Gebruik van Naloxon door EHBO'ers

[oma]

Ik denk dat de de nadelen niet opwegen tegen de voordelen van het opheffen van bewusteloosheid en ademhalingsdepressie.

Het is wel relevant om in eigen land eerst goed in kaart te brengen of er een groot probleem is veroorzaakt door opiatenoverdosering. Ik heb een vermoeden dat in Nederland XTC, alcohol en cocaine de grote boosdoeners zijn. Narcan toedienen zal niets toevoegen maar zal de situatie ook niet verslechteren voor de patient.

De door opiaten veroorzaakte ademhalingsdepressie kan acuut pulmonaal oedeem maskeren als je met Narcan de ademhalingsdepressie opheft zegt het niet per definitie dat Narcan acuut pulmonaal oedeem heeft veroorzaakt. Aritmie hoeft ook niet door Narcan IN geinduceerd te zijn, het is logischer om hypoxie of de opiatenoverdosis aan te wijzen als de boosdoeners.

[oma]

Nationale Drug Monitor 2015 - Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum, Ministerie van Veiligheid en Justitie/Trimbos Instituut:

Ook het aantal klinische opnames in de algemene ziekenhuizen waarbij cocaïnemisbruik en cocaïneafhankelijkheid een rol speelde, was in 2012 niet verder gestegen. Trendgegevens voor 2013 zijn vanwege wijzigingen in de registratie en rapportage niet beschikbaar. Een op de vijf geregistreerde sterfgevallen na een drugsintoxicatie in 2014 was primair toe te schrijven aan cocaïne (24 gevallen in 2014).

Het aantal klinische opnames in algemene ziekenhuizen waarbij opiaatmisbruik en -afhankelijkheid een rol speelde, steeg tussen 2006 en 2010, en bleef tot 2012 stabiel. Trendgegevens voor 2013 zijn vanwege wijzigingen in de registratie en rapportage niet beschikbaar.

Niet alleen de dosering MDMA in ecstasypillen, maar ook de prevalentie van ecstasygebruik is toegenomen. Dit kan, mede vanwege een onderschatting van de gezondheidsrisico’s, hebben bijgedragen aan de toename in de ernst van de intoxicatie van ecstasygerelateerde gezondheidsincidenten op grote evenementen. Werd in 2009 nog 7% van de ecstasyincidenten als matig tot ernstig gekwalificeerd, in 2014 was dit aandeel gestegen naar 28%. Het aandeel incidenten met ecstasy op het totaal aantal drugsincidenten gemeld door EHBO-posten is na een stijging van 39% in 2009 tot 62% in 2013, niet verder toegenomen en licht gedaald naar 56% in 2014. Met 3% van alle meldingen draagt amfetamine beperkt bij aan het totaal aantal drugsincidenten.

Ecstasy en amfetamine spelen een ondergeschikte rol in de drugsgerelateerde sterfte, hoewel het precieze aantal sterfgevallen dat door deze middelen wordt veroorzaakt onbekend is. Volgens gegevens van het NFI over sterfgevallen in 2014 waarbij gerechtelijke sectie en toxicologisch onderzoek heeft plaatsgevonden, werd MDMA in 7 gevallen aangetroffen en in geen enkel geval amfetamine. Het CBS registreerde dat jaar 14 accidentele sterfgevallen door ‘psychostimulantia’ waaronder ecstasy, amfetamine en andere stoffen, zoals cafeïne, efedrine en khat. In 2013 ging het om 4 gevallen. Hier lijkt sprake te zijn van een toename.

Het aantal informatieverzoeken bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) over Nieuwe Psychoactieve Stoffen (NPS) is in 2014 meer dan verdubbeld, van 36 in 2013 naar 77 in 2014. De meeste vragen betroffen het gebruik van 4-FA of 2C-B. Ook bij de Monitor Drugsincidenten (MDI) nam in een aantal peilstationsregio’s het aantal meldingen van 4-FA gerelateerde incidenten toe: tot en met 2014 zijn in totaal 75 patiënten met een acute medische hulpvraag na (vermoeden van) 4-FA-gebruik geregistreerd, met een toename over de afgelopen jaren. De meeste patiënten met een vermoedelijke 4-FA-intoxicatie zochten hulp op de EHBO-post van een feest.

De Monitor Drugsincidenten, waaraan verschillende medische diensten en een aantal regio’s van Nederland deelnemen, registreerde in 2014 in totaal 3.797 meldingen van drugsincidenten, waarbij in 834 gevallen (22%) GHB betrokken was. Vergeleken met andere drugs is het aandeel GHB intoxicaties dat als ernstig kan worden gekwalificeerd hoog. Er is geen goed zicht op het aantal sterfgevallen waarbij GHB betrokken is. In 2014 stond GHB 4 keer vermeld op de doodsoorzakenformulieren bij het CBS. Onbekend is echter of GHB bij deze gevallen de oorzaak was van het overlijden of een bijdragende factor. In 2014 registreerde het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) eveneens 4 gevallen waarin GHB mogelijk een rol had gespeeld bij het overlijden. De gevallen bij het CBS en bij het NFI overlappen met elkaar en mogen dus niet bij elkaar worden opgeteld. GHB is relatief goedkoop. Consumenten betaalden in 2013 circa 30-40 euro voor een kwart liter GHB. Voor zelfgemaakte GHB betaalt een gebruiker naar schatting niet meer dan 10 euro per kwart liter.

GBL (gammabutyrolacton) is een van de ingrediënten van GHB, dat in pure vorm nog sterker is dan GHB. De risico’s van GBL worden vergelijkbaar geacht met de risico’s van GHB, maar het gebruik van GBL lijkt vooralsnog op beperktere schaal voor te komen.

In 2014 werden 79 sterfgevallen door overdosering van dergelijke medicijnen geregistreerd, waarvan 20 gevallen door benzodiazepinen, 8 gevallen door (andere) sedativa en 51 gevallen door barbituraten. Meestal ging het in deze gevallen om suïcide. Het verloop over de tijd (van 2005 tot en met 2012) was grillig en zonder duidelijke trend. Tussen 2013 en 2014 steeg het aantal barbituratengevallen van 31 naar 51.

Volgens het Nederlands Signaleringscentrum voor Kindergeneeskunde (NSCK) werden in 2014 783 jongeren tot 18 jaar na overmatig alcoholgebruik in een ziekenhuis opgenomen, iets meer dan in voorgaande jaren. Ook het gemiddelde alcoholpromillage was in 2014 hoger dan in voorgaande jaren. Op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen zijn in 2013 naar schatting 5.200 personen behandeld wegens een alcoholvergiftiging, van wie 43% in het ziekenhuis werd opgenomen voor verdere behandeling. Daarnaast zijn naar schatting nog eens 12.000 personen behandeld voor een letsel na een ongeval of geweld terwijl zij onder invloed van alcohol verkeren. Beide cijfers tonen een forse stijging in de afgelopen 10 jaar.

[Expert]

Veroorzaakt door de opiatenoverdosis?

Neen.., veroorzaakt door het effect van de Narcan op de effecten van opiatenoverdosis. Opiaten maken de centrale chemorecptoren ongevoelig voor CO₂. Daardoor heb je een relatief hoog CO₂ nodig om een ademprikkel te genereren. Normaal is hypercapnie een aanjager van het sympatisch zenuwstelsel. Echter in het geval van een opiaat overdosering zie je, ondanks een verhoogd CO₂ (60 mmHg), een trage pols, hypotensie en een langzame en diepe ademhaling. Heel kenmerkend.

Normaal doseer je de Naloxon daarom met ongeveer 0,04 mg per gift. Je wacht rustig af en je titreert op basis van effect. Wanneer je in één keer 0,4 mg (inhoud van één ampul) aan een patiënt toedient, dan is het mogelijk de parasympatische status om te keren naar sympathische status. Autonome switch noem ik dat. Dat zorgt ervoor dat er per acuut een tachycardie ontstaat, met enorme toename van de afterload en een hypercapnie als onderliggend probleem. Die combinatie kan aanleiding geven tot acuut pulmonaal oedeem.

[oma]

Neen.., veroorzaakt door het effect van de Narcan op de effecten van opiatenoverdosis. Opiaten maken de centrale chemorecptoren ongevoelig voor CO₂. Daardoor heb je een relatief hoog CO₂ nodig om een ademprikkel te genereren. Normaal is hypercapnie een aanjager van het sympatisch zenuwstelsel. Echter in het geval van een opiaat overdosering zie je, ondanks een verhoogd CO₂ (60 mmHg), een trage pols, hypotensie en een langzame en diepe ademhaling. Heel kenmerkend.

Normaal doseer je de Naloxon daarom met ongeveer 0,04 mg per gift. Je wacht rustig af en je titreert op basis van effect. Wanneer je in één keer 0,4 mg (inhoud van één ampul) aan een patiënt toedient, dan is het mogelijk de parasympatische status om te keren naar sympathische status. Autonome switch noem ik dat. Dat zorgt ervoor dat er per acuut een tachycardie ontstaat, met enorme toename van de afterload en een hypercapnie als onderliggend probleem. Die combinatie kan aanleiding geven tot acuut pulmonaal oedeem.

Neen, is een stellig antwoord. Het wekt de suggestie dat ik de plank volkomen missla als ik stel dat niemand weet of het bij een overdosis gaat om een door de opiaten geinduceerd pulmonaal oedeem (gemaskeerd door de ademhalingsdepressie) of een door Narcan geinduceerd oedeem.

Aritmie kan door de opiaten, door hypoxie of door narcan geinduceerd zijn.

Wat was er eerder, de kip of het ei?

[Expert]

Neen, is een stellig antwoord. Het wekt de suggestie dat ik de plank volkomen missla als ik stel dat niemand weet of het bij een overdosis gaat om een door de opiaten geinduceerd pulmonaal oedeem (gemaskeerd door de ademhalingsdepressie) of een door Narcan geinduceerd oedeem.

Aritmie kan door de opiaten, door hypoxie of door narcan geinduceerd zijn.

Wat was er eerder, de kip of het ei?

In mijn beleving gaat de discussie over het gebruik van Naloxon. Pulmonal oedeem als gevolg van een opiaatoverdosis ontstaat bij mij weten door negative pressure. Ook staat mij iets bij dat longoedeem door een opiaat overdosis kan ontstaan door histamine release.

Beschik jij over meer actuele informatie.

[oma]

In mijn beleving gaat de discussie over het gebruik van Naloxon. Pulmonal oedeem als gevolg van een opiaatoverdosis ontstaat bij mij weten door negative pressure. Ook staat mij iets bij dat longoedeem door een opiaat overdosis kan ontstaan door histamine release.

Beschik jij over meer actuele informatie.

Opiaten-geinduceerd niet-cardiogeen longoedeem of opiaten geinduceerd ARDS.

Het eerste wat onze paramedics doen is het slachtoffer op de kap nemen. Een paar keer in de ballon knijpen zorgt meestal al voor een (fors) bruisbad. Het slachtoffer heeft op dat moment nog geen Narcan gekregen.

Het komt redelijk vaak bij ons voor dat deze slachtoffers al enige tijd overleden zijn voor de ambulancedienst de melding ontvangt. Bij obductie treft de patholoog-anatoom ook vaak fors longoedeem aan terwijl er geen sprake is geweest van enige medische interventie of toedienen van narcan intranasaal door familie.

Als wij Narcan inspuiten bij opiatenoverdosis titreren we niet. We geven 2mg bolus, indien geen effect na 2 minuten weer 2mg of 4mg. (maximaal 10 - 20 mg)

[Expert]

Als wij Narcan inspuiten bij opiatenoverdosis titreren we niet. We geven 2mg bolus, indien geen effect na 2 minuten weer 2mg of 4mg. (maximaal 10 - 20 mg)

Vooral doen, wat je niet laten kunt.

[oma]

Vooral doen, wat je niet laten kunt.

Grote woorden, Expert.

[oma]

Drug Misuse and Dependence – UK Guidelines on clinical management:

Dealing with emergency overdose

Treat opiate overdose with standard resuscitation techniques and with the use of naloxone. Naloxone is given 0.4-2.0 mg parenterally (IV/IM/SC) and this can be repeated after every 3–4 minutes, up to a maximum dose of 10 mg.

Medusa injectable drug administration guideline:

Suspected opioid overdose or intoxication

IV injection: Administer 400 micrograms by IV injection. If no response after 1 minute, give a further dose of 800 micrograms, and if still no response after another 1 minute, repeat dose of 800 micrograms; if still no response, give 2 mg (4 mg may be required in a seriously poisoned patient). If a total dose of 10 mg of naloxone does not produce significant improvement in respiratory function, the diagnosis of opioid- induced or partial opioid induced toxicity should be questioned.

Martindale Drug Reference:

Known or suspected opioid overdosage

The initial dose of naloxone hydrochloride is 0.4 to 2 mg given intravenously and repeated if necessary at intervals of 2 to 3 minutes. If no response has been seen after a total dose of 10 mg then the diagnosis of overdosage with drugs other than opioids should be considered.

AHFS Drug Information®:

Known or suspected opiate overdosage

The usual initial adult dosage of naloxone hydrochloride is 0.4–2 mg IV, administered at 2- to 3-minute intervals if necessary; if no response is observed after a total of 10 mg of the drug has been administered, the depressive condition may be caused by a drug or disease process not responsive to naloxone. Some experts state that some adults with opiate overdosage may require titration to a total naloxone hydrochloride dosage of 6–10 mg over a short period. In patients with chronic opiate addiction, a lower dose of naloxone should be used and slowly adjusted to minimize adverse cardiovascular effects and withdrawal symptoms.

British National Formulary:

Overdosage with opioids

By intravenous injection, 400 micrograms; if no response after 1 minute, give 800 micrograms, and if still no response after another 1 minute, repeat dose of 800 micrograms; if still no response, give 2 mg (4 mg may be required in a seriously poisoned patient), then review diagnosis; further doses may be required if respiratory function deteriorates

UK National Poisons Information Service:

Severe opiateinduced respiratory depression following acute overdose

Give and initial dose of 400 micrograms If no response after 60 seconds, give a further 800 micrograms Is still no response after another 60 seconds, give another 800 micrograms If still no response (after a total of 2 mg), give a further 2 mg dose. Large doses (4mg) may be required in the seriously poisoned patient.

[oma]

Ademhalingsdepressie
Opioïden reduceren de ventilatie door de gevoeligheid van chemoreceptoren in het ademhalingscentrum voor koolstofdioxide te verminderen. Daarnaast verlagen opioïden de respons van de ventilatie op hypoxie. Hierdoor blijft er nagenoeg geen stimulus over voor de ademhaling en kan apnoe optreden.

Longoedeem
De oorzaak van het ontstaan van longoedeem (noncardiogeen) is niet duidelijk. Een overgevoeligheids reactie, capillaire vasoconstrictie (secundair aan hypoxemie) resulterend in verhoogde hydrostatische druk of schade aan de capillairen direct door morfine of een metaboliet kunnen de oorzaak zijn.

Hypotensie
Hypotensie wordt gemediëerd door het vrijkomen van histamine. Dit wordt niet geïnitieerd door activatie van opioïd-receptoren, maar waarschijnlijk door activatie van een bepaald eiwit, dat degeneratie van histamine-bevattende blaasjes induceert.

ARDS
Over het ontstaansmechanisme van ARDS bestaat nog geen duidelijkheid.

Bron: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum - UMC Utrecht