"voorbehouden handelingen" of niet?

[Jacques Schenk]

We zijn weer in een van de vele eindeloze discussies beland tussen profs en EHV-ers.

Maar wat ik me na dit alles wel afvraag is, hoe vaak Peter, Henk en de andere vrije tijd besteders, nu eigenlijk in de praktijk op een echt slachtoffer bv: kap beademen? Hoe vaak per jaar komt dat voor? Op welke wijze houden jullie je vaardigheden op peil?  Ik krijg namelijk het idee dat al de argumenten uit leerboekjes komen maar weinig praktische onderbouwing hebben?

Ik denk dat het in de praktijk van de EHV-er inderdaad (erg) weinig voorkomt, maar meestal is dat niet het punt van discussie. Over het algemeen gaat het om de discussie of het een danwel het ander beter is voor de patient (soms of het doen danwel het laten beter is)
beide partijen zijn het er wel over eens dat dat "iets" door personen gedaan moet worden die daarin linksom dan wel rechtsom voldoende opgeleid zijn.

De meningen daarover komen over het algemeen uit wetenschappelijk onderzoek en dat onderzoek is inderdaad op papier gezet. Bij dat wetenschappelijk onderzoek telt praktijkervaring heel vaak zwaar mee. Die studies en ervaringen worden vervolgens weer verwerkt tot (wat jij naar mijn mening een beetje neerbuigend noemt) "leerboekjes".

Maar wat is daar verkeerd aan ?
90% zo niet meer van het handelen van verpleegkundigen en artsen is gebaseerd op wat in boekjes beschreven staat. Er zijn (gelukkig) maar weinige artsen en verpleegkundigen die zelf het wiel gaan uitvinden en zich uitsluitend of grotendeels baseren op eigen ervaring.

Het is inderdaad een continue gehakketak tussen EHV'ers en de rest. Laten we in de discussies vooral kijken naar wat er gezegd wordt. Wie het zegt is van veel minder belang, het gaat om de inhoud.
Of iets goed is voor een patient of niet wordt bepaald door de inhoud van dat "iets" en maar niet door wie dat standpunt  uitdraagt.
Ik denk dat eens goed naar dat onderscheid gekeken moet worden.

Of om het wat anders uit te drukken, beoordeel een bericht op de inhoud van de enveloppe, niet op wie de postzegel er op geplakt heeft.

[Henk]

We zijn weer in een van de vele eindeloze discussies beland tussen profs en EHV-ers.

Maar wat ik me na dit alles wel afvraag is, hoe vaak Peter, Henk en de andere vrije tijd besteders, nu eigenlijk in de praktijk op een echt slachtoffer bv: kap beademen? Hoe vaak per jaar komt dat voor? Op welke wijze houden jullie je vaardigheden op peil?  Ik krijg namelijk het idee dat al de argumenten uit leerboekjes komen maar weinig praktische onderbouwing hebben?

Je krijgt de ervaring pas als je hetgeen je geleerd hebt in de praktijk toe mag passen door het behaalde certificaat en in het bezit bent van de spullen. Als je het niet mag toepassen omdat je geen ervaring hebt mag Jantje niet eerder in het water voor hij zwemmen geleerd heeft. We hebben nu de spullen en de opleiding dus we kunnen in voorkomende gevallen, een niet ademende patient met behulp 100% zuurstof gaan beademen. De vaardigheid zullen we bijhouden op de donderdag avonden bij de Medical Rescue trainingen.
Het is het verleden diverse malen gebeurd dat op de ouderwetse manier gereanimeerd moest worden en ik kan niet zeggen dat dat nu zo succesvol was. Als we er nu in slagen één iemand in leven te houden zou dat de statistieken voordelig beïnvloeden. Ik hou jullie op de hoogte. Ik laat me niet afschrikken door mogelijke bijwerkingen. Degene die mij het gewone reanimeren heeft geleerd heeft mij ook al behoorlijk bang gemaakt met wat ik allemaal fout kon doen, sommige mensen waren op die cursus zo onder de indruk van de opdoemende gevaren in de vorm van afgebroken, longdoorborende botjes enzo dat ze in praktijk ws van reanimatie af zouden zien. Maarja, tegenwoordig is het nieuwe credo, als je niets doet gaat ie zeker dood.

Henk

[Danoontje]

Natuurlijk komt "in den beginne" alles uit een boekje. Ik vind alleen dat jullie wat gemakkelijk over het gegeven praktijk ervaring heen stappen! Oefenen op een fantoom is nooit hetzelfde als in de praktijk op een echt so, alleen al omdat er dan ook emoties bij komen kijken.

1 of 2x per jaar op een écht so kap beademen is echt niet voldoende om het goed te kunnen. En daar helpen trainings avonden niet bij. Ik werk nu ruim 7 jaar op de intensive care en heb vele malen op de kap moeten beademen totdat de anaesthesist in huis was en geloof me "het valt niet mee dat langer dan 5 minuten adequaat toe te passen. Al is het alleen maar omdat je kramp in je handen krijgt! En dan hebben wij nog uitzuig apparatuur bij de hand om eventuele aspiratie in de luchtwegen direct weg te zuigen.

Wat het argument : " als je de thorax omhoog ziet komen doe je het goed..." betreft, dit gaat dus niet altijd op, ook in dat geval kan je al heel intensief in de maag aan het beademen zijn!

Feit is dat iemand met een resp. insuff. die al langere tijd bezig is zichzelf krampachtig van O2 te voorzien (hulpademhalingsspieren, hoog CO2) als je deze persoon op de kap neemt en even flink gaat overblazen (meestal veel te snel!) meestal gigantisch in de problemen komt qua bloeddruk en hartfrequentie. Alles valt dan in één klap weg. Dit puur door allerlei metabole verschuivingen die dan optreden. Dus in zo'n geval kan kapbeademen zonder een ambu naast je of een SEH/IC in de buurt, je van de regen in de drup helpen. Ik denk dat daarom veel collega's uit de zorg zich niet overtuigd voelen van de meerwaarde die het zou hebben als de EHV'ers met dit soort zaken aan de gang gaan. Beademen is meer dan alleen wat lucht in de longen blazen. Het kan enorme haemodynamische consequenties hebben, en wat doe je daar dan mee?

Wat die realessen betreft, de mensen die nog op deze wijze les geven zouden hun registartie moet verliezen! In en in triest als je soms hoort wat voor horrorverhalen de mensen voorgehouden worden.

Nog even puur uit nieuwsgierigheid Henk, hoeveel reanimaties heb je zelfstandig uitgevoerd?

[Jacques Schenk]

... Ik denk dat daarom veel collega's uit de zorg zich niet overtuigd voelen van de meerwaarde die het zou hebben als de EHV'ers met dit soort zaken aan de gang gaan. Beademen is meer dan alleen wat lucht in de longen blazen. Het kan enorme haemodynamische consequenties hebben, en wat doe je daar dan mee?

Ik denk dat de meesten (EHV-er of niet) zich aardig in je betoog kunnen vinden hoor, ik in ieder geval wel.
Het gaat er alleen om dat je zo in hokjes denkt. In je reactie aan mij heb je het over "jullie"
Wie bedoel je daar mee ? In welk hokje wordt ik nu door jouw geplaatst ?

Ik zal ook echt niet op basis van mijn eigen mening gaan verkondigen of je zoiets nu wel of niet moet gaan doen, ik laat die overweging en conclusie graag over aan anderen die daar gedegen en onbevangen onderzoek naar doen. (en niet alleen oordelen en veroordelen op basis van hun eigen ervaring omdat ze daar ook de beperkingen van inzien)

Vervolgens wil ik best naar dat onderzoek verwijzen en het daar verkondigde standpunt uitdragen als 1 van de bestaande meningen op dat gebied.

Het valt mij op dat er weinig nuance in de mening wordt aangebracht, iets is al snel slecht als een EHV-er het zou kunnen gaan doen, ongeacht hoe goed hij of zij er voor opgeleid is. Ik denk dat het innemen van zo'n radicaal standpunt de overtuigingskracht niet ten goede komt. Ik hoor liever overwegingen als " Ja mits..." en "Nee tenzij"
Ontbreekt die nuance dan klinkt het als snel als "voor eigen parochie preken" terwijl dat naar ik aanneem niet de bedoeling is'
Wijs niet alleen op de nadelen maar geef ook de voordelen aan, geef aan welke naar jouw mening zwaarder wegen en waar die mening op gebaseerd is, ik denk dat je dit soort vervelende discussies dan een stuk minder krijgt. Het lijkt nu vaak een discussie over wie de langste heeft en dat is jammer, erg jammer vindt ik persoonlijk.

[Joffry Ambu-Vpk]

""...Dr. Macklem continues. "The magnitude of the risk now needs to be quantified by appropriate clinical trials. While it will take a few years before we will know for sure, the wisest course of action in the interim is to administer low concentrations of carbon dioxide along with oxygen therapy."

Er moet dus nog meer onderzoek worden gedaan om de uitspraken met bewijzen te kunnen staven, misschien een goede theorie die nog niet in de praktijk bewezen is. En hoe we de CO2 moeten bijgeven/retourneren aan de patient wordt niet helemaal duidelijk, is in ieder geval momenteel nog niet zo makkelijk uitvoerbaar.

[Joffry Ambu-Vpk]

Ik denk dat de meesten (EHV-er of niet) zich aardig in je betoog kunnen vinden hoor, ik in ieder geval wel.
Het gaat er alleen om dat je zo in hokjes denkt. In je reactie aan mij heb je het over "jullie"
Wie bedoel je daar mee ? In welk hokje wordt ik nu door jouw geplaatst ?

Ik zal ook echt niet op basis van mijn eigen mening gaan verkondigen of je zoiets nu wel of niet moet gaan doen, ik laat die overweging en conclusie graag over aan anderen die daar gedegen en onbevangen onderzoek naar doen. (en niet alleen oordelen en veroordelen op basis van hun eigen ervaring omdat ze daar ook de beperkingen van inzien)

Vervolgens wil ik best naar dat onderzoek verwijzen en het daar verkondigde standpunt uitdragen als 1 van de bestaande meningen op dat gebied.

Het valt mij op dat er weinig nuance in de mening wordt aangebracht, iets is al snel slecht als een EHV-er het zou kunnen gaan doen, ongeacht hoe goed hij of zij er voor opgeleid is. Ik denk dat het innemen van zo'n radicaal standpunt de overtuigingskracht niet ten goede komt. Ik hoor liever overwegingen als " Ja mits..." en "Nee tenzij"
Ontbreekt die nuance dan klinkt het als snel als "voor eigen parochie preken" terwijl dat naar ik aanneem niet de bedoeling is'
Wijs niet alleen op de nadelen maar geef ook de voordelen aan, geef aan welke naar jouw mening zwaarder wegen en waar die mening op gebaseerd is, ik denk dat je dit soort vervelende discussies dan een stuk minder krijgt. Het lijkt nu vaak een discussie over wie de langste heeft en dat is jammer, erg jammer vindt ik persoonlijk.

Ik denk dat de mening van een zorg-professional met betrekking tot bijv. acute zorg problematiek, wel degelijk zwaarder weegt dan de mening daaromtrent van een EHV-er. Met respect voor diens eerste hulp opleidingen, het blijven basale eerste hulp opleidingen waamee men niet professioneel (beroepsmatig en op hoger niveau in de zorg) werkt. Ondanks dat er ook binnen de acute zorg verschillende meningen vertegenwoordigd zijn, is er gelukkig wel consensus over de belangrijke zaken. 

[bdneema]

even een vraagje van een leek aan Tintin,

Feit is dat iemand met een resp. insuff. die al langere tijd bezig is zichzelf krampachtig van O2 te voorzien (hulpademhalingsspieren, hoog CO2) als je deze persoon op de kap neemt en even flink gaat overblazen (meestal veel te snel!) meestal gigantisch in de problemen komt qua bloeddruk en hartfrequentie. Alles valt dan in één klap weg. Dit puur door allerlei metabole verschuivingen die dan optreden. Dus in zo'n geval kan kapbeademen zonder een ambu naast je of een SEH/IC in de buurt, je van de regen in de drup helpen. Ik denk dat daarom veel collega's uit de zorg zich niet overtuigd voelen van de meerwaarde die het zou hebben als de EHV'ers met dit soort zaken aan de gang gaan. Beademen is meer dan alleen wat lucht in de longen blazen. Het kan enorme haemodynamische consequenties hebben, en wat doe je daar dan mee?

Jouw advies is dus om dit soort patiënten niet te laten kappen door een leek? Wat moet ik dan doen als ehv-er? (behalve deskundige hulp laten waarschuwen). Gewoon mond op mond beademing? Loop je dan niet dezelfde risico´s zoals hierboven beschreven?

Waar is dan het verschil tussen kappen en mond op mond beademing?

Martin

[Jacques Schenk]

gelukkig zijn er in de meische wereld ook anders denkende, en dat is maar goed ook anders zou er nooit meer iets veranderen.

Ik denk dat de mening van een zorg-professional met betrekking tot bijv. acute zorg problematiek, wel degelijk zwaarder weegt dan de mening daaromtrent van een EHV-er. Met respect voor diens eerste hulp opleidingen, het blijven basale eerste hulp opleidingen waamee men niet professioneel (beroepsmatig en op hoger niveau in de zorg) werkt. Ondanks dat er ook binnen de acute zorg verschillende meningen vertegenwoordigd zijn, is er gelukkig wel consensus over de belangrijke zaken. 

De mening van de professional mag van mij best zwaarder wegen, maar dan op inhoudelijke gronden.

Het moet niet zo zijn dat als ehbo'er Joost zegt dat kappen goed is voor de patient dat iedereen zegt dat hij onzin loopt te verkondigen terwijl wanneer exact het zelfde bericht gepost zou worden door Prof. Dr. J.J.L.M. Bierens (oid) iedereen er mee wegloopt.
Zijn mening zou dan op het zelfde commentaar moeten kunnen rekenen als iemand het er niet mee eens is, dit omdat er gekeken wordt naar wat er gezegd wordt en niet door wie.

Wat ik dus probeer te zeggen is "Discusieer op inhoudelijke gronden" Don't shoot the messenger

[Jacques Schenk]

even een vraagje van een leek aan Tintin,

Jouw advies is dus om dit soort patiënten niet te laten kappen door een leek? Wat moet ik dan doen als ehv-er? (behalve deskundige hulp laten waarschuwen). Gewoon mond op mond beademing? Loop je dan niet dezelfde risico´s zoals hierboven beschreven?

Waar is dan het verschil tussen kappen en mond op mond beademing?

Martin

Een van de grote gevaren van beademen op de kap is een slechte aansluiting van de kap op het gelaat van de patient evt in combinatie met het niet (voldoende) openen van de ademweg. je knijpt dan wel in de balon maar de zuurstof of de lucht komt niet waar het moet komen maar verdwijnt bijvoorbeeld in de buitenlucht

Verder knijp je al gauw te snel/hard waardoor je een te grote druk opbouwt wat weer kan leiden tot het opblazen van de maag of beschadiging van de longen, je mist namelijk het gevoel van druk wat je bij inblazen met je eigen mond wel hebt.

Er zijn wel maskers/balonnen die een aangepaste "blaasopening" hebben waardoor de flow die je kunt bereiken beperkt wordt.
Hiermee wordt de kans op te snel beademen met een te hoge druk verminderd.

Het voordeel van ballonbeademing met zuurstof is dat je in principe minder volume hoeft in te blazen in vergelijking met het inblazen van je eigen uitademingslucht, immers je blaast een hoog percentage zuurstof in en geen Co2, je kunt dus met minder volume toe en hebt daardoor minder kans op inflatie van de maag, maar dan moet je het dus wel goed doen en weten hoe "goed" is.

Ik heb het zelf ook pas 1x toegepast en dan met inbrengen van mayo tube voor een betere ademweg en het kappen uitvoeren met 2 personen, 1 houdt het masker op zijn plaats en tilt de kaak omhoog, de ander bedient de balon.
Op deze manier heb je een betere afdichting en houdt je het veel langer vol. Als ik alleen was geweest had ik het ook niet toegepast.

[Henk]

Nog even puur uit nieuwsgierigheid Henk, hoeveel reanimaties heb je zelfstandig uitgevoerd?

Ik heb er zelf in totaal drie onsuccesvolle gedaan, waarvan één door de profs werd gestaakt (kregen hem niet geïntubeerd), maar later in het ziekenhuis weer hervat. Het ligt niet in mijn bedoeling om zuurstof bij een aanrijdings trauma of in het ziekenhuis toe te dienen. Ik heb het alleen over near drawning op het grote water, waarvan de aanwezige deskundigen op het World Congress of drawning unaniem van mening bleken te zijn dat 100% zuurstof daar de juiste eerste hulp bij is. Jammer dat die tegenstanders daar niet vertegenwoordigd waren. Hulp die op het grote water vanwege wat vervoersprobleempjes voor onze profs nog wat moeilijk ligt. Maar misschien gaat de GGD binnenkort net als de brandweer het water op. Joffrey wil wel. Je mag trouwens altijd met ons mee! (als je maar aardig blijft in je opbouwende kritiek, de jongens gooien iemand nogal eens overboord...). Maar dan onstaat het zelfde probleem als met onze arts Christiaan, als hij wat doet met z'n ALS en het gaat verkeerd dan is hij aansprakelijk. Zelfs als wij wat verkeerd doen en hij is erbij.

Een van de grote gevaren van beademen op de kap is een slechte aansluiting van de kap op het gelaat van de patient evt in combinatie met het niet (voldoende) openen van de ademweg. je knijpt dan wel in de balon maar de zuurstof of de lucht komt niet waar het moet komen maar verdwijnt bijvoorbeeld in de buitenlucht

Daarom doen we het als tweemans skill, één houdt het hoofd in de juiste positie en omsluit met twee handen de kap goed aan en de ander doet beademen en borstcompressies.

Henk