Verslag ziet er zo uit:
CBS-incidentnummer:
Op
om
.. uur is personeel van de gemeentelijke brandweer .............. onder leiding van ondergetekende binnengetreden in de woning gelegen aan:
..
nr.:
te ..............................................
O terstond en zonder schriftelijke machtiging, op basis van art. 20 lid 1 Brandweerwet 1985 en art. 2 Algemene wet op het binnentreden ter voorkoming van ernstig of onmiddellijk gevaar voor de veiligheid van personen of goederen.
O op basis van een schriftelijke machtiging afgegeven door
.. in de functie van Burgemeester van ...................... afgegeven op
. op grond art. 20 lid 1 Brandweerwet 1985 en art. 2 Algemene wet op het binnentreden.
Ten behoeve van het doel van binnentreden ben ik tevens vergezeld door:
O de politie
O
Bovengenoemde woning is betreden
O zonder toestemming van een persoon die opgaf de bewoner te zijn en te zijn genaamd
Hr. / Mevr
O bij afwezigheid van een bewoner en derhalve zonder toestemming.
Doel van het binnentreden in bovengenoemde woning was:
O beschermen/redden van mensen als gevolg van brand of andere gevaren
O beschermen/redden van dieren als gevolg van brand of andere gevaren
O voorkomen van schade als gevolg van wateroverlast of brand
O
O voorafgaande aan het binnentreden van de woning heb ik mij door het tonen van mijn legitimatiebewijs gelegitimeerd en het doel van het binnentreden medegedeeld.
O voorafgaande aan het binnentreden van de woning heb ik
O mij niet door het tonen van mijn legitimatiebewijs gelegitimeerd
O de hierboven vermelde machtiging niet getoond
O het doel van binnentreden niet medegedeeld,
omdat:
.
Wijze van binnentreden:
Verrichtingen, eventuele voorvallen en bijzonderheden:
(Bijvoorbeeld: is bij of als gevolg van het binnentreden letsel toegebracht aan personen of is schade aan goederen veroorzaakt)
De woning is verlaten op:
. om
. uur.
Bij het verlaten van de woning door de brandweer
O was de persoon die opgaf de bewoner te zijn in de woning aanwezig
O was de politie in de woning aanwezig
O heeft de brandweer de woning weer afgesloten
O
.
Naar waarheid opgemaakt te
d.d
..
..
door
, functie
..
(handtekening)
Een kopie van bovengenoemde schriftelijke machtiging is bijgevoegd / niet van toepassing*
Afschrift aan de bewoner is verzonden op:
..; paraaf
.
