"voorbehouden handelingen" of niet?

[Jim]

Maar we hebben het hier over een comateuze, niet ademende patient, wiens circulatie minimaal is. De vitale capaciteit benutten is nodig om het lichaam in actieve staat van voldoende zuurstof te voorzien en de vrijkomende afvalstoffen af te kunnen voeren. Om een niet ademende patient zijn volledige capaciteit te laten benutten zal je dan niet alleen actief moeten be- maar ook moeten "ont"ademen, zeg maar   ...? Waar komt anders die angst voor een baro-trauma vandaan, als 5 liter te boven moet gaan om die te verkrijgen?

Het punt is dat je de longen niet in een paar keer helemaal ververst kunt krijgen met 100% zuurstof. Daar is een langere periode met meer dan oppervlakkige beademingen voor nodig.

En voor het afvoeren van de afvalstoffen (co2) is een zo goed mogelijke circulatie nodig anders komt het nooit terug in de longen. De uitademing is passief, dus bij iedere beademingsteug vind er ook een uitademing plaats, maar niet zoals een geforceerde uitademing van een wakkere patient!

Ook al zou je iemand maximaal gaan beademen ( Vt+IRV) dan nog krijg je die 5 liter niet gelijk ververst. Bovendien moet je dan erg hoge teugvolumes en drukken gaan geven dat dat onherroepelijk leidt tot maaginsufflatie en het door jou al genoemde barotrauma.

[Henk]

Het punt is dat je de longen niet in een paar keer helemaal ververst kunt krijgen met 100% zuurstof. Daar is een langere periode met meer dan oppervlakkige beademingen voor nodig.

En voor het afvoeren van de afvalstoffen (co2) is een zo goed mogelijke circulatie nodig anders komt het nooit terug in de longen. De uitademing is passief, dus bij iedere beademingsteug vind er ook een uitademing plaats, maar niet zoals een geforceerde uitademing van een wakkere patient!

Ook al zou je iemand maximaal gaan beademen ( Vt+IRV) dan nog krijg je die 5 liter niet gelijk ververst. Bovendien moet je dan erg hoge teugvolumes en drukken gaan geven dat dat onherroepelijk leidt tot maaginsufflatie en het door jou al genoemde barotrauma.

Juist, en die circulatie is er nauwelijks bij een patient die gereanimeerd wordt, thoraxcompressies zijn van huis uit inefficient, dus je balanceert eigenlijk tussen voldoende volume beademen opdat er echt sprake is van zinvol zuurstof met enige overdruk in de longen, waarbij nog een redelijke oppervlakte bereikt wordt, om overdracht te bewerkstelligen. Je moet immers weliswaar door de beschadigde longblaasjes heen naar het bloed, maar ook niet zoveel volume (cq druk) geven dat je maaginsufflatie (waar moet die zuurstof anders heen als de longen vol zitten) of nog erger een barotrauma veroorzaakt. Vat ik dat zo goed samen, Jim? Dat dit de uitdaging is? En DAN aan de veilige kant gaat zitten om de laatste twee te voorkomen? (Zodra de borst omhoog komt/beweegt moet je stoppen).

[Rescue]

Je moet deze handeling (voor het gemak de DAN/ERC methode genoemd) afzetten tegen mond op mond beademing en of niet kunnen beademen..

[Expert]

Maar we hebben het hier over een comateuze, niet ademende patient, wiens circulatie minimaal is. De vitale capaciteit benutten is nodig om het lichaam in actieve staat van voldoende zuurstof te voorzien en de vrijkomende afvalstoffen af te kunnen voeren. Om een niet ademende patient zijn volledige capaciteit te laten benutten zal je dan niet alleen actief moeten be- maar ook moeten "ont"ademen, zeg maar   ...? Waar komt anders die angst voor een baro-trauma vandaan, als 5 liter te boven moet gaan om die te verkrijgen?

Henk,

Omdat ik de inhoud van je posting niet heel erg goed begrijp, moet ik mijn antwoord wat algemeen stellen. Je haalt wel een interessant fenomeen aan, dat niet eenvoudig valt te begrijpen. De beantwoording van je vraag, als ik die goed heb begrepen, is daarmee complex.

Om de respiratoire pathofysiolgie te begrijpen, moet je eerst enig begrip hebben van de normale ademhalingsfysiologie. Daarna volgt de behandeling middels kunstmatige ventilatie.

Het voert te ver om dat hier allemaal uit te kauwen, maar wanneer je lucht in de longen blaast is dat volstrekt onfysiologisch. Die lucht verspreidt zich via de trachea, de bronchiën, de bronchioli en uitlopers daarvan naar de alveoli. Tijdens de expiratie gebeurt het omgekeerde. Dat proces kent een zekere traagheid. Let wel, we hebben het hier dan over relatief gezonde longen. Niks geen circulatiestilstand, bloed, slijm, bagger, water en kots.

Tijdens thorax operaties en longchirurgie in het bijzonder, kun je dat prachtig waarnemen. Bij dit soort ingrepen worden de longen selectief beademd. Je kunt dan een long samen laten vallen, zodat de je voor de chirurg ruimte creëert om de ingreep te verrichten. Het eerst beademen en vervolgens laten samenvallen van de long heeft geweldig veel pathofysiologische gevolgen, die we kunnen waarnemen tijdens de ingreep. Aan het einde van de ingreep moet de samengevallen long weer worden ontplooid, waarbij er onder andere wordt gelet op luchtlekkage. Als anesthesioloog kijk je dan de thorax in, terwijl je met een bepaalde constante druk in de manuele beademingsballon knijpt, terwijl je stuurt met een APL klep. Je ziet dan de alveoli zich seconden lang prachtig ontplooien terwijl je de druk min of meer constant houdt. Dat is een gevoel wat je moet ontwikkelen.

Een te grote en een te snelle insufflatie geeft aanleiding tot het heel snel oplopen van de zogenaamde Peakdruk. Het gevolg hiervan kan zijn dat een longblaasje knapt en een pneumothorax is het gevolg. Dat noemen we een barotrauma. Om die reden dient men cursisten bekend te maken met dit fenomeen tijden masker ballon beademing of beademing middels MTV.

Expert.

[Expert]

Beste mensen,

De discussie is een beetje opgedroogd. Toch wilde ik jullie, in het kader van de discussie, de samenvatting van dit interessante artikel, wat deze maand werd gepubliceerd in Anesthesiology, niet onthouden. Het artikel bespreekt de beperkte trainingswaarde van airway management en stelt het oefenen met poppen ter discussie, op grond van de grote discrepantie tussen de kunstmatige anatomie van een pop en de grote afwijkingen met de realiteit aan de hand van vergelijkend CT onderzoek.

Een artikel dat ons dwingt na te denken over deze vorm van training en het verkrijgen van vaardigheden welke worden uitgedrukt in termen van "bekwaamheid".

DEGREES OF REATILY

Airway Anatomy of High-fidelity Human Patient Simulators and Airway Trainers

Karl Schebesta, M.D.,* Michael Hupfl, M.D.,† Bernhard Rossler, M.D.,* Helmut Ringl, M.D.,‡ Michael P. Muller, M.D.,§ Oliver Kimberger, M.D.􏰀

ABSTRACT

Background:

Human patient simulators and airway training manikins are widely used to train airway management skills to medical professionals. Furthermore, these patient simulators are employed as standardized “patients” to evaluate airway devices. However, little is known about how realistic these patient simulators and airway-training manikins really are. This trial aimed to evaluate the upper airway anatomy of four high-fidelity patient simulators and two airway trainers in comparison with actual patients by means of radiographic measurements. The volume of the pharyngeal airspace was the primary outcome parameter.

Methods:

Computed tomography scans of 20 adult trauma patients without head or neck injuries were compared with computed tomography scans of four high-fidelity patient simulators and two airway trainers. By using 14 predefined distances, two cross-sectional areas and three volume parameters of the upper airway, the manikins’ similarity to a human patient was assessed.

Results:

The pharyngeal airspace of all manikins differed significantly from the patients’ pharyngeal airspace. The HPS Human Patient Simulator (METI􏰁, Sarasota, FL) was the most realistic high-fidelity patient simulator (6/19 [32%] of all parameters were within the 95% CI of human airway measurements).

Conclusion:

The airway anatomy of four high-fidelity patient simulators and two airway trainers does not reflect the upper airway anatomy of actual patients. This finding may impact airway training and confound comparative airway device studies.


What We Already Know about This Topic

• Manikins are used for education, training, and research of human airway management, but the fidelity of these airways is typically low

What This Article Tells Us That Is New

• Computed tomography scans of the upper airways revealed that the airway dimensions of the manikins significantly differed from those of humans
• Training, education, and research using the manikins should be reconsidered

Anesthesiology 2012; 116:1204–9

[Henk]

Dus de poppen moeten beter? Dus we moeten op mensen gaan oefenen?

Ik vind het schitterend zo'n onderzoek, maar ik denk liever in mogelijkheden dan in onoverkomelijkheden..

[Lunatum]

Dus de poppen moeten beter? Dus we moeten op mensen gaan oefenen?

Beiden ja.

[Joffry Ambu-Vpk]

Beiden ja.

Dat wordt sowieso erg lastig.... er zijn maar weinig ziekenhuizen die stageplekken bieden voor kapbeademing, intubatie etc, veel ventilatie cursussen die worden gegeven gebruiken de bekende ALS poppen ipv mensen.
Uit de recente amerikaanse literatuur mbt airway/ventilatie en intubatieproblematiek in de prehospitale setting komt het vaardigheids retentieprobleem en de trainingsmogelijkheden vooral naar voren als oorzaken van inadequaat intuberen.
Ik ben benieuwd naar de meest betaalbare, adequate beschikbare trainingsgelegenheden en wie daarvan gebruik kunnen en zullen gaan maken.

[Lunatum]

Dat wordt sowieso erg lastig.... er zijn maar weinig ziekenhuizen die stageplekken bieden voor kapbeademing, intubatie etc, veel ventilatie cursussen die worden gegeven gebruiken de bekende ALS poppen ipv mensen.
Uit de recente amerikaanse literatuur mbt airway/ventilatie en intubatieproblematiek in de prehospitale setting komt het vaardigheids retentieprobleem en de trainingsmogelijkheden vooral naar voren als oorzaken van inadequaat intuberen.
Ik ben benieuwd naar de meest betaalbare, adequate beschikbare trainingsgelegenheden en wie daarvan gebruik kunnen en zullen gaan maken.

Helaas zal met name het oefenen in een veilige praktijkomgeving (de OK) niet of nauwelijks mogelijk zijn. Verbetering van de manikins aan de hand van het door Expert aangehaalde onderzoek kan mogelijk de vaardigheden wat verbeteren. De pop die gebruikt wordt gaat uit van een standaard slachtoffer/patiënt, waarop het masker relatief goed afsluit en de luchtweg relatief eenvoudig vrij te houden is. De praktijk is zoals we weten anders...

Retentie van vaardigheden is een groot probleem, zowel onder leken als onder professionele hulpverleners. Vaardigheden moeten regelmatig getraind worden en men moet adequate feedback krijgen om zijn vaardigheden te verbeteren. Één herhaling per jaar is doorgaans niet voldoende voor de vaardigheden die men weinig uitvoert.

[Joffry Ambu-Vpk]

Helaas zal met name het oefenen in een veilige praktijkomgeving (de OK) niet of nauwelijks mogelijk zijn. Verbetering van de manikins aan de hand van het door Expert aangehaalde onderzoek kan mogelijk de vaardigheden wat verbeteren. De pop die gebruikt wordt gaat uit van een standaard slachtoffer/patiënt, waarop het masker relatief goed afsluit en de luchtweg relatief eenvoudig vrij te houden is. De praktijk is zoals we weten anders...

Retentie van vaardigheden is een groot probleem, zowel onder leken als onder professionele hulpverleners. Vaardigheden moeten regelmatig getraind worden en men moet adequate feedback krijgen om zijn vaardigheden te verbeteren. Één herhaling per jaar is doorgaans niet voldoende voor de vaardigheden die men weinig uitvoert.

Daarom is het ook nodig  om OOK op mensen te kunnen ''oefenen'' en natuurlijk pas nadat men eerst getraind is via adequate manikins en daarop ook de onderhoudstrainingen volgt om de retentie mede te waarborgen.
Als er weinig praktijkervaring kan worden opgebouwd, dus te weinig reele inzetten zijn waardoor de vaardigheid wordt uitgevoerd en ervaring opgebouwd dan is zeker OK stage nodig. Of besluiten om de vaardigheid niet meer uit te voeren. Een paar keer intuberen pe rjaar is beslist onvoldoende om adequaat te kunnen intuberen.