AVPU en toediening pijnprikkel door lekenhulpverlener

[Joffry Ambu-Vpk]

Deze discussie krijgt wel een heel eigenaardige wending.
Het gaat over de AVPU als hoofdonderwerp en niet over allerlei bijzaken.
Ik val dan ook niet de werkwijze, de kunde en vakmanschap van het ambulancepersoneel af en zal hen ook nooit "vertellen" wat ze moeten doen. Dat wordt hier wel gesuggereerd.
Deze topic gaat slechts alleen over het toepassen van handelingen over het bepalen van een bewustzijns niveau volgens de AVPU. Allerlei aangevoerde bijzaken zijn allemaal ruis in dit topic.

EHBO-ers heb je in alle soorten en maten, van diegenen die alleen een reanimatie cursus hebben gevolg via standaard EHBO zonder gebruik te maken van de ABCDE, tot en met EHBO-ers die net als het ambulancepersoneel handelen in volgorde van de ABCDE. Daar is niets mee, immers het gaat om de volgorde van handelen. De ABCDE kan en wordt door EHBO-ers uitgevoerd zonder medische handelingen, dat is het grote verschil met de professionals. Als je deze zin onthoudt zijn verdere discussies grotendeels uitgesloten.

Ik begrijp dat door de vele niveau en kwaliteitsverschillen en diversiteiten in de EHBO het gemiddelde ambulance personeel absoluut geen hoge dunk heeft over de gemiddelde EHBO-er. In mijn ogen wel terecht, het kan vele malen beter. Maar bedenk wel dat EHBO-ers de eerste zijn die daadwerkelijk helpen en dat zij hiervoor respect verdienen, ook van ambulance personeel. Menig omstander doet immers niets of loopt in de weg. Mocht je een EHBO-er aantreffen welke handelt in de ABCDE en hij wil cruciale informatie kwijt, luister dan goed want die EHBO-er wil jouw iets vertellen in het belang van de patient.
Vergeet ook niet het feit dat zeer veel vakbekwame verpleegkundigen en andere mensen in de zorg (jouw collega's zorgverleners) ook leken EHBO-er zijn.

Ik heb de indruk dat (puur als voorbeeld) zodra de standaard EHBO handeling "controleer bewustzijn" wordt omgezet naar de term "AVPU" de medici onder ons zeer heftig gaan steigeren. Kom ik dan opeens in jullie vaarwater vanwege het benoemen van AVPU? Is het niet hetzelfde alleen het beestje heet anders?

Je kan natuurlijk aanvoeren dat de ABCDE en alle daaraan verwante protocollen als de AVPU niet bij de leken EHBO thuis horen. Dat is kop in het zand steken omdat wereldwijd leken worden opgeleid met de ABCDE.
Als je vindt dat de ABCDE en alles wat daarmee te maken heeft niet thuis hoort in de EHBO, val dan als eerste je vele vakbroeders aan die de ABCDE breeduit uitdragen op EHBO verenigingen en op commerciele BHV cursussen en cursisten aanmoedigen om de ABCDE toe te passen.

Eerst je hand in eigen boezem steken. (Of dat van je vakbroeders)

Willem D.

Onbegrijpelijk waarom jij zoveel energie steekt in het bekeren van ambulancehulpverleners en andere acute zorgprofessionals tot het overnemen van jouw denkwijze en jouw standpunten.

Het is je goed recht maar ik word er moedeloos van.

Je blijft DOORDRAMMEN.     Ik zet het nu maar eens vet neer, mogelijk begrijp je nu wel de essentie van mijn betoog.

Jouw denkwijze is niet die van anderen, op zich geen probleem zolang je de ander in zn waarde laat en niet blijft bestoken met jouw visie en waarheden en met name niet gaat veroordonneren wat een ander, en in deze discussie met name, professionals in jouw ogen zouden moeten doen.
Rigide de ABCDE methode hanteren is geen must voor ehbo-ers, dat jij dat graag wilt moet jij weten, het is GEEN must. De gangbare 5 punten en de NRR benadering van potentiele reanimatiepatienten biedt voldoende houvast voor de gemiddelde leek. Dat jij als een wannabee dezelfde methodes wilt hanteren als professionals is jouw eigen onterechte overtuiging. Als dat jouw veel voldoening geeft, veel succes ermee.

Ik hoop dat je in de ehbo die je verleent net zoveel energie steekt als in jouw bekeringsdiscussies.

[Expert]

EHBO-ers heb je in alle soorten en maten, van diegenen die alleen een reanimatie cursus hebben gevolg via standaard EHBO zonder gebruik te maken van de ABCDE, tot en met EHBO-ers die net als het ambulancepersoneel handelen in volgorde van de ABCDE. Daar is niets mee, immers het gaat om de volgorde van handelen. De ABCDE kan en wordt door EHBO-ers uitgevoerd zonder medische handelingen, dat is het grote verschil met de professionals. Als je deze zin onthoudt zijn verdere discussies grotendeels uitgesloten.

Willem,

Hoe kun je nou als EHBO'er een C probleem 'behandelen' als je een evident B probleem nog niet eens kunt herkennen?

[klf grimmenstein markt]

Willem,

Hoe kun je nou als EHBO'er een C probleem 'behandelen' als je een evident B probleem nog niet eens kunt herkennen?

Wat moet ik als EHBO-er met pijnprikkels, waarom moet ik weten of mijn is "slechts" in Belgie droomt of in Australie ??
Ik kom bij een SO, kijk of het SO reageerd (dus bij bewustzijn is) en ademhaling heeft.

optie 1, Ja het SO is bij, geweldig hier kan ik het meest mee....
optie 2, Nee het SO is niet bij bewust zijn, k*t hier kan ik niet veel meer mee maar, als er ademhaling is gaat het SO stabiel en blijf ik de ademhaling controleren tot de ambu er is of optie 3 om de hoek komt kijken
optie 3, SO is niet bij en heeft geen ademhaling nog meer k*t als optie 2 en ga ik mijn reanimeren kunstje vertonen.

Overbodig om te vertellen dat ik 112 (laat) bel(len) met de relevantie info in geval optie 2 of 3 en ingeval optie 1 alleen als het SO letsel heeft wat 112 waardig is, zo niet HA of zelf (be)handelen en lekker naar huis.

[Delta]

Willem, ik ga ook nog een poging doen het duidelijk te maken...

de ene P is de andere niet... diep slapen, drugs, grote hersenbloeding... allemaal beelden die een P in de AVPU kunnen opleveren. Kun jij een hypo van een intoxicatie onderscheiden met een pijnprikkel alleen? Nope. Daarom voegt de AVPU in de EHBO niet zo veel toe boven de bewustzijnscontrole. Er is zo veel meer dat gemeten en vooral geïnterpreteerd moet worden. Die interpretatie is niet aan jou.
In het ziekenhuis wordt medisch beleid niet gevoerd op wat de EHBO-er geconstateerd heeft, en maar deels op wat de ambupleeg constateert. De illusie dat jouw AVPU score bij jouw aankomst echt bijdragend is in het diagnostisch traject in het ziekenhuis klopt echt niet. Wat de ambupleeg er mee doet is aan hem/haar, maar die gaat ook uit van zijn eigen metingen.

Er zijn maar een paar beperkte omstandigheden waarin de pijnprikkel iets toevoegt aan de arsenaal van een EHBO-er. Het wekken van een GHB-er of dronkelap is misschien nog wel de belangrijkste... maar dan alleen nadat een ALS-verpleegkundige of arts heeft bepaald dat de persoon in kwestie zijn roes mag uitslapen op de EHBO-post. En dan nog heb je heel veel meer aan een goede stabiele zijligging.

Tot slot: ik reanimeer erg laagdrempelig. Negen van de tien keer betekent dat tijdswinst, heel soms tilt een patient toch nog zijn armen in de lucht. Doet pijn, maar kan niet zo veel kwaad. Als jij een pijnprikkel gaat geven om te voorkomen dat je ten onrechte gaat reanimeren, dan ben je fout bezig en tijd aan het verspillen. Je had al moeten beginnen toen je geen ademhaling vaststelde, of daar dusdanig aan twijfelde dat je besloot om toch eerst een pijnprikkel te geven...

[Dinges]

Willem, je maakt er weer een heel verhaal van, waar ik niet (meer) op reageer, goed lezen want ik reageerde op een andere opmerking van je.

Leuk dat je je ding doet. Dat wordt ook van je verwacht. Ik verwacht ook niet dat op basis van mijn verhaal wordt gehandeld. Ik kan je alleen informatie geven over het verloop van de ABCD tussen de tijd van MIJN aankomst en die van JOUW aankomst en welke eerstehulp ik heb uitgevoerd. Als je die cruciale informatie niet serieus wil nemen, ook goed voor je. Op basis van je professionaliteit is best wel handig om ook open te staan voor informatie van die van een leken hulpverlener.

't Is goed.

AVPU maakt een belangrijk deel uit van het grote proces dat EHBO heet. Het bepalen van het bewustzijnsniveau is een hoofddoel in de EHBO en het middel is het uitvoeren van bepaalde handelingen om dat te kunnen bepalen. Als EHBO-er (en dat geldt ook voor de medici onder ons) wil ik enorm graag weten wat het bewustzijns niveau is. Niets meer, niets minder. Andere (eerstehulp) handelingen en mijn alarmering komen daar echt niet door in gedrang. Sterker nog, hoe meer ik bij de alarmering kan vertellen over de ademweg, ademhaling, circulatie en bewustzijn des te beter men op de meldkamer kan inschatten welke inzet er moet plaats vinden. Eén ambulance? Twee? Alleen rapid responder? MMT? First Reponder Brandweer? Doorverwijzing huisarts?

Wie die bewustzijn bepalende handelingen uitvoeren is eigenlijk totaal niet-relevant, als het maar zo snel mogelijk en vooral regelmatig gebeurt.
Het waarnemen van het verloop van het bewustzijnsniveau door de leken EHBO-er is op zich weer wel interessant voor de na 15 minuten arriverende ambulancemedewerker. Daar is de AVPU ook voor "ontworpen" en kunnen de professionele zorgverleners aan de hand van de waarneming van de EHBO-er beter inschatten hoe verder te handelen.

De niet-medici onder de EHBO-ers kunnen op zich niets met de waarneming (lees: niet intepreteren), maar als die betreffende waarneming over het verloop van het bewustzijns niveau door EHBO-ers door professionals als onbelangrijk, voor lief, of nog erger volledig in de wind worden geslagen, dan zijn desbetreffende professionele zorgverleners in mijn ogen teveel vastgeroest in het toepassen van de eigen protocollen in combinatie met oogkleppen.
 

Ik reageerde op het vetgedrukte. Je wekt de indruk, dat als een ambu-bemanning niet naar jou zou luisteren dat de patiënt daaronder zou lijden.  Blijkt o.a. ook uit onderstaand citaat van jou:

Feit is wel dat als ik een duidelijk beeld kan geven over het verloop van (in dit geval) het bewustzijns niveau(s) van een slachtoffer, dit onmiskenbaar meegenomen kan worden in de verdere medische behandeling. Bij inschatten door het ambulancepersoneel over de aard en oorzaak van stoornissen en letsels hoort overduidelijk ook de informatie inwinning van de EHBO-er of soms omstanders bij.
Hoe goed opgeleid, getraind, geoefend en ervaren ook, als ambulancepersoneel niet open staat of niet open wil staan voor relevante "externe informatie" van de EHBO-er of andere hulpverlener, dan gaat kostbare informatie verloren ten koste van de patient en zijn verdere medische behandeling.

Dat stuitte mij tegen de borst, vandaar dat ik even de discussie met je aan wilde gaan. Sterker; dat ik je even met beide benen op de grond wilde zetten.

[Expert]

Willem,

Hoe kun je nou als EHBO'er een C probleem 'behandelen' als je een evident B probleem nog niet eens kunt herkennen?

Jammer dat het nu ineens ijzig stil is.

Feit is wel dat als ik een duidelijk beeld kan geven over het verloop van (in dit geval) het bewustzijns niveau(s) van een slachtoffer, dit onmiskenbaar meegenomen kan worden in de verdere medische behandeling. Bij inschatten door het ambulancepersoneel over de aard en oorzaak van stoornissen en letsels hoort overduidelijk ook de informatie inwinning van de EHBO-er of soms omstanders bij.

Hoe goed opgeleid, getraind, geoefend en ervaren ook, als ambulancepersoneel niet open staat of niet open wil staan voor relevante "externe informatie" van de EHBO-er of andere hulpverlener, dan gaat kostbare informatie verloren ten koste van de patient en zijn verdere medische behandeling.

Wederom trek je een veel te grote broek aan als EHBO'er, wanneer je van mening bent dat je het bewustzijnsniveau van een slachtoffer of patiënt meent te kunnen inschatten, dit als 'feit' benoemd en wat "onmiskenbaar kan worden meegnomen in de verdere medische behandeling". Dan wordt het echt heel gevaarlijk en dat is nu precies de reden waarom veel professionele hulpverleners helemaal niet zitten te wachten op dit soort flauwekul. Dan wordt het Eerste Ongeluk bij Hulp.

Vervolgens stel ik de vraag aan jouw; Op grond waarvan ben jij van mening dat ambulancepersoneel niet open staat, of open wil staan, voor informatie die wordt verstrekt door een 'gewone' Eerste Hulpverlener? In mijn beleving gaat ambulancepersoneel juist uitermate correct om met burgerhulpverleners en er is ook geen enkele reden om aan te nemen waarom dat niet zo is. Het gaat uiteindelijk om het totale plaatje. In de pre-hospitale setting behoort dat domein toe aan de ambulanceverpleegkundige. Die moet razendsnel een adequate inschatting maken. Dat kan alleen maar als die heel snel die informatie helder krijgt die er echt toe doet op dat moment. Ik denk dat iedere ambulanceverpleegkundige dit zal beamen. Gewoon common sense.

Dus natuurlijk luister je naar het verhaal van een omstander, maar je tracht vooral ook in te schatten vanuit welke deskundigheid iemand spreekt wanneer hij Eerste Hulp verleend. Wanneer de burgerhulpverlener toevallig een neuroloog blijkt te zijn, zal men aan zijn oordeel over het bewustzijnsniveau van een slachtoffer een andere waarde toedichten, dan wanneer je een verhaal krijgt van een dermatoloog of een EHBO'er, om maar wat te noemen. Kortom.., het is en blijft communicatie. Beleefdheid kost niks, dus dat win je altijd. Maar noch die neuroloog, noch die dermatoloog, noch die EHBO'er heeft niet het totale plaatje. Dat moet je echt goed begrijpen.

Daarom vind ik het heel begrijpelijk dat ambulancepersoneel aanstoot neemt aan al te opdringerige personen die heel overtuigd van zichzelf de situatie min of meer willen sturen en gekrengd reageren wanneer de ambulanceverpleegkundige liever wat afstand neemt. Het is namelijk behoorlijk hinderlijk wanneer je gewoon met je werk bezig bent, een bepaalde volgorde van handelingen hebt en daarin wordt gestoord. Het leidt namelijk enorm af van je taak en daarmee ook van de zorg die je op dat moment aan iemand moet geven. Zelfs ik als anesthesioloog / MMT arts hou me in de hoedanigheid van passant uitermate gedeisd, immers ik begrijp heel goed waar die pleeg mee bezig is. Als die mijn hulp niet nodig heeft vind ik dat prima en loop ik lekker door. Wanneer die mijn aanwezigheid en hulp wel op prijs stelt dan zal ik mijn steun bieden, ten behoeve van de hulpbehoevende.

[Golly]

Terugkerend naar het eigenlijke onderwerp van dit topic, de AVPU/andere maten van bewustzijn/Pijnprikkel, wil ik ook mijn steentje bijdragen.

In de basis eerste hulp/passanten eerste hulp heeft de pijnprikkel geen plaats mijn inziens, je hebt geen faciliteiten, geen achtervang/collega's en wanneer iemand een verstoord bewustzijn heeft dan moet je gewoon professionele hulp inschakelen, en of dat nou met je familielid naar de huisarts rijden is of een ambulance bellen is is dan afhankelijk van de situatie. Zoals Delta uitlegt, om een reanimatie uit te sluiten is een borstcompressie pijnprikkel genoeg.

Wanneer je het hebt over hulpverlenen in georganiseerd verband ben ik van mening dat de pijnprikkel weldegelijk een plek heeft in de eerstehulpverlening/evenementenhulpverlening. Zoals Delta zegt vooral in de eerste opvang en monitoring van de intoxicaties (wakker maken/houden), waar je op de grotere evenementen vaker mee in aanraking komt en waar je door een pijnprikkel de belasing op RAV en ziekenhuizen wat kunt beperken. Dit uiteraard onder goede randvoorwaarden zoals aanwezig ALS personeel.

Ik heb persoonlijk ervaren dat het kunnen toedienen van een pijnprikkel in de praktijk een handig hulpmiddel is in die gevallen, zeker omdat er regio's zijn/waren waar ambulancepersoneel een "eenvoudige" alcoholintox die nog wekbaar is middels de pijnprikkel gewoonweg niet meenemen en achterlaten op je evenement/eerste hulp post. Wanneer je dit een aantal keer meemaakt word je "door schade en schande" wijzer en ga je zelf een pijnprikkel toedienen vooraleer je alarmeert.

Om te voorkomen dat er onjuiste pijnprikkels worden toegediend ( zoals de gebroken duimnagel, blauwe schouder, etc.) kun je mensen die eerste hulp verlenen in georganiseerd verband en in samenwerking met ALS zorg op evenementen beter wel opleiden in de pijnprikkel.

[Nachtbroeder]

Wanneer je het hebt over hulpverlenen in georganiseerd verband ben ik van mening dat de pijnprikkel weldegelijk een plek heeft in de eerstehulpverlening/evenementenhulpverlening. Zoals Delta zegt vooral in de eerste opvang en monitoring van de intoxicaties (wakker maken/houden), waar je op de grotere evenementen vaker mee in aanraking komt en waar je door een pijnprikkel de belasing op RAV en ziekenhuizen wat kunt beperken. Dit uiteraard onder goede randvoorwaarden zoals aanwezig ALS personeel.

Dit blijft in zijn algemeenheid toch altijd een controversieel onderwerp waar ik ook zo m'n twijfels over heb, doch ook zeker de voordelen van in zie uit de praktijk. Ben van mening dat er in dit 'evenementenwereldje' meer zorgvuldigheid en vooral transparantie nodig is. Zie hiervoor ook de onlangs gepubliceerde mediaberichten omtrent één van de bedrijven die actief zijn in deze branche.

De vraag die we ons moeten stellen is of je werkzaamheden in georganiseerd verband met professionals nog wel eerste hulp kan noemen. Het gaat hierbij eerder om assisteren bij pre-hospitale zorgverlening. Ik heb absoluut niet de intentie om weer een oeverloze discussie te gaan houden over BLS+ en dergelijke, maar dit zijn natuurlijk geen zaken waarvoor een ehbo cursus is bedacht. Er zal toch eens goed nagedacht moeten worden over een opleidingskader voor deze hulpverleners.

Ik heb persoonlijk ervaren dat het kunnen toedienen van een pijnprikkel in de praktijk een handig hulpmiddel is in die gevallen, zeker omdat er regio's zijn/waren waar ambulancepersoneel een "eenvoudige" alcoholintox die nog wekbaar is middels de pijnprikkel gewoonweg niet meenemen en achterlaten op je evenement/eerste hulp post. Wanneer je dit een aantal keer meemaakt word je "door schade en schande" wijzer en ga je zelf een pijnprikkel toedienen vooraleer je alarmeert.

Oh ik pas het regelmatig toe op de "verkoeverbedden" op een festival of andere gelegenheid. Vaak zijn dit de klanten die je na een uurtje in de taxi zet met een zakje om de nek en vooral hun roes moeten uitslapen. Zolang men maar voldoende wekbaar is en wordt bewaakt en/of behandeld door deskundig personeel zie ik het probleem er niet van in.

[Willem D.]

Voor de goede orde, als ik eerstehulp verleen benader ik het slachtoffer net als ieder andere EHBO-er altijd conform de laatst geldende NRR en ERC richtlijnen zoals alle reanimatie en EHBO organisaties in nederland en europa deze hanteren.

In mijn benadering verkrijg ik door het aanroepen en aanschudden een indicatie van het bewustzijn, waarop ik mijn handelingen ga aanpassen.
Hierna vervolg ik met de A, B, C en pas daarna de D waarin ik het bewustzijn wederom controleer en nu verder ga verder uitdiepen. Mocht ik (nogmaals) geen reactie krijgen op aanschudden en aanroepen DAN PAS geef ik de pijn prikkel, in de D dus, en niet eerder. Ik geef dus geen pijnprikkel in de benadering.

Dat EHBO-ers de pijnprikkel niet meer aangeleert krijgen heeft puur te maken met welke EHBO opleiding je volgt, de ene organisatie doet het wel, de andere zoals het Oranje kruis (= NRR) doet het weer niet.
Dat geeft echter niet het recht om EHBO-ers die het wel geleerd hebben deze toe te passen (in de D) om deze af te branden.

Het toepassen van de pijnprikkel wordt kennelijk niet in dank afgenomen door enige artsen en verpleegkundigen, echter het is niet verboden door wet en regelgeving, dus mag het.
Ik wil iedereen er op attenderen dat de ABCDE aardig in opmars is en al door verschillende EHBO organisaties in Nederland is omarmt. Ik beschouw de weerstand van artsen en verpleegkundigen tegen het gebruik van de ABCDE door leken dan ook als een klein deel van de gevestigde orde die zich krampachtig verzet tegen dit fenomeen.
Als zelfs het Oranje Kruis al heel voorzichtig een uitgave publiceert met de ABCDE methode (Gevorderde boek) dan zal menigeen zichzelf moeten afvragen of argeren en vechten tegen deze ontwikkeling wel stand kan houden.

Willem,
Hoe kun je nou als EHBO'er een C probleem 'behandelen' als je een evident B probleem nog niet eens kunt herkennen?

We hebben het in dit topic over de AVPU in de D en niet wat daarvoor komt. De A, B en C al moet zijn gecontroleerd cq opgelost zijn voordat ik eindelijk aan de D toe ben.


Prettige jaarwisseling iedereen.

[Kanarie]

In mijn benadering verkrijg ik door het aanroepen en aanschudden een indicatie van het bewustzijn, waarop ik mijn handelingen ga aanpassen.
Hierna vervolg ik met de A, B, C en pas daarna de D waarin ik het bewustzijn wederom controleer en nu verder ga verder uitdiepen. Mocht ik (nogmaals) geen reactie krijgen op aanschudden en aanroepen DAN PAS geef ik de pijn prikkel, in de D dus, en niet eerder. Ik geef dus geen pijnprikkel in de benadering.

OK, helder.

... juist door het het verbannen van de pijnprikkel MIS je gewoon elementaire signalen en tekens welke in de EHBO (incl.reanimatie) des te belangrijker zijn.

Hoe is een pijnprikkel nuttig in een reanimatiesetting? Je reanimeert op het B-/C-probleem; dan ben je nog helemaal niet aan de D toegekomen.