Zeer grote brand (woning, twee doden) Gruttostraat - Hellevoetsluis 20-05-2016

[Fireball]

Aanhouding in onderzoek fatale woningbrand Hellevoetsluis

http://www.nu.nl/binnenland/4271596/aanhouding-in-onderzoek-fatale-woningbrand-hellevoetsluis.html

[bart007]

Rapport brand Gruttostraat Hellevoetsluis

ln de nacht van donderdag op vrijdag 20 mei 2016 heeft er een brand gewoed aan de Gruttostraat te Hellevoetsluis waarbij twee bejaarde bewoners om het leven zijn gekomen.

Deze brand heeft veel emoties losgemaakt in de lokale gemeenschap van Hellevoetsluis, bij familie van de slachtoffers en ook bij de leden van de blusgroep Hellevoetsluis. Vanuit de Directie VRR gaat ons medeleven uit naar de nabestaanden en voelen we compassie voor de impact die de brand heeft (gehad) op de gemeenschap van Hellevoetsluis. Deze impact rechtvaardigt een gedegen onderzoek naar de oorzaak en het verloop van de brand en een evaluatie van het brandweeroptreden tijdens de brand.

Bron: http://www.veiligheidsregio-rr.nl/actueel/@43074/rapport-brand/

Download rapport: http://www.veiligheidsregio-rr.nl/actueel/@43077/rapport-brand/

[janvangent]

Bedankt voor het linkje, bart007. Of het de overlevingskansen van de slachtoffers vergroot zou hebben als alles vlotjes was verlopen valt te betwijfelen, maar ik ben wel geschrokken van de knulligheden bij deze uitruk. Een gekazerneerde chauffeur die zijn pieper ergens in het gebouw op de lader laat staan, twee man die hun piepers niet gehoord hebben, iemand die dacht dat de andere ploeg dienst had...

[bart007]

De minimaal voorgeschreven gebouwkwaliteit voor bestaande bouwwerken staat op
gespannen voet met de eigenschappen die nodig zijn om een veilige brandbestrijding
en/of redding mogelijk te maken. De inzettijd van de brandweer en de bezwijktijd
van constructies zijn niet op elkaar afgestemd.

Bron: blz. 18 van het rapport (  http://www.veiligheidsregio-rr.nl/actueel/@43077/rapport-brand/ ) beschrijft eigenlijk het landelijk bestaande risico op onvoldoende/ niet tijdige  hulp.

Dit dus, los van toevallige omstandigheden of onduidelijkheden.

[Fletwed]

VRR/Brandweer is wel transparant en eerlijk over de fouten die zij gemaakt hebben:

"De beroepschauffeur van de SIV heeft aangegeven dat hij tijdens de bewuste nachtdienst in Hellevoetsluis geen geprepareerde alarmontvanger op zijn slaapkamer had met een alarmeringscode van de SIV. Deze alarmontvangers zijn wel aanwezig op de kazerne maar de chauffeur had ’s morgens bij aanvang dienst geconstateerd dat de accu van deze alarmontvanger leeg was. Hij heeft de alarmontvanger daarop in de oplader in het dagverblijf geplaatst en hij heeft deze er daarna niet meer uitgehaald. Zo kon het gebeuren dat de chauffeur van de SIV tijdens de bewuste nacht, toen zij al op bed lagen, de alarmering voor de SIV niet meekreeg.
Pas toen de bevelvoerder van de SIV bij het voertuig in de uitrukhal bemerkte dat hij de chauffeur miste, werd de chauffeur alsnog door de bevelvoerder gewaarschuwd in zijn
slaapkamer en werd hem duidelijk dat hij moest uitrukken voor de brand in de Gruttostraat."

Tijdens de brand op 20 mei waren er snel voldoende vrijwilligers en chauffeurs op de kazerne om de tankautospuit en de hoogwerker binnen de gemiddelde uitruktijd te laten uitrukken, met uitzondering van twee cruciale functies: een bevelvoerder en een bijrijder/bediener voor de hoogwerker.

Uit de evaluatie is gebleken dat van de tien bevelvoerders er ten tijde van de brand op 20 mei er zeven beschikbaar waren. Drie bevelvoerders waren vanwege werkzaamheden elders
niet in de gemeente of niet in staat om op te komen. Op grond van het vrije opkomstprincipe zijn van de beschikbare bevelvoerders twee bevelvoerders daadwerkelijk opgekomen, los van
de bevelvoerder die op de SIV aanwezig was.

De twee bevelvoerders die uiteindelijk, zij het na een tweede alarmering, zijn opgekomen op het alarm hebben aangegeven dat zij de eerste alarmmelding hebben gemist. Achteraf bleek dat hun alarmontvangers de alarmmelding wel hebben ontvangen, maar dat zij het akoestisch alarmsignaal van de alarmontvanger niet hebben gehoord. Het is niet vast te stellen of er sprake is van een technische oorzaak. Feit is dat dezelfde alarmontvangers bij de tweede alarmering voor extra personeel voor de hoogwerker wel een alarmsignaal hebben laten klinken. Daarbij zijn bij de leverancier van de pagers ook geen problemen bekend omtrent het niet afgaan van het akoestisch signaal van deze alarmontvangers. Vanuit de
Gemeenschappelijke Meldkamer is ook geen informatie ontvangen over problemen of storingen in de dekking van het C2000/P2000 communicatienetwerk voor hulpdiensten.

De tweede bevelvoerder die na het herhaalde alarm opkomt, stapt op als bijrijder/bediener van de hoogwerker, waarna ook de hoogwerker richting het brandadres kan vertrekken. De
bijrijder/bediener van de hoogwerker van de dienstdoende ploeg bleek zich achteraf te hebben vergist en was in de veronderstelling dat de andere ploeg dienst had.

Ondanks de overschrijding van de  opkomsttijden van de brandweer, rechtvaardigen de omstandigheden en het  stadium waarin de brand zich bevond toen deze door de bewoonster zelf en de  overburen werd ontdekt, in dit specifieke geval de conclusie dat ook al zou de  brandweer eerder aanwezig zijn geweest met een complete tankautospuit (basisbrandweereenheid), er geen overlevingskans zou zijn geweest voor de  slachtoffers. Dit geldt ook voor de omvang van het schadebeeld van de uitgebrande woning

Duidelijk, ook al was de TS en/of SIV binnen 2 minuten ter plaatse, was er waarschijnlijk nog geen overlevingskans.

Conclusies, bij 4.1 en dan vraag 1. Daar heb je de vraag "Wat was de oorzaak van de brand en hoe kon deze brand zich zo snel ontwikkelen?"
Maar wordt geen antwoord gegeven over de oorzaak van de brand  

01:36:55 Eerste 112 melding van de brand van overburen Gruttostraat nr. 7.
01:37:29 Alarmering SIV, tankautospuit en hoogwerker van kazerne Hellevoetsluis.
01:40:39 Opschaling naar ‘middelbrand’ door Meldkamer Brandweer.
01:40:46 Alarmering Officier van Dienst en tweede tankautospuit voor ‘Middelbrand’.
± 01:41 Overbuurvrouw maakt eerste foto van de brand.
01:41:18 SIV Hellevoetsluis rukt uit vanaf kazerne.
01:42:44 Officier van Dienst rukt uit vanaf kazerne Hellevoetsluis.
01:45:09 SIV Hellevoetsluis is ter plaatse Gruttostraat.
01:45:34 SIV meldt volledig uitslaande brand, gaan de buren evacueren
01:46:26 Tankautospuit kazerne Oudenhoorn rukt uit als tweede tankautospuit.
01:46:35 SIV meldt uitslaande brand boven en beneden, voor- en achter. Zeer waarschijnlijk mensen binnen.
01:47:47 Officier van Dienst (100) is ter plaatse Gruttostraat.
01:48:48 Tankautospuit Hellevoetsluis rukt uit vanaf kazerne Hellevoetsluis en verzoekt de meldkamer om aan de SIV te worden gekoppeld omdat er geen bevelvoerder is. De meldkamer vraagt hierop toestemming aan de Officier van Dienst en deze verzoekt daarop een extra Tankautospuit. De Tankautospuit Hellevoetsluis mag binnenblijven.
01:50:15 Hoogwerker Hellevoetsluis heeft wel een chauffeur maar meldt dat er geen bijrijder is en verzoekt om extra alarmering.
01:52:10 SIV Hellevoetsluis schaalt op naar ‘Grote brand’
01:52:26 SIV vraagt Eneco ter plaatse voor uitstroom van gas.
01:53:32 Tankautospuit Hellevoetsluis is als eerste tankautospuit (110) zonder bevelvoerder ter plaatse aan de Gruttostraat.
01:53:38 Hoogwerker Spijkenisse rukt uit vanaf kazerne Spijkenisse
± 01:54 Officier van Dienst meldt dat Tankautospuit Hellevoetsluis toch ter plaatse is Gruttostraat.
01:54:17 Tankautospuit Oudenhoorn is als tweede tankautospuit (120) ter plaatse Gruttostraat.
01:54:24 Hoogwerker Hellevoetsluis rukt uit vanaf kazerne Hellevoetsluis.
± 01:55 Hoogwerker zal ingezet worden om uitbreiding te voorkomen.
± 01:56 Bevelvoerder Tankautospuit Hellevoetsluis onderweg naar brandlocatie.
01:59:16 Hoogwerker Hellevoetsluis ter plaatse Gruttostraat.
02:00:34 Officier van Dienst schaalt op naar ‘zeer grote brand’ en verzoekt Adembeschermingsunit ter plaatse . Mogelijk nog mensen binnen, gaan niet meer het pand in. Waterwinning is lastig.
± 02:06 Tankautospuit Oudenhoorn (120) meldt aan Officier van Dienst (100) dat zij
2 stralen Lage Druk (LD) links en rechts hebben ingezet. De Zolder brandt
aan achterzijde ook al gedeeltelijk
02:08:00 Hoogwerker Spijkenisse ter plaatse Gruttostraat.
02:09:55 Tankautospuit kazerne Rockanje rukt uit als vierde tankautospuit (140).
± 02:20 Tankautospuit Zwartewaal is als derde tankautospuit (130) bezig om water op de pomp te krijgen om de hoogwerker te voeden.
± 02:24 Joules voor afsluiten elektra en gas ter plaatse Gruttostraat.
± 02:35 Door politie is PD gemaakt. Evaluatierapport Grote brand Gruttostraat 14, Hellevoetsluis | Bijlage A. Tijdlijn 33
± 02:37 100 tegen 200: pad tussen nr. 14 en 12 mag niet meer betreden worden.
02:49:03 Officier van Dienst geeft het sein ‘Brand meester’ en meldt dat de brand benedenwinds uit is. De 110 staat ingezet aan de voorzijde, de 120 aan de achterzijde en de 130 voedt de hoogwerker. De 140 kan er tussenuit. 02:40:48 Officier van Dienst –Bevolkingszorg Hellevoetsluis komt ter plaatse.
03:51:07 Hoofdofficier van Dienst meldt dat gasbrand uit is. Over 5 min weer een plenair multi-overleg
04:24:34 Officier van Dienst Geneeskundig meldt dat slachtoffers nog niet zijn aangetroffen, geen asbest. Gaan slachtofferhulp inschakelen voor getuigen, ambulance kan weg.
04:33:57 Hoofdofficier van Dienst: brandweer is nog bezig met kleine nabluswerkzaamheden. Overgedragen aan de OD60.1 deze gaat i.s.m. politie het verder afhandelen.
10:34:12 Officier van Dienst: Incidentlocatie wordt overgedragen aan politie
10:35:06 Officier van Dienst: graag Bouwtoezicht ter plaatse voor politie

Duidelijke aanbevelingen:

Op grond van voorgaande analyses en conclusies worden de volgende aanbevelingen gedaan:
A. Zorgdragen dat de alarmering van beroepsmedewerkers - wanneer zij dienst draaien in een andere kazerne en/of op een ander voertuig voldoende is geborgd.
B. Zorgdragen voor een redundante alarmering in de vorm van een luid kazernealarm in kazernes waar gekazerneerd personeel slapend verblijft. Dit systeem vormt dan tevens een back-up in geval van een storing of uitval van het C2000/P2000 netwerk.
C. Vervangen van alarmontvangers die technisch niet in orde zijn. Daarnaast voorrang geven aan het verder invoeren van zogenaamde ‘slimme pagers’ voor brandweervrijwilligers, waardoor zij direct kunnen aangeven of zij beschikbaar zijn voor een uitruk. Hierdoor ontstaat heel snel duidelijkheid voor de gealarmeerde blusploeg of voldoende collega’s het alarmsignaal hebben ontvangen en onderweg zijn naar de kazerne. Desgewenst kan direct aan de meldkamer worden verzocht om de alarmering te herhalen of om een andere ploeg of brandweereenheid te
alarmeren.
D. Borgen dat operationele informatie bedoeld voor operationele eenheden en officieren om een incident te kunnen bestrijden alleen voor die eenheden en functionarissen beschikbaar is.

[oma]

Ze hebben inderdaad veel woorden nodig terwijl het beter was geweest om te schrijven "Sorry dat we pas na 16 minuten met een echte brandweerwagen ter plaatse waren en na 22 minuten met een hoogwerker"

[RemRoof]

"Uit de evaluatie is gebleken dat van de tien bevelvoerders er ten tijde van de brand op 20 mei er zeven beschikbaar waren. Drie bevelvoerders waren vanwege werkzaamheden elders
niet in de gemeente of niet in staat om op te komen. Op grond van het vrije opkomstprincipe zijn van de beschikbare bevelvoerders twee bevelvoerders daadwerkelijk opgekomen, los van
de bevelvoerder die op de SIV aanwezig was."

Bovenstaand citaat is ook een bijzondere, waar wel nader onderzoek naar gedaan kan worden. De opkomst van bevelvoerders is, na heralarmering, maar 28%

Verder zijn de aanbevelingen van een zodanig knullig niveau dat dit geen heel rapport rechtvaardigt, beetje logisch nadenken vooraf was beter geweest.

Weet iemand verder hoe ik aanbeveling D. moet lezen:

"D. Borgen dat operationele informatie bedoeld voor operationele eenheden en officieren om een incident te kunnen bestrijden alleen voor die eenheden en functionarissen beschikbaar is."

[joops]

En die 16 min. omdat ze het bevel van de OVD niet gehoord hadden, dat ze niet meer mochten uitrukken. Anders was het 22 min geweest voordat de 1ste TS (nu 2de) aanwezig was. Maar ook dat op de B na er 5 vrijwilligers waren die gelijk met de SIV eruit hadden gekund.

Als ik het goed lees is foto 1 genomen toen 112 gebeld werd. Al uitslaand bij de deur van de woning.

Van de bevelvoerders zijn er 3 van de 5 van de ploeg opgekomen, is 60%.

[Frankieboy001]

Weet iemand verder hoe ik aanbeveling D. moet lezen:

"D. Borgen dat operationele informatie bedoeld voor operationele eenheden en officieren om een incident te kunnen bestrijden alleen voor die eenheden en functionarissen beschikbaar is."

3.5.2 Mediaberichtgeving
Direct na de brand verschijnen de eerste mediaberichten over de brand. Naast de effecten van de brand en de mogelijke oorzaak wordt ook melding gemaakt dat de brandweer te laat was, omdat er geen bevelvoerder voor de tweede brandweereenheid van Hellevoetsluis beschikbaar was. Uit gesprekken met journalisten hierover is gebleken dat men zich hierbij heeft gebaseerd op gegevens afkomstig uit het Geïntegreerd Meldkamer Systeem (GMS) van de Gemeenschappelijke Meldkamer van de VRR dat via een Mobiel Operationeel Informatie
systeem (MOI) van de brandweer wordt ontsloten. In dit systeem staat operationele informatie opgenomen die bedoeld is voor de operationele eenheden en leidinggevende officieren die bezig zijn met de bestrijding van een incident. Geconstateerd is dat deze gegevens zijn overgenomen in mediaberichtgeving, terwijl deze gegevens daar niet voor bedoeld en ook niet voor geschikt zijn. Met name de berichtgeving
en krantenkoppen over het opkomen van de brandweervrijwilligers in Hellevoetsluis heeft bij de betreffende collega’s een grote impact en weerslag gehad.

Bron: http://www.veiligheidsregio-rr.nl/actueel/@43077/rapport-brand/ Pagina: 25

De er staat dat de journalisten zich gebaseerd hebben op inside informatie van de meldkamer. Dit is niet wenselijk volgens het onderzoek.

[Fletwed]

"Uit de evaluatie is gebleken dat van de tien bevelvoerders er ten tijde van de brand op 20 mei er zeven beschikbaar waren. Drie bevelvoerders waren vanwege werkzaamheden elders
niet in de gemeente of niet in staat om op te komen. Op grond van het vrije opkomstprincipe zijn van de beschikbare bevelvoerders twee bevelvoerders daadwerkelijk opgekomen, los van
de bevelvoerder die op de SIV aanwezig was."

Bovenstaand citaat is ook een bijzondere, waar wel nader onderzoek naar gedaan kan worden. De opkomst van bevelvoerders is, na heralarmering, maar 28%

Verder zijn de aanbevelingen van een zodanig knullig niveau dat dit geen heel rapport rechtvaardigt, beetje logisch nadenken vooraf was beter geweest.

Weet iemand verder hoe ik aanbeveling D. moet lezen:

"D. Borgen dat operationele informatie bedoeld voor operationele eenheden en officieren om een incident te kunnen bestrijden alleen voor die eenheden en functionarissen beschikbaar is."

Wellicht dat er vanuit officieren naar de brandweerlieden teveel informatie is uitgegeven die alleen tussen officieren gedeeld mocht worden óf dat er (vertrouwelijke) informatie naar buiten gelekt is.