SEH arts krijgt concurrentie van Internist

[Expert]

Och, als alle artsen over 10 jaar in loondienst zijn, besparen ze de chirurgen een hoop werk, terwijl het voor het inkomen niet uitmaakt.......

Dat is mogelijk. Persoonlijk vind ik de SEH arts wel een toegevoegde waarde hebben. Er is ervaring en continuiteït van zorg. De logistiek verloopt doorgaans beter en voor het SEH personeel is er altijd een vast aanspreekpunt. Daarnaast biedt de SEH arts voor de meeste problemen een uitkomst. Een bulk aan routinematig SEH bezoek waarbij de SEH arts zeker zijn waarde inmiddels wel heeft bewezen.

Aan de andere kant is er sprake van een enorme profieldrift. Daarnaast lijkt er sprake van het Dunning-Kruger effect. Iets wat in een eerder topic ook al eens ter sprake kwam.

Voorts ziet men een verschil in "case load". In de Academische Centra wordt de vitaal bedreigde traumapatiënt altijd direct bijgestaan door een team van medisch specialisten dat dag en nacht per direct beschikbaar is. Daar doet de SEH arts een stap opzij omdat het medisch handelen simpelweg buiten hun competentieprofiel valt. En dat zijn nu net de centra waar de vitaal bedreigde traumapatiënt wordt gepresenteerd. Ambulancediensten zullen een multitraumapatient doorgaans niet presenteren in een perifeer ziekenhuis en de SEH artsen werkzaam aldaar worden bij hoge uitzondering gefronteerd met dergelijke patiënten. Inmiddels claimen ook de Internisten een deel van de vitaal bedreigde patiënt.

Het ligt er dus maar helemaal aan hoe je zelf in dat vak staat, maar het nemen van kritische medische beslissingen en het uitvoeren van acuut ingrijpend medisch handelen is voorbehouden aan medisch specialisten. Als je dat graag wilt doen, dan zul je dus een ander vak moeten kiezen.

Expert

[oma]

Dat is mogelijk. Persoonlijk vind ik de SEH arts wel een toegevoegde waarde hebben. Er is ervaring en continuiteït van zorg. De logistiek verloopt doorgaans beter en voor het SEH personeel is er altijd een vast aanspreekpunt. Daarnaast biedt de SEH arts voor de meeste problemen een uitkomst. Een bulk aan routinematig SEH bezoek waarbij de SEH arts zeker zijn waarde inmiddels wel heeft bewezen.

Aan de andere kant is er sprake van een enorme profieldrift. Daarnaast lijkt er sprake van het Dunning-Kruger effect. Iets wat in een eerder topic ook al eens ter sprake kwam.

Voorts ziet men een verschil in "case load". In de Academische Centra wordt de vitaal bedreigde traumapatiënt altijd direct bijgestaan door een team van medisch specialisten dat dag en nacht per direct beschikbaar is. Daar doet de SEH arts een stap opzij omdat het medisch handelen simpelweg buiten hun competentieprofiel valt. En dat zijn nu net de centra waar de vitaal bedreigde traumapatiënt wordt gepresenteerd. Ambulancediensten zullen een multitraumapatient doorgaans niet presenteren in een perifeer ziekenhuis en de SEH artsen werkzaam aldaar worden bij hoge uitzondering gefronteerd met dergelijke patiënten. Inmiddels claimen ook de Internisten een deel van de vitaal bedreigde patiënt.

Het ligt er dus maar helemaal aan hoe je zelf in dat vak staat, maar het nemen van kritische medische beslissingen en het uitvoeren van acuut ingrijpend medisch handelen is voorbehouden aan medisch specialisten. Als je dat graag wilt doen, dan zul je dus een ander vak moeten kiezen.

Ik zie de toegevoegde waarde totaal niet. De stelling dat er sprake is van ervaring en continuitieit wekt de suggestie dat daar geen sprake van is als een assistent-chirurg de SEH doet. Ik ben nooit enthousiast geweest over de ontwikkeling van een SEH arts KNMG. Een deel van de zorgen is weggenomen door duidelijk te stellen dat het geen medisch specialisten zijn en er sprake is van profielerkenning.

Dat profiel wil ik wel erkennen, verder helemaal niets. Wat ik wel zie is dat de SEH-artsen KNMG zich verenigen samen met anios werkzaam op de SEH om op die manier als collectief steeds meer te willen en meer erkenning te verkrijgen. Dat is een omgekeerde wereld, als je weet dat je aan een 3-jarige opleiding begint en bij voorbaat duidelijk is dat je nooit een medisch specialist zult worden op die manier moet je dat accepteren.

Voorts zie ik dat er steeds meer de behoefte komt aan niveleren van inkomens, dat is mijn zaak niet meer, zolang ze van mijn pensioen afblijven zal het mij een zorg zijn. Dat men behalve inkomens ook kennis aan het niveleren is baart mij veel meer zorgen, de SEH is een plek waar assistent-chirurgen thuis horen. De AIOS moet steeds meer het veld gaan ruimen voor goedkope arbeidskrachten zoals de SEH arts-KNMG of verpleegkundig specialisten.

Persoonlijk zie ik het nog niet gebeuren dat chirurgen zonder slag of stoot inkomsten zullen opgeven ten faveure van SEH-artsen of SEH-internisten, ondanks dat de huidige generatie al veel beter is op het terrein van de communicatieve vaardigheden durf ik te vermoeden dat er nog genoeg verhitte discussies zullen ontstaan. Schijnbaar bedenkt niemand dat juist dit soort irritaties keer op keer in de Nederlandse ziekenhuizen de voedingsbodem is van slechte(re) patientenzorg.

Medisch specialisten hebben recht op een goed inkomen, zelfs als ze allemaal in loondienst zijn over 10 jaar hoort er een fatsoenlijk loon bij. Een fatsoenlijk loon knoop je niet vast aan het loon van een geschiedenisleraar die tijdelijk de minister-president mag spelen. Een medisch specialist moet zich kunnen ontwikkelen, hoe beter de medisch specialist is hoe meer ze moeten gaan verdienen. Als je dat niet wilt als land wordt de Nederlandse gezondheidszorg alleen maar slechter. De beste specialisten gaan wel werken in buitenland waar ze zich verder kunnen ontwikkelen, waar ze meer verdienen en minder geouwehoer op hun dak krijgen. De middelmaat van het medisch specialistengilde zal heersen in de ziekenhuizen aangevuld met allerhande halve dokters.

[complex]

Ik vind het juist ook een toegevoegde waarde hebben op de SEH. Juist de punten die Expert noemt zoals een vast aanspreekpunt en dat de logistiek vaak beter verloopt is erg handig. In ieder geval, dat is mijn ervaring als SEH-verpleegkundige in een ziekenhuis zonder SEH arts en in een ziekenhuis met SEH artsen.
Een ervaren SEH-arts kan toch makkelijker beslissingen nemen zonder overleg te plegen dan een AIOS chirurgie bijvoorbeeld. Het gaat dan vaak over onderwerpen zoals een simpele fractuur of een doorverwijzing naar een ander specialisme bij een zieke septische patiënt waarbij de SEH arts wel de eerste behandeling op zet. Dit werkt in de praktijk erg fijn. Wanneer er een eerste jaars AIOS naar moet kijken, wordt de patiënt bijvoorbeeld eerst geel getrieerd (max 1 uur voordat de arts de patiënt moet gaan zien), terwijl wij (de seh-verpleegkundigen) allang weten dat deze patiënt moet worden behandeld door bv een internist. Dan komt de AIOS kijken, en die wil misschien wel eerst overleggen met zijn/haar supervisor die bezig is op de OK bv. Al met al zit hier zoveel vertraging in voor de zorg voor de patiënten. Ik heb in mijn enigszins korte loopbaan tot nu toe al heel vaak meegemaakt dat er hierdoor de zorg voor de patiënten niet optimaal is, er bijvoorbeeld niet tijdig wordt gestart met een behandeling. Ook loopt hierdoor de stroom patiënten vaak vast, doordat het patiënten aantal in de wachtkamer groeit en de AIOS de hoeveelheid patiënten niet aankan. En dan ligt het maar heel erg aan de chirurg of ouderejaars of die kan of wil mee helpen op de SEH.

Daarnaast is het voor de afdeling vaak fijn om een aanspreekpunt te hebben voor verbeterpunten en dat deze persoon ook daadwerkelijk dingen kan veranderen. Bij ons was dat bijvoorbeeld het invoeren van een pijnprotocol voor patiënten, zodat er al vroeg kon worden gestart met pijnstilling. Normaal is dan de medisch manager het aanspreekpunt, maar dit is in mijn ervaring een medisch manager geweest die de steeds meer groeiende SEH als nevenfunctietje had, en vooral druk was met andere zaken. Dan is het dus fijn voor de afdeling dat er een aanspreekpunt is zoals een SEH arts die niet telkens vervangen wordt (zoals een AIOS chirurgie dat wel is), en die weet wat er gaande is op een afdeling en die korte lijntjes heeft met medisch specialisten.

[oma]

Ik vind het zwakke argumenten aangezien het vooral gaat om wat "fijn" is voor de SEH-broeders en zusters. Als je het fijn wil hebben moet je naar het tropische zwemparadijs van centerparcs gaan. De logistiek en het management van een SEH kan mij ook weinig schelen.

Zelfs wat Expert zegt neem ik deze keer met een korreltje zout, anesthesiologen hoeven niet te vrezen dat de opleiding van de toekomstige generatie anesthesiologen in gevaar komt, voor chirurgen is dat totaal anders.

ATLS is een onderdeel van de opleiding tot (cardio-thoracaal) chirurg, het is noodzaak dat assistent-chirurgen op de SEH diensten draaien. Ze moeten door te zien en handelen ontzettend goed thuis worden in het afwerken van trauma-schema, behandelen van hartstilstanden, herkennen en behandelen van ritmestoornissen, ervaring opdoen met stomp, scherp en penetrerende thoraxletsels, inschattten of operatief ingrijpen direct moet of uitgesteld kan worden, een aantal vaardigheden die ze in praktijk moeten gaan leren is het (snel en goed) intuberen, chirurgisch toegang tot ademweg krijgen bij blokkade, herkennen en opheffen spannings-pneumothorax, inbrengen van thoraxdrains, herkennen en behandelen heamothorax, herkennen en opheffen harttamponade, open borstwonden, fladderthorax, etc, etc.

Voorts moeten ze ontzetttend veel praktijkervaring opdoen met beoordelen van ECG, CT-scans, thoraxfoto's enz. Alle theoretische kennis over de anatomie en fysiologie van hart, longen, slokdarm, trachea, bronchi omzetten en ondervinden in praktijk.

Het klopt inderdaad dat de chirurgen vaak op de OK zijn en hun assistenten wat laten "aanmodderen" voor ze zelf komen. Ik heb tien jaar gewerkt met ontzettend veel gedreven assistent-thoraxchirurgen die de diensten draaiden op de SEH van een Engels ziekenhuis, het grootste gespecialiseerde hart- en longcentrum van de UK (vermoedelijk ook wel van Europa). Ik heb het nooit ervaren als een ongewenst systeem omdat iemand met een simpele fractuur iets langer moet wachten. Ik heb er vooral veel jonge (soms onzekere) chirurgen zien uitgroeien tot grote chirurgen. Zonder hun SEH-periode waren ze nooit zo groot geworden. Ik besef dat in het Nederlandse poldercultuurtje niemand groots mag zijn, ik vind dat het wel mag omdat ik een hekel heb aan middelmatigheid.

In de afgelopen jaren heb ik me deels bezig gehouden met het opzetten van een hartkliniek in Egypte. Het is begonnen met het opzetten van een grote SEH en zorg dragen dat zoveel mogelijk traumapatienten daar worden binnen gebracht. Zonder een drukke SEH is het namelijk niet mogelijk om mensen op te leiden met de ambitie om de beste hartchirurg van de wereld te worden. Egypte is zelfs idealer om goede chirurgen op te leiden, de overheid is daar namelijk blij met goede chirurgen en het verder ontwikkelen van goede medische zorg. Er is veel minder betuttelende regelgeving, minder bureaucratie en belangrijkste is wel dat zeer ervaren en gedreven medisch specialisten van 65 jaar en ouder gewoon mogen opereren zolang ze geestelijk en lichamelijk gezond zijn.

Het is prachtig als de SEH-arts geschikter is om een een schaafwond te behandelen of kan zorgen dat iemand met een simpele fractuur sneller kan vertrekken. Zodra het gaat om het echte werk moet de SEH-arts afhaken. Als het er echt om gaat heb je goede assistent-chirurgen nodig die snel kunnen inschattten of het een chirurgische patient is en in actie komen.

Internisten heb je niet direct nodig op de SEH, wat mij betreft bepalen (assistent)-chirurgen eerst of de patient chirurgisch is, indien het geen chirurgisch patient is kan het mij bijzonder weinig schelen of ze hun patienten op de SEH of ergens anders behandelen.

Waar verpleging misschien ook wel op doelt is dat SEH-artsen en internisten prettiger zijn in de communicatie en omgang. Veel chirurgen worden weggezet als arrogant of figuren met een groot ego. Bestuurders en allerhande communicatie-klaplopers vinden dat dat niet mag en ouderwets is. Ik heb er geen enkele boodschap aan omdat al die klerken alleen maar bezig zijn met het nastreven van ideaalbeelden. Iedereen die een goede chirurg wil worden moet een groot ego worden, zonder ego kun je geen chirurg worden.

[Expert]

Ik vind het zwakke argumenten aangezien het vooral gaat om wat "fijn" is voor de SEH-broeders en zusters. Als je het fijn wil hebben moet je naar het tropische zwemparadijs van centerparcs gaan. De logistiek en het management van een SEH kan mij ook weinig schelen.

Zelfs wat Expert zegt neem ik deze keer met een korreltje zout, anesthesiologen hoeven niet te vrezen dat de opleiding van de toekomstige generatie anesthesiologen in gevaar komt, voor chirurgen is dat totaal anders.

ATLS is een onderdeel van de opleiding tot (cardio-thoracaal) chirurg, het is noodzaak dat assistent-chirurgen op de SEH diensten draaien. Ze moeten door te zien en handelen ontzettend goed thuis worden in het afwerken van trauma-schema, behandelen van hartstilstanden, herkennen en behandelen van ritmestoornissen, ervaring opdoen met stomp, scherp en penetrerende thoraxletsels, inschattten of operatief ingrijpen direct moet of uitgesteld kan worden, een aantal vaardigheden die ze in praktijk moeten gaan leren is het (snel en goed) intuberen, chirurgisch toegang tot ademweg krijgen bij blokkade, herkennen en opheffen spannings-pneumothorax, inbrengen van thoraxdrains, herkennen en behandelen heamothorax, herkennen en opheffen harttamponade, open borstwonden, fladderthorax, etc, etc.

Voorts moeten ze ontzetttend veel praktijkervaring opdoen met beoordelen van ECG, CT-scans, thoraxfoto's enz. Alle theoretische kennis over de anatomie en fysiologie van hart, longen, slokdarm, trachea, bronchi omzetten en ondervinden in praktijk.

Het klopt inderdaad dat de chirurgen vaak op de OK zijn en hun assistenten wat laten "aanmodderen" voor ze zelf komen. Ik heb tien jaar gewerkt met ontzettend veel gedreven assistent-thoraxchirurgen die de diensten draaiden op de SEH van een Engels ziekenhuis, het grootste gespecialiseerde hart- en longcentrum van de UK (vermoedelijk ook wel van Europa). Ik heb het nooit ervaren als een ongewenst systeem omdat iemand met een simpele fractuur iets langer moet wachten. Ik heb er vooral veel jonge (soms onzekere) chirurgen zien uitgroeien tot grote chirurgen. Zonder hun SEH-periode waren ze nooit zo groot geworden. Ik besef dat in het Nederlandse poldercultuurtje niemand groots mag zijn, ik vind dat het wel mag omdat ik een hekel heb aan middelmatigheid.

In de afgelopen jaren heb ik me deels bezig gehouden met het opzetten van een hartkliniek in Egypte. Het is begonnen met het opzetten van een grote SEH en zorg dragen dat zoveel mogelijk traumapatienten daar worden binnen gebracht. Zonder een drukke SEH is het namelijk niet mogelijk om mensen op te leiden met de ambitie om de beste hartchirurg van de wereld te worden. Egypte is zelfs idealer om goede chirurgen op te leiden, de overheid is daar namelijk blij met goede chirurgen en het verder ontwikkelen van goede medische zorg. Er is veel minder betuttelende regelgeving, minder bureaucratie en belangrijkste is wel dat zeer ervaren en gedreven medisch specialisten van 65 jaar en ouder gewoon mogen opereren zolang ze geestelijk en lichamelijk gezond zijn.

Het is prachtig als de SEH-arts geschikter is om een een schaafwond te behandelen of kan zorgen dat iemand met een simpele fractuur sneller kan vertrekken. Zodra het gaat om het echte werk moet de SEH-arts afhaken. Als het er echt om gaat heb je goede assistent-chirurgen nodig die snel kunnen inschattten of het een chirurgische patient is en in actie komen.

Internisten heb je niet direct nodig op de SEH, wat mij betreft bepalen (assistent)-chirurgen eerst of de patient chirurgisch is, indien het geen chirurgisch patient is kan het mij bijzonder weinig schelen of ze hun patienten op de SEH of ergens anders behandelen.

Waar verpleging misschien ook wel op doelt is dat SEH-artsen en internisten prettiger zijn in de communicatie en omgang. Veel chirurgen worden weggezet als arrogant of figuren met een groot ego. Bestuurders en allerhande communicatie-klaplopers vinden dat dat niet mag en ouderwets is. Ik heb er geen enkele boodschap aan omdat al die klerken alleen maar bezig zijn met het nastreven van ideaalbeelden. Iedereen die een goede chirurg wil worden moet een groot ego worden, zonder ego kun je geen chirurg worden.

Het is prima dat je een standpunt vanuit verschillende invalshoeken bekijkt. Natuurlijk kan daarover verschil van inzicht bestaan.

Daarnaast onderschrijf ik als geen ander het belang van een brede opleiding. En tijdens die langdurige opleiding is exposure van een enorm grote waarde. Veel van die exposure wordt geboden op een spoedeisende hulp (SEH). Dat brede aanbod van acute pathologie kan in beginsel zowel intern als heelkundig zijn. Wat mij betreft is de chirurg daarbij niet het enige en eerste aanspreekpunt. Daarvoor is het aanbod op de SEH veel te complex.

De grote bulk die wordt aangeboden is niet levensbedreigende routine en ik ben van mening dat logistiek en fatsoenlijk management daarbij erg belangrijk zijn, zodat patiënten snel en efficiënt worden geholpen. Hetzij naar huis, hetzij middels opname. Daarin kan de SEH arts een prima rol vervullen zonder het domein van medisch specialisten direct te betreden. Daarnaast is het zo dat een werkomgeving met een direct aanspreekpunt de efficiëntie sterk verbeterd. Nog los van het feit of dat nou fijn is of niet. Uiteindelijk leidt een prettige werksfeer er wel toe dat werknemers bereid zijn een stapje harder te lopen als het erop aankomt, er is minder uitval door ziekte en je hebt gewoon veel minder gezanik die uiteindelijk afleidt van je taakstelling als SEH.

Een groot ego kan je ver brengen, maar het is tegelijkertijd ook geen ongevaarlijk persoonskenmerk.

Expert

[Joffry Ambu-Vpk]

Nog teveel is de SEH het domein van de chirurgie, die overigens een dagelijks strijd heeft met de orthopedie voor wat betreft declaraties/zien van patienten. Domeinstrijd is niet nieuw op de SEH, een goede samenwerking tussen chirurgie, interne geneeskunde en andere specialismen die vaak patienten zien op de SEH is van evident belang voor de patient.

Daarnaast blijft me het verbazen dat de deskundigen op gebied van de geneeskunde veelal op de poli verkeren of elders in ziekenhuis of thuis en de assistenten het eerste werk mogen opknappen. Allerlei argumenten zijn daarvoor te bedenken maar het blijft apart dat de meest deskundigen veelal niet aanwezig zijn op die plek waar de ernstigste patienten het ziekenhuis worden binnengebracht...
Zou bijvoorbeeld toch ook vreemd zijn als er alleen leerling verpleegkundigen op de SEH zouden werken nietwaar?

Oplossing kan zijn om van de SEH opleiding (toch)een opleiding te maken die erkend wordt als specialisme inclusief een 6jarige opleidingsduur, maar of dat er ooit van zal komen....
De anesthesisten hebben volgens mij een soortgelijke ontwikkeling doorgemaakt de afgelopen 100 jaar.

[oma]

Nog teveel is de SEH het domein van de chirurgie, die overigens een dagelijks strijd heeft met de orthopedie voor wat betreft declaraties/zien van patienten. Domeinstrijd is niet nieuw op de SEH, een goede samenwerking tussen chirurgie, interne geneeskunde en andere specialismen die vaak patienten zien op de SEH is van evident belang voor de patient.

Daarnaast blijft me het verbazen dat de deskundigen op gebied van de geneeskunde veelal op de poli verkeren of elders in ziekenhuis of thuis en de assistenten het eerste werk mogen opknappen. Allerlei argumenten zijn daarvoor te bedenken maar het blijft apart dat de meest deskundigen veelal niet aanwezig zijn op die plek waar de ernstigste patienten het ziekenhuis worden binnengebracht...
Zou bijvoorbeeld toch ook vreemd zijn als er alleen leerling verpleegkundigen op de SEH zouden werken nietwaar?

Oplossing kan zijn om van de SEH opleiding (toch)een opleiding te maken die erkend wordt als specialisme inclusief een 6jarige opleidingsduur, maar of dat er ooit van zal komen....
De anesthesisten hebben volgens mij een soortgelijke ontwikkeling doorgemaakt de afgelopen 100 jaar.

Misschien kun je je nog aanmelden voor de chirurgendagen op 30 en 31 mei om een voordracht te houden en de chirurgen duidelijk te maken dat ze moeten inbinden aangezien het van evident belang voor de patient is.

Ik wens je veel succes.

[ralpje]

Veel succes, omdat de chirurgen ongetwijfeld op de botte, directe manier reageren waar ze om bekend staan? Om de wijze waarop ze vasthouden aan het verleden ('ik heb het zo geleerd, dus jij ook.' 'ik heb diensten van 48 uur gedraaid, dus jij ook')?
Als dat al een reden is om niet je zegje te doen is er iets goed mis.

[Joffry Ambu-Vpk]

Veel succes, omdat de chirurgen ongetwijfeld op de botte, directe manier reageren waar ze om bekend staan? Om de wijze waarop ze vasthouden aan het verleden ('ik heb het zo geleerd, dus jij ook.' 'ik heb diensten van 48 uur gedraaid, dus jij ook')?
Als dat al een reden is om niet je zegje te doen is er iets goed mis.

\\

Sommige (sub)culturen hebben inderdaad erg veel tijd nodig voor hun veranderingsprocessen  

[oma]

Veel succes, omdat de chirurgen ongetwijfeld op de botte, directe manier reageren waar ze om bekend staan? Om de wijze waarop ze vasthouden aan het verleden ('ik heb het zo geleerd, dus jij ook.' 'ik heb diensten van 48 uur gedraaid, dus jij ook')?
Als dat al een reden is om niet je zegje te doen is er iets goed mis.

Het was een reactie op een bericht van een broeder. Die denkt dat de opleiding tot verpleegkundige hetzelfde is als de opleiding tot chirurg.

Daarnaast blijft me het verbazen dat de deskundigen op gebied van de geneeskunde veelal op de poli verkeren of elders in ziekenhuis of thuis en de assistenten het eerste werk mogen opknappen. Allerlei argumenten zijn daarvoor te bedenken maar het blijft apart dat de meest deskundigen veelal niet aanwezig zijn op die plek waar de ernstigste patienten het ziekenhuis worden binnengebracht...
Zou bijvoorbeeld toch ook vreemd zijn als er alleen leerling verpleegkundigen op de SEH zouden werken nietwaar?

Wat deze broeder doet is het marginaliseren van een AIOS chirurgie. Vanaf de eerste dag is een AIOS chirurgie al deskundiger dan verpleegkundigen, zelfs als ze op HBO-niveau hebben geleerd een klysma te geven.

Een vierde of vijfde jaars AIOS chirurgie is geen hulpje of stuk onbenul maar een bekwaam arts met brede kennis, iemand die bijna chirurg is. Misschien heerst er de gedachte dat MMT-artsen op die helikopter per definitie anesthesioloog of chirurg moeten zijn maar dat is niet zo. Een AIOS anesthesie of chirurgie zou ook kunnen, omdat deze mensen er ook toe in staat zijn.