Zusterio, wat is de precieze en volledige opdracht?
De precieze opdracht is een methodische analyse opstellen in 6 stappen over een casus.
Deze methodiek bestaat uit vijf stappen en de verpleegkundig follow up.
Stap 1: oriëntatie op de situatie door middel van AMPLE.
A = Allergy: is de patiënt bekend met allergie, zo ja voor welke stof(fen)?
M = Medication: gebruikt de patiënt medicijnen, zo ja welke?
P = Past ilness: welke relevante ziekten heeft de patiënt doorgemaakt of nog steeds?
L = Last meal: wanneer heeft patiënt bvoor het laatst gegeten of gedronken?
E = Event: wat is er gebeurd, wat is er aan de hand, waar komt hij/zij voor?
Stap 2. Parametrie beoordelen
Reactiepatroon (AVPU) Alert / Verbaal / Pijnprikkel / Geen reactie
Ademweg Vrij / partiële obstructie / volledige obstructie
Ademfrequentie Normaal / tachypneu / bradypneu / geen
Saturatie Normaal / verlaagd
NIBP Normaal / hypotensie / hypertensie / geen
Hartfrequentie Normaal / tachycardie / bradycardie / geen
Hartritme Normaal / ritmestoornis
Pulsaties Normaal / week /onregelmatig
Halsvenen Normaal / vlak / gestuwd
Cap. Refilltijd Normaal / verlengd
Perifere kleur Normaal / bleek, cyanotisch / rood
Diurese Normaal / oligurie / anurie
Kerntemperatuur °C Normaal / verlaagd / verhoogd
Stap 3: Urgentietriage
Met stap drie formuleert men in feite de ernst van de situatie op basis van de (onbevestigde) vitale functie diagnose en risicodiagnose, die corresponderen met de differentiële diagnose. Beoordeel naar aanleiding van deze bevindingen de urgentie van de situatie. Maak daartoe gebruik van één van de vier onderstaande situatietyperingen.
Geen disfunctie
Kenmerken:
- Functionele situatie
- Er zijn op dit moment geen relevante signalen van disfunctie
- Geen gevaar voor de gezondheidstoestand
- Interventie is niet nodig
Disfunctie / niet urgent situatie
Kenmerken:
- Er zijn op dit moment signalen van disfunctie
- Geen direct gevaar voor de gezondheidstoestand
- Interventie ter overweging nemen
Disfunctie / urgente situatie
Kenmerken:
- Er zijn signalen van (ernstige) disfunctie
- Patiënt dreigt in acuut levensgevaar te komen
- Directe interventie is noodzakelijk
Disfunctie / zeer urgente situatie
Kenmerken:
- Functie is uitgevallen
- Grote kans op overlijden
- Directe overname van vitale functie is noodzakelijk en levensreddend
Stap 4. Prioriteitentriage
Inventariseer en schift de interventies / acties die direct noodzakelijk zijn om de situatie te stabiliseren.
- Noodzakelijke handelingen uitvoeren
- Consultatie arts, specialist
- Begeleiding van de patiënt
- Bewaking
Stap 5. Aanvullende diagnostiek
- Uitgebreid lichamelijk onderzoek
- Laboratoriumonderzoek
- Röntgendiagnostisch onderzoek
- Anamnese / Psychosociaal interview
Stap 6. Verpleegkundige follow up
Na het bereiken van (een zekere mate van ) stabilisatie moet een verpleegplan op- of bijgesteld worden.
Dit gebeurt op basis van de ontstane problemen, de medische diagnose en de instructies van de arts-specialist. Aandachtspunten in het verpleegplan zijn de observatiepunten, specifieke leefregels, de ondersteuning of de overname van de zelfzorg zoals m.b.t.:
- Ademweg en respiratoir functioneren
- Circulatoir functioneren
- Neurologisch functioneren
- VE balans functioneren
- Thermisch functioneren
- Psychosociaal functioneren
- Lichaamshouding, motoriek en mobiliteit
- Veiligheid
- Pijnbeleving en/of ander lichamelijk ongemak of leed
- Lichamelijke hygiëne
- Huidconditie
- Slaap en rust
- Voeding en stofwisseling
- Uitscheiding
- Communicatie en zintuigelijke waarneming
- Intimiteit en seksualiteit
- Medicatie-toediening en therapietrouw
Dit is mijn opdracht, ik heb tot nu toe stap 1 en stap 2 uitgewerkt.
Stap 1: Oriëntatie op de beginsituatie
A: Er is geen allergie bekend mij de heer Bleek.
M: Meneer gebruikt paracetamol en brufon sporadisch.
P: Meneer heeft tien jaar geleden een myocardinfarct doorgemaakt.
L: Is niet bekend.
E: Meneer heeft sinds enkele dagen donkere, zwarte, stinkende en dunne ontlasting. Vanmorgen enorme persdrang en bruin/rood bloedbraken. Ambulance personeel treft een zeer bleke hypotensieve man met snelle harttonen aan. Meneer is goed aanspreekbaar, vrolijk maar kijkt wel bezorgd vanuit zijn stoel. Meneer is duizelig en heeft pas na het maken van een ECG pijn op de borst.
Voorlopige conclusies:
Meneer heeft sinds enkele dagen zwarte, stinkende en dunne ontlasting. ‘s ochtends had meneer harde, zwarte ontlasting met enorme persdrang en bruin/rood bloedbraken. Meneer gebruikt ibuprofen en dit kan inwendige bloedingen veroorzaken. Voorlopige conclusie: hoge tractus digestivus bloeding.
Meneer heeft bloed verloren via braaksel en ontlasting. Hypotensief, tachycard en bleek. Voorlopige conclusie: kans op hypovolemische shock.
Pijn op de borst kan een signaal zijn voor een mogelijk opkomende myocardinfarct.
