Kan er worden bezuinigd op het MMT?

[Kanarie]

Dat het best lastig is om de goede diagnose te stellen en dan vervolgens het goede protocol te kiezen lijkt me duidelijk.
...
Als voorbeeld de ernstig benauwde COPD-er. Heeft hij nu een COPD exacerbatie of een asthma cardiale bij zijn te zwaar belaste rechter kamer... of dan stiekem toch beide? m.a.w. vernevelen of furosemide of beide, en zo zijn er nog meer dingen te bedenken. Het is niet een makkelijk vak.

Kan inderdaad allebei, gezien de "gemiddelde" comorbiditeit van heel veel mensen. Ik snap alleen in je voorbeeld de astma cardiale niet bij rechtsfalen.

[dr snuggles]

Als we dan weer on-topic komen zou het dan niet zo zijn dat de beste topictitel kan zijn: Hoe houden we goede pre-hospitale zorg betaalbaar?

Immers de huidige titel evenals de vorige leidde tot een ambulance vs MMT discussie waarin iedereens kwaliteiten werden betwist zonder te komen tot een fatsoenlijke discussie...

[dr snuggles]

Kan inderdaad allebei, gezien de "gemiddelde" comorbiditeit van heel veel mensen. Ik snap alleen in je voorbeeld de astma cardiale niet bij rechtsfalen.

Je hebt gelijk ik heb het wat raar omschreven. Naast het rechtsfalen wat bijna alle patiënten met ernstig COPD ontwikkelen komt hartfalen sowieso veel voor bij de COPD-er, waarbij ook links faalt en er longoedeem ontstaat. Oorzaken die hiervoor genoemd worden zijn o.a. chronische hypoxie, het algemeen vaatlijden wat de patiënt vaak heeft maar ook de belasting van het hart (zowel links als rechts) om te voorzien in de zuurstof behoefte.

Omdat hartfalen zo veel voorkomt bij de COPD en de symptomen vaak gelijk zijn is het dan ook weer lastig kiezen welk protocol je pakt in de ambulancehulpverlening (dat was eigenlijk meer de strekking van mijn post).

[Kanarie]

De strekking was duidelijk! Ik snapte alleen het voorbeeld niet helemaal.

[CM]

Expert,

Ik ben het helemaal met je eens. De discussie hieromtrent was begonnen omdat 024 protocol 17.19 Epiglottitis (kinderprotocol) in twijfel trok omdat er geen vernevelingen met adrenaline in stond maar wel een naaldconiotomie (bij een hypoxisch bradycard kind). Ik heb slechts gezegd dat dit een geheel juiste manier van werken gezien de reeds genoemde argumenten.

Dat het best lastig is om de goede diagnose te stellen en dan vervolgens het goede protocol te kiezen lijkt me duidelijk. Echter als je dan besluit dat het op een epiglottitis gaat en je kiest 17.19, waarschijnlijk omdat het om een stridorreus rechtopzittend kwijlend kindje gaat, dan moet je m.i. de adrenaline achterwege laten. En nog steeds ligt het risico op de loer dat je het had geinterpreteerd als pseudo-croup en je kiest 17.24 de vernevelingen kunnen dan een ave-rechts effect hebben.

De opmerking van CM raakt natuurlijk de hele ambulanceopleiding en het LPA. Elk protocol begint bijna met een diagnose, maar hoe je tot de diagnose komt is niet echt omschreven. Klinisch redeneren en differentiaal diagnostiek kwam niet ruim aan bod in de opleiding. Gelukkig is hier in de bij- en nascholing wel steeds meer aandacht voor. Als voorbeeld de ernstig benauwde COPD-er. Heeft hij nu een COPD exacerbatie of een asthma cardiale bij zijn te zwaar belaste rechter kamer... of dan stiekem toch beide? m.a.w. vernevelen of furosemide of beide, en zo zijn er nog meer dingen te bedenken. Het is niet een makkelijk vak.

Het lijkt mij dat het laatste pas kan worden gediagnosticeerd na laboratorium onderzoek, rontgen foto's en de tijd voor een gedegen anamnese. Je stelt het goed, het is geen makkelijk vak. Wij begeven ons op het terrein van summier diagnostiek en (initiële) behandeling omdat wij nog geen geen arsenaal aan aanvullende diagnostiek tot onze beschikking hebben. En nee, wij zijn geen medici... Dat neemt niet weg dat we, gezien de beperkte mogelijkheden, grofweg gezien een goed product leveren. Waar wij te kort schieten is het onderzoeken van het eigen handelen. Helaas is dit een een lastig onderwerp waar weinig ethisch-medisch commissies zich mee bezig houden.

CM

[dr snuggles]

Wat eigenlijk nog ingewikkelder is is het verkrijgen van toestemming van de Medisch Ethische Commissie. Immers goede evidence krijg je uit een vergelijkend onderzoek. Maar wil je patiënten includeren dan moeten zij informed consent geven. Hoe ethisch is het om iemand in een acute situatie te laten tekenen om mee te doen aan onderzoek. Je kunt ze geen bedenktijd geven voor ze tekenen om deel te nemen.

[Delta]

Het lijkt mij dat het laatste pas kan worden gediagnosticeerd na laboratorium onderzoek, rontgen foto's en de tijd voor een gedegen anamnese. Je stelt het goed, het is geen makkelijk vak. Wij begeven ons op het terrein van summier diagnostiek en (initiële) behandeling omdat wij nog geen geen arsenaal aan aanvullende diagnostiek tot onze beschikking hebben. En nee, wij zijn geen medici... Dat neemt niet weg dat we, gezien de beperkte mogelijkheden, grofweg gezien een goed product leveren. Waar wij te kort schieten is het onderzoeken van het eigen handelen. Helaas is dit een een lastig onderwerp waar weinig ethisch-medisch commissies zich mee bezig houden.

De medisch-ethische commisies houden zich bezig met wat hen wordt aangedragen vanuit de beroepsgroep. Dus als de METC zich hier niet mee bezig houdt, is dat omdat geen dokter of pleeg er onderzoek naar doet...

[Expert]

Dat het best lastig is om de goede diagnose te stellen en dan vervolgens het goede protocol te kiezen lijkt me duidelijk. Echter als je dan besluit dat het op een epiglottitis gaat en je kiest 17.19, waarschijnlijk omdat het om een stridorreus rechtopzittend kwijlend kindje gaat, dan moet je m.i. de adrenaline achterwege laten. En nog steeds ligt het risico op de loer dat je het had geinterpreteerd als pseudo-croup en je kiest 17.24 de vernevelingen kunnen dan een ave-rechts effect hebben.

Of het omgekeerde, waarbij je een effectieve maatregel ten onrechte achterwege laat.

Expert

[Delta]

Wat eigenlijk nog ingewikkelder is is het verkrijgen van toestemming van de Medisch Ethische Commissie. Immers goede evidence krijg je uit een vergelijkend onderzoek. Maar wil je patiënten includeren dan moeten zij informed consent geven. Hoe ethisch is het om iemand in een acute situatie te laten tekenen om mee te doen aan onderzoek. Je kunt ze geen bedenktijd geven voor ze tekenen om deel te nemen.

De TRACT studie waar traumapatienten volledig op de conventionele rontgenplaat ging, en daarna een top-teen CT kreeg was ook geen informed consent nodig, omdat er vanuit werd gegaan dat deze niet te verkrijgen was.
Gewoon onderzoek naar complicaties vanuit de ambulancezorg zou al heel verhelderend zijn. Geen informed consent voor nodig.

[CM]

Of het omgekeerde, waarbij je een effectieve maatregel ten onrechte achterwege laat.

Daar ben ik inderdaad ook bang voor. Het blijft een lastige kwestie voor mensen die er weinig ervaring mee hebben.

CM