Onderzoeksvraag SEH/IC opleiding Belgie

[seh/ic broeder]

Chapeau.

Het komt op mij ook over dat de conclusies al klaar liggen en het hele 'onderzoek' er naar toe gekladderd moet worden.

Nergens heb ik dit volgens mij gezegd, ik heb alleen de resultaten gegeven die ik tot nu toe ben tegen gekomen vanuit de onderzochte (wetenschappelijk onderbouwde) artikelen; so don't shoot the messenger

Maar als een argument en of persoonlijke anekdote wordt gegeven; dan is het toch niet raar dat ik om (bij voorkeur) wetenschappelijke onderbouwing vraag, enerzijds uit nieuwsgierigheid en anderzijds om het eventueel te kunnen gebruiken voor mijn onderzoek

Als de vraagstelling is of ketamine een plaats kan hebben in de prehospitale pijnbestrijding kan hebben is het antwoord simpel; ja. Accupunctuur kan namelijk ook een plaats hebben in de prehospitale pijnbestrijding als de meerwaarde niet relevant is.

 

in interpreteer dat je hiermee stelt dat Ketamine geen meerwaarde heeft en of niet relevant is? klopt dit?

vind je het dan niet begrijpelijk dat ik dat moeilijk kan plaatsen, omdat bijna alle literatuur die ik tegen ben gekomen op oa. Pubmed het tegendeel zeggen

Er is niets mis met vragen stellen op dit forum omdat professionals hier hun eigen ervaringen kunnen delen en een aantal meningen best gezien mogen worden als een expertopinie.

Nee dat ben ik met je eens en nogmaals ik neem het als professional zelf mee; maar ik stel me anderzijds open maar kritisch op omdat ik midden in het onderzoeken van de internationale wetenschappelijke literatuur zit, dus als er dan expert opnions worden gegeven die afwijken van de literatuur dan is het toch logisch dat ik hierin om onderbouwing vraag

met als enige doel om te kijken waar deze discrepantie vandaan komt, dat is toch de manier waarop kritisch onderzoek gedaan moet worden?

Sensiehomer had na jouw en mijn reactie ook een vervolgvraag kunnen stellen aan de ambulanceverpleegkundigen op dit forum aangezien zij de professionals zijn die zowel fentanyl als ketamine protocollair mogen gebruiken . Ik zou de ambulanceverpleegkundigen hier vragen of het klopt dat ze vaker fentanyl gebruiken en waarom ze het doen.

Dat zou een hele logische vraag zijn; als een van mijn deelvragen te maken zou hebben met de persoonlijke omstandigheden en redenen waarom prehospitale zorgprofessionals kiezen voor enerzijds welk beschikbare analgeticum

alleen dan wordt het een kwalitatief onderzoek, terwijl ik een kwantitatief onderzoek doe

[seh/ic broeder]

De logische vraag zou zijn wat er precies mis is met fentanyl in het huidige Belgische pijnbestrijdingsprotocol; is het niet effectief, is het een te groot gevaar voor de patientveiligheid of is het te duur?

ja dat zou ook een richting kunnen zijn, alleen dan ben je meer gericht op kwallitatief onderzoek. ik heb gekowen voor een andere richting

Als je dan tot de conclusie komt dat er weinig mis met fentanyl is er op zich al geen echte reden om het te willen vervangen tenzij ketamine effectiever, minder gevaarlijk voor patienten is en aanzienlijk goedkoper is.

In het voorbereidende onderzoeken en ook door gesprekken met bijvoorbeeld nederlandse ambulanceverpleegkundigen kwam naar voren dat Ketamine een veelvuldig gebruikt medicijn is die minder nadelige effecten heeft in vergelijking met opoiden analgetica.

dus dat vond ik ook interessant verschil en dat heb ik dus gekozen om te onderzoeken

Ik heb je al eerder aangeven dat wij voor onze paramedics nog steeds fentanyl IV/IM/IN in het ambulanceprotocol hebben staan. We (de chirurgen en anesthesiologen van de ambulancedienst) vinden fentanyl een prima middel in de ambulancezorg. Onze boekhouder kan er ook mee leven. Wij hebben het uiteraard ook wel over ketamine gehad echter is het aan de vergadertafel al verworpen). We hebben het protocol wel aangepast omdat we ook naar Penthrox hebben gekeken. Niemand bij ons had ervaring met Penthrox, het voorstel kwam van Australische paramedics die het in Australie gebruikten.

Alleen wat is de reden van het verwerpen van ketamine?

Als dat een geldige en onderbouwde reden is, waar onderzoek gedaan naar is, dan kan ik het eventueel gebruiken voor mijn onderzoek; juist omdat het afwijkt van veel gebruikte protocollen en richtlijnen voor prehospitaal functionerende zorgprofessionals

Na een korte trial hebben we onze paramedics de keuze gegeven om Penthrox of fentanyl te gebruiken bij prehospitale pijnbestrijding.

Ik denk zelfs dat de Nederlandse ambulanceverpleegkundigen ook liever deze keuze hadden gehad in plaats van de huidige keuze tussen fentanyl en ketamine

gebaseerd op welke veronderstelling

[seh/ic broeder]

De door jou gewaardeerde gezonde discussie voelt telkens anders al meermaals afgekapt toen het teveel richting mijn praktijk ging omdat het niet van meerwaarde is

als dat is overgekomen dan bied ik mijn excuses aan; ik was me er niet bewust van

[Ambubroeder]

Nergens heb ik dit volgens mij gezegd, ik heb alleen de resultaten gegeven die ik tot nu toe ben tegen gekomen vanuit de onderzochte (wetenschappelijk onderbouwde) artikelen; so don't shoot the messenger

Maar als een argument en of persoonlijke anekdote wordt gegeven; dan is het toch niet raar dat ik om (bij voorkeur) wetenschappelijke onderbouwing vraag, enerzijds uit nieuwsgierigheid en anderzijds om het eventueel te kunnen gebruiken voor mijn onderzoek
  

in interpreteer dat je hiermee stelt dat Ketamine geen meerwaarde heeft en of niet relevant is? klopt dit?

vind je het dan niet begrijpelijk dat ik dat moeilijk kan plaatsen, omdat bijna alle literatuur die ik tegen ben gekomen op oa. Pubmed het tegendeel zeggen

Nee dat ben ik met je eens en nogmaals ik neem het als professional zelf mee; maar ik stel me anderzijds open maar kritisch op omdat ik midden in het onderzoeken van de internationale wetenschappelijke literatuur zit, dus als er dan expert opnions worden gegeven die afwijken van de literatuur dan is het toch logisch dat ik hierin om onderbouwing vraag

met als enige doel om te kijken waar deze discrepantie vandaan komt, dat is toch de manier waarop kritisch onderzoek gedaan moet worden?

Dat zou een hele logische vraag zijn; als een van mijn deelvragen te maken zou hebben met de persoonlijke omstandigheden en redenen waarom prehospitale zorgprofessionals kiezen voor enerzijds welk beschikbare analgeticum

alleen dan wordt het een kwalitatief onderzoek, terwijl ik een kwantitatief onderzoek doe

Ik begrijp heel goed dat het verwarrend voor je is als iemand je andere ervaringen geven dan jouw literatuur laat zien. Toch als ik dit motiveer met cijfers en beargumentatie kap je het af omdat dit niet relevant is. Je zegt om onderbouwing te vragen omdat het je interesseert en dit verder wilt bekijken, maar wat ik lees is (en gevoelsmatig interpreteer, wat 50% door jou en 50% door mij tot stand komt): ja leuk dat jij dat zo ziet, maar dit zegt de literatuur niet en het gaat om de literatuur dus het is niet van meerwaarde. Je spreekt jezelf hierin enigszins tegen. 30.000 contacten per jaar, 5 patiënten met ketamine. Hoe kan ik mijn eigen ervaring nog meer onderbouwen dan? Ik deel het gevoel van oma, jouw idee, resultaten, conclusie of wat dan ook zijn al een soort bepaald en de door ons ingebrachte praktijk ervaring (die niet voor niks ervaring heten dus zijn niet te onderbouwen) stroken hier niet mee.

[Ambubroeder]

als dat is overgekomen dan bied ik mijn excuses aan; ik was me er niet bewust van

Geaccepteerd

[seh/ic broeder]

Ik begrijp heel goed dat het verwarrend voor je is als iemand je andere ervaringen geven dan jouw literatuur laat zien. Toch als ik dit motiveer met cijfers en beargumentatie kap je het af omdat dit niet relevant is. Je zegt om onderbouwing te vragen omdat het je interesseert en dit verder wilt bekijken, maar wat ik lees is (en gevoelsmatig interpreteer, wat 50% door jou en 50% door mij tot stand komt): ja leuk dat jij dat zo ziet, maar dit zegt de literatuur niet en het gaat om de literatuur dus het is niet van meerwaarde. Je spreekt jezelf hierin enigszins tegen. 30.000 contacten per jaar, 5 patiënten met ketamine.

ik ben het met je eens dat het zo over kan komen

het is absoluut niet de bedoeling te suggeren dat het geen meerwaarde heeft, hiermee doelde ik het op de mogelijkheid te kunnen gebruiken voor mijn onderzoek. Ik merk ook dat ik me moeilijk los kan koppelen van het doen van onderzoek waar je logischerwijs overspoelt wordt met methodieken, cijfers en interpretatie strategieen

dus dan denk ik dat ik te kort door de bocht ben geweest, maar zou het fijn vinden als ik voor deze ervaring wetenschappelijk gebaseerde literatuur zou kunnen vinden om zodoende een kritische tegenbeweging te creeren (aangezien in de huidige literatuur juist de richting voor Ketamine wordt beschreven)

Hoe kan ik mijn eigen ervaring nog meer onderbouwen dan?

dat kun je niet en dat vraag ik ook niet

Ik deel het gevoel van oma, jouw idee, resultaten, conclusie of wat dan ook zijn al een soort bepaald en de door ons ingebrachte praktijk ervaring (die niet voor niks ervaring heten dus zijn niet te onderbouwen) stroken hier niet mee.

Maar de kunst is dan om te achterhalen waaruit dat gevoel is ontstaan, aangezien je zelf al zei dat het altijd een combinatie is van twee (of meerdere) gesprekspartners

het enige wat ik heb proberen aan te geven is wat ik tot nu toe ben tegen gekomen in de onderzochte literatuur, dus het is niet zo zeer mijn idee en of conclusie. Als in bijna alle literatuur bepaalde aspecten van een medicijn wordt benoemd en iemand (ongeacht zijn of haar expertise) geeft een andere ervaring, dan is het toch logisch dat ik vraag om onderbouwing (om het te kunnen gebruiken voor mijn onderzoek)

als ik niet open zou staan of vast zou zitten in mijn visie en of richting, dan zou ik juist toch niet vragen om onderbouwing

wat ik persoonlijk tegenstrijdig vindt, is dat op dit forum regelmatig om onderbouwing wordt gevraagd (en regelmatig zelfs aangedrongen), waar ik helemaal voor ben, en nu lijkt het door mij vragen van dezelfde onderbouwing als niet gepast en of niet goed

het heeft er ook mee te maken dat ik regelmatig het gevoel heb gehad op dit forum dat ik op de persoon werd gespeeld en dat heeft me vaak geraakt, een goed advies kwam van een van de moderators dat het ook te maken heeft dat ik persoonlijke dingen vertel op het forum.

dit was voor mij een eye-opener en vandaar dat ik nu mijn best doe juist meer op feitelijke basis probeer de discussie te voeren....

en dat komt het voor mij ironisch over dat juist nu het te feitelijk discussieren mij ' aangerekend' wordt

[seh/ic broeder]

als dat is overgekomen dan bied ik mijn excuses aan; ik was me er niet bewust van

Geaccepteerd

daar ben ik blij om

[Expert]

Ik neem aan dat een patient al Ketamine heeft gekregen van de ambulanceverpleegkundige (conform LPA pijnbestrijding) omdat ik me niet kan voorstellen dat de ambulanceverpleegkundige wacht tot MMT er is als iemand pijn heeft.

Als je er fentanyl bij geeft komt het er eigenlijk op neer dat de ketamine van de ambulancedienst komt en fentanyl van MMT toch?

Zo absoluut ligt het niet. Het is situatie afhankelijk. Heel veel factoren spelen een rol. Soms wacht men met pijnbestrijding totdat het MMT gearriveerd is. Soms duurt het een paar minuten. Het kan zijn dat de patiënt reeds een vorm van pijnstilling gekregen. Meestal fentanyl. Het geheel is kenmerkend voor de pre-hospitale geneeskunde.

Binnen Nederland is morfine is eigenlijk verlaten als pre-hospitaal intraveneus analgeticum. Ook binnen de militaire setting wordt morfine niet langers als eerste keus gebruikt. Op basis van farmacologische argumenten en de nadelige bijeffecten van morfine sluit ik mij daarbij aan.

Grofweg kun je het gebruik van (es)ketamine terugvoeren op drie indicaties. Onderhoudsbehandeling voor langdurige pijnbestrijding, meestal per- en postoperatief, als analgetisch middel voor acute pijnbestrijding en als middel voor inductie van algehele anesthesie. In het kader van acuut luchtwegmanagement meestal als RSI middel. Daarnaast gebruik ik het middel ook op de Intensive Care bij een therapie resistente status astmaticus.

Wat mij betreft is pre-hospitale pijnbestrijding in het LPA goed geprotocolleerd. Wanneer er écht maatwerk geleverd moet worden dan wordt het MMT vaak betrokken. Gespecialiseerde pijnbestrijding is zelfs een inzetcriterium voor een MMT. Zo moet je terughoudend zijn met fentanyl bij een bekneld slachtoffer waarbij de Airway niet makkelijk toegankelijk is door zijn positie. De patiënt blijft in analgetische dosering zelf ademhalen en het middel is redelijk snel weer uitgewerkt. Iedere ambulanceverpleegkundige zal dit voorbeeld direct herkennen.

In het bovengenoemde voorbeeld is ketamine in analgetische dosering een heel verantwoorde keuze. Wanneer de Airway van iemand wel goed toegankelijk is heb je met fentanyl een meer voor de hand liggende keuze. Als er dan toch een Airway ontstaat kun je er in elk geval gewoon bij. Wanneer je weet dat een bevrijding eventjes pijn zal doen, dan kan een heel korte diepe anesthesie een uitkomst zijn voor een patiënt. Ik geef dan bijvoorbeeld 10 of 15 mg ketamine in combinatie met 0,05 tot 0,1 milligram fentanyl. De hulpverleners zijn dan even los van een schreeuwende patiënt en kunnen zich concentreren op hun taak. Tegen de tijd dat de patiënt op een brancard is geïnstalleerd doet hij of zij de ogen weer open, zijn fracturen gespalkt en is de pijn acceptabel. In dat geval vind ik het niet echt nodig om de ketamine te combineren met midazolam.

Zo zijn er nog talloze voorbeelden. Intramusculaire toediening van ketamine kan ook een optie zijn. Wederom helemaal afhankelijk van situatie. Wat mij betreft zit hier ook de meerwaarde van de medisch specialist. Hij kan gemotiveerd afwijken van de standaard en heeft een groot palet aan mogelijkheden. Daarvoor is kennis van de farmacologie is onontbeerlijk. Wáár grijpt ketamine nou eigenlijk aan, hoe werken NMDA recepteren en wat is de betekenis van betekenis van co-receptoren op dezelfde cel. Wanneer gebruik je het wel, wanneer niet? Wat is potentiëring?

[Juffie]

Hij zegt je namelijk dat de ambulanceverpleegkundige de keuze hebben maar zelden kiezen voor ketamine. Je moet je dan afvragen waarom. Jij komt met cijfers uit een onderzoek over agitatie en hallucineren door ketamine terwijl iemand uit de praktijk (SEH-verpleegkundige) je zegt dat hij het bij alle patienten met ketanest nadelige effecten had terwijl er analgetisch geen enkele meerwaarde was bereikt.

Ik lees enkele verwarrende uitspraken in deze discussie...
Misschien is daarom wat verduidelijking op zijn plaats.

Ik heb ergens gelezen in de discussie dat fentanyl vervangen zou zijn door Ketanest. Dat is niet het geval.
Op dit moment worden in de Nederlandse ambulancezorg drie pijnstillers gebruikt.

1. Paracetamol i.v.
2. Fentanyl i.v.
3. Esketamine i.v.

Je kunt dus kiezen voor fentanyl/paracetamol en Esketamine en mag deze middelen ook combineren om het gewenste effect te krijgen.
De reden dat er geen Midazolam meer wordt gegeven is dat Esketamine veel minder hallucinerende bij effecten geeft als Ketamine.
Voorheen werd er ketamine gegeven. Nu is dat Esketamine geworden waarvan de structuur iets anders is.
Hierdoor geeft het veel minder problemen met agitatie of hallucineren.

Uit de praktijk ervaar ik zeker niet dat Ambulanceverpleegkundigen maar zelden kiezen voor de huidige Esketamine. Het wordt bij ons regelmatig gebruikt.
Ikzelf gebruik het ook regelmatig (zeker 1x per week). Het geeft eigen nooit meer agitatie of hallucinerende effecten.
Het is de perfecte keuze om te geven bij die patient die bekneld ligt onder aan de trap in een halletje met een ernstige open fractuur waarbij de tibia net boven de enkel naar buiten steekt.
Dit is een waar gebeurd voorbeeld waarbij je met fentanyl qua pijnstilling eerder hypotensie bereikt dan effectieve pijnstilling. Esketamine was dan ook een veel betere keuze.
Ik heb sinds het gebruik van Esketamine eigenlijk nooit meer agitatie of hallucinaties meegemaakt. Wel kan men wat gaan slapen wat ideaal is wanneer je iemand zijn been weer wilt rechtzetten.
Ook voor het transport naar het ziekenhuis wat met alle drempels  die we in Nederland rijk zijn geen sinecure is heb je dan veel aan Esketamine.

[oma]

1. Paracetamol i.v.
2. Fentanyl i.v.
3. Esketamine i.v.

Je kunt dus kiezen voor fentanyl/paracetamol en Esketamine en mag deze middelen ook combineren om het gewenste effect te krijgen.

Het is de perfecte keuze om te geven bij die patient die bekneld ligt onder aan de trap in een halletje met een ernstige open fractuur waarbij de tibia net boven de enkel naar buiten steekt.

Ook voor het transport naar het ziekenhuis wat met alle drempels  die we in Nederland rijk zijn geen sinecure is heb je dan veel aan Esketamine.

Ik kan goed mee gaan in de visie van Expert dat morfine te veel nadelen heeft waardoor je het niet meer als eerste keuze in de ambulancezorg wilt gebruiken, desondanks blijft het gewoon een prima analgeticum (voor huisarts en de medisch specialist).

Het bovenstaande gaat niet op voor Fentanyl. Ik had al eerder geschreven dat het wereldwijd de standaardmedicatie is voor prehospitale pijnbestrijding.

Ik neem aan dat je niet gaat proberen mij wijs te maken dat je als ambulanceverpleegkundige slechte ambulancezorg levert en onverantwoorde risico's neemt als je fentanyl zou gebruiken in plaats van esketamine.

De patient die onder aan de trap ligt met een open fractuur en de patienten die over verkeersdrempels hobbelen zullen in praktijk geen voor- of nadeel ervaren als men fentanyl gebruikt.

Indirect ervaart de Nederlandse patient wel een nadeel van het gebruik van Esketamine in de ambulancezorg als fentanyl had kunnen volstaan. De Nederlandse patient moet namelijk verplicht meer dan 100 euro per maand aan zorgbelasting betalen omdat het Nederlandse politiek, ziekenhuizen, artsen, ambulancediensten niet lukt om de kosten enigzins in de hand te houden.

Kosten pijnbestrijding per dag met:

morfine: 20 tot 40 eurocent

fentanyl: 2 tot 6 euro

esketamine: 20 tot 50 euro