bloed wordt voorzien.

Het hart heeft haar eigen systeem dat begint met de kransslagaderen met grote aftakkingen, die steeds verder vertakken tot hele kleine slagadertjes (weerstandstandsvaten of de arteriolen), deze vertakken nog weer verder in enorme netwerken van haarvaten (capillairen). Het systeem begint epicardiaal en duikt daarna de diepere lagen van de hartwand in. Het begint met een diameter van ongeveer 5 mm en wordt daarna steeds dunner tot circa 5 μm (veel dunner dan een hoofdhaartje). Dotteren of omleidingen maken kan tot circa 2mm.

Als de hartkamers samenknijpen drukken ze ook het hele netwerk van haarvaten dicht, in het bericht over de aorta kun je zien dat op dat moment ook de aortaklep open staat. De drie slippen van de aortaklep liggen dan tegen de aortawand aan, twee van deze slippen blokkeren dan de ingangen naar de kransslagaderen. Als de hartkamers ontspannen openen de haarvaatjes, de aortaklep valt dicht waardoor de ingangen naar de kransslagaderen vrij komen te liggen. Het bloed dat iets daarvoor in de aorta is geperst valt terug waardoor onder een hoge druk de kransslagaderen gevuld worden.

De kransaderen zorgen voor de afvoer van zuurstofarm bloed, zij komen uit op een grote ader aan de achterkant van het hart die rechtstreeks uitkomt in de rechter hartboezem (sinus coronarius).

Bij de meeste mensen zorgt de rechter kransslagader dat de rechter hartboezem, een deel van het kamertussenschot en de buitenwand van de rechter hartkamer zuurstofrijk bloed krijgen. Meestal voorziet de rechter kransslagader de sinusknoop en AV-knoop van zuurstofrijk bloed.
 
Het grootste deel van het hart krijgt zuurstofrijk bloed vanuit de linkerkransslagader. Deze takt zich af in de derde kransslagader de circumflex arterie. Drietaks-vaatlijden zegt dus dat er verstopping zijn in de linker-, rechter- en circumflex kransslagader.

Coronary Artery Angiography- ANC00200

Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)



1   Proximal right coronary artery conduit segment - pRCA
2   Mid-right coronary artery conduit segment - mRCA
3   Distal right coronary artery conduit segment - dRCA
4   Right posterior descending artery segment -rPDA
5   Right posterior atrioventricular segment - rPAV
6   First right posterolateral segment - 1st RPL
7   Second right posterolateral segment - 2nd RPL
8   Third right posterolateral segment - 3rd RPL
9   Posterior descending septal perforators segment - pDSP
10   Acute marginal segment(s) - aMarg
11   Left main coronary artery segment - LM
12   Proximal LAD artery segment - pLAD
13   Mid-LAD artery segment - mLAD
14   Distal LAD artery segment - dLAD
15   First diagonal branch segment - 1st Diag
15a   Lateral first diagonal branch segment - Lat 1st Diag
16   Second diagonal branch segment - 2nd Diag
16a   Lateral second diagonal branch segment - Lat 2nd Diag
17   LAD septal perforator segments - LAD SP
18   Proximal circumflex artery segment - pCIRC
19   Mid-circumflex artery segment - mCIRC
19a   Distal circumflex artery segment - dCIRC
20   First obtuse marginal branch segment - 1st OM
20a   Lateral first obtuse marginal branch segment - Lat 1st OM
21   Second obtuse marginal branch segment - 2nd OM
21a   Lateral second obtuse marginal branch segment - Lat 2nd OM
22   Third obtuse marginal branch segment - 3rd OM
22a   Lateral third obtuse marginal branch segment - Lat 3rd OM
23   Circumflex artery AV groove continuation segment - CIRC AV
24   First left posterolateral branch segment - 1st LPL
25   Second left posterolateral branch segment -2nd LPL
26   Third posterolateral descending artery segment - 3rd LPL
27   Left posterolateral descending artery segment - LPDA
28   Ramus intermedius segment - Ramus
28a   Lateral ramus intermedius segment - Lat Ramus
29   Third diagonal branch segment - 3rd Diagonal
29a   Lateral third diagonal branch segment - Lat 3rd Diagonal

[Saanniee]

Wat super dat je dit gedaan hebt 024. Allemaal erg interessant om door te lezen.
Zo leren we nog weer eens wat
Top!!