Toevallig ben ik een tijd geleden voor een ander vraagstuk bij het Rode Kruis op zoek gegaan naar evidence voor de AVPU, en er blijkt weinig over gepubliceerd te zijn, hoewel de AVPU al in de jaren 70 voor het eerst voor kwam in medische trainingen. Er zijn 2 artikelen die iets zeggen over de vergelijking tussen GCS en AVPU. Bijgaand een samenvatting van de uitkomsten die ik vond voor dat vraagstuk waarbij het ging om triage.
Bronnen:
Kelly, C., Upex, A. & Bateman, D., 2004. Comparison of consciousness level assessment in the poisoned patient using the alert/verbal/painful/unresponsive scale and the Glasgow Coma Scale.. Ann Emerg Med, 44(2), pp. 108-113.
McNarry, A. & Goldhill, D., 2004. Simple bedside assessment of level of consciousness: comparison of two simple assessment scales with the Glasgow Coma scale.. Anaesthesia, pp. 34-37.
Deze studies hebben natuurlijk hun nadelen in het kader van deze discussie, ze zijn al wat ouder, er is echter weinig nieuwe evidence over de vergelijking van GCS en AVPU. Als een Slachtoffer Unresponsive is (om welke reden dan ook)dan zal deze ten alle tijden door ALS personeel verzorgd moeten worden, evt met hand en span diensten van de BLS provider. Heb je geen ALS aanwezig dan moet je middels een goede melding de MKA inlichten en tot de aankomst van de AMBU de luchtweg zo goed mogelijk vrijhouden (middels stabiele zijligging/chinlift/head tilt, chin lift/ jaw thrust/ trauma jaw thrust) en de ademhaling van het slo controleren. Deze slachtoffers moeten naar het ziekenhuis, waar ze op de SEH/IC gemonitord kunnen worden en waar adequaat ingegrepen kan worden. Dat ook deze slachtoffers/patiënten wel eens op evenementen worden verzorgd is mijns inziens onverantwoord.
Kijk.., nou krijgt de discussie eindelijk richting en kan de vraag wellicht inhoudelijk worden beantwoord. Dat het artikel wat gedateerd is, doet er niet toe. Dat inzicht zal namelijk niet zoveel veranderen. Het feit dat je verwijst naar de anesthesiologische literatuur maakt mijn dag goed.
Wanneer we het hebben over een slachtoffer die wel op een pijnprikkel reageert dus een P in de AVPU kom je in enigszins grijs gebied. Op het ene evenement kun je wel verkoeveren en is de personele bezetting (ook ALS) hierop aangepast, en op andere evenementen kan het niet, bijvoorbeeld omdat het niet in de verwachting ligt. In overleg met de AVP ga je dan op zoek naar een oplossing, wat ook heel vaak wel kan hoor!
Wanneer je hebt over grijze gebieden, moet je gaan oppassen.
Willem D. schreef enkele postings terug dat het niet verboden is om een pijnprikkel toe te passen omdat er nergens in de wet staat dat het niet mag. Klopt helemaal, echter wanneer je er een conclusie aan verbindt, dan ga je over een grens. In mijn beleving is noch een EHBO’er, noch ALS personeel niet bevoegd om een slachtoffer te 'verkoeveren', of welke term je daaraan dan ook wilt verbinden.
De taak van ALS providers op een evenement (in mijn optiek ALS alleen door zelfstandig bevoegden, of bevoegd middels een verlengde arm constructie die geborgd is in de organisatie, dus een Medisch Manager die de protocollen bekrachtigd én personeel dat gewend is middels de protocollen te werken buiten het ziekenhuis, dat zijn eigenlijk alleen AVP-en) is het verzorgen van de zorg die boven het niveau van eerste hulp uitstijgt (laten we het BLS niveau noemen, doet de GHOR ook).
De organisatie van een evenement moet zelf zorgen voor een adequate medische opvang en hoort zelf zorg te dragen voor de daaraan verbonden kosten.
Joffry refereerde daar al even aan en hij heeft volkomen gelijk. Nu worden kosten afgewimpeld op de maatschappij en de organisatie van een evenement gaan zelf met een deel van de winst aan de haal. Het 'verkoeveren' van patiënten met een mogelijke intoxicatie dient te gebeuren door daartoe bevoegd personeel. In een veiligheidsanalyse moet worden bepaald hoeveel bedden er beschikbaar moeten zijn, welke monitoring en hulpmiddelen daarbij horen en wat de kwalificaties van het aanwezig personeel moet zijn. Dan heb je het over een heel ander plaatje dan een EHBO'er met een pijnprikkel en een ALS provider die zelf doktertje speelt in een tent. Er bestaan namelijk helemaal geen protocollen voor dit soort situaties.
De ALS provider is in het dagelijks leven een ambulanceverpleegkundige die handelt conform het LPA. Het LPA is alleen bedoeld voor acute hulpverlening. De verpleegkundige door een MMA geautoriseerd voor die handelingen zijn in het LPA omschreven. Voor zo ver mijn informatie strekt is er nog geen sprake van een protocol “verkoeveren tijdens evenementen hulpverlening”. Als verpleegkundige heeft daar dus alleen een taak in die hoedanigheid, wanneer hij daar werkt in opdracht van een medicus die hem autoriseert. Ook daar heb we het al eerder op dit forum over gehad. In elk geval concludeer ik thans dat we maar wat aan het rommelen zijn wanneer ambulancepersoneel buiten de kaders van hun opdracht medisch handelt. Daar vindt een rechter wat van, zeker als het misgaat! Iedereen doet maar wat, maar niemand weet wat. Een niet correct toegediende pijnprikkel kan catastrofale gevolgen hebben, wanneer je niet precies weet waarmee je bezig bent. Ook daar zal een rechter echt wat van vinden. In elk geval is dat toepassing op mijn vak, want voor mij gelden exact dezelfde regels.
Dus wederom de vraag; wie is er medisch eindverantwoordelijk?
Wanneer een Eerste Hulp verlener assistentie vraagt van de ALS provider gaat de medische verantwoordelijkheid ook over naar de medisch hulpverlener. Heeft deze vervolgens bepaald dat iemand zijn roes moet uitslapen en dat dat op dat evenement kan, kan hij de zorg weer overdragen aan de eerste hulpverlener, maar blijft hij/zij mijns inziens wel betrokken (op afstand) om bij verslechtering opnieuw te beoordelen.
Sinds wanneer draagt de EHBO’er medische verantwoordelijkheid?
Het besluit om iemand zijn roes uit te laten slapen behoort zoals eerder hierboven gemotiveerd niet thuis bij de ALS provider, net zo min als het besluit deze persoon op een bedje te leggen om te kijken wat er gebeurt. Kan iemand mij even uitleggen wat het verschil is tussen een ‘roes’ en anesthesie? In mijn optiek hebben we het hier niet over een roes, maar over een intoxicatie van middelen met bewustzijnsverlies tot gevolg. Daar wordt veel te gemakkelijk over heen gestapt in de discussie. Ik wil jullie prikkelen om hier over na te denken.
Deze patiënt hoort strikt genomen thuis op de SEH van een ziekenhuis en het besluit om iemand te laten verkoeveren is een medisch afweging. Verkoeveren moet voldoen aan strikte regels qua personeel en beschikbare apparatuur. Ik kan je echt vertellen dat een SEH-arts laagdrempelig een anesthesioloog of intensivist in consult zal vragen. Dus een SEH-arts vraagt om hulp van een specialist en de EHBO’er of ALS provider besluit even dat hij het zelf heel goed af kan. En dat allemaal op basis van een pijnprikkel. Heel erg boeiend allemaal.
