Het rapport is te downloaden op:
http://www.onderzoeksraad.nl/publicaties/ovv/rapport_explosie_op_tweemastklipper.pdf Eindconclusies
1. De explosie aan boord van de tweemastklipper vond omstreeks 19.50 uur plaats in de
woonruimte van het schip. Aan boord van het schip bevonden zich op dat moment elf
leerlingen, van wie er vier zwaargewond raakten door de explosie.
2. De breukvlakken en verplaatsingsrichting van de explosie duiden op onder de vloer
opgehoopt gas. Het front van de explosie heeft zich benedendeks onder de vloer in
horizontale richting verplaatst naar de aan voor- en achterzijde gelegen slaapvertrekken en
vanuit de vloer in opwaartse richting naar plafond en lichtkoepel (de koekoek).
3. Het NFI concludeert dat de explosie is ontstaan als gevolg van een lekkage van propaangas.
Deze lekkage zou zijn veroorzaakt door een niet-werkende thermo-elektrische koppeling van
het fornuis als gevolg van het onvoldoende schoonhouden van het kooktoestel.
4. Uit experimenten die de Onderzoeksraad heeft laten uitvoeren aan boord van de betreffende
tweemastklipper, is naar voren gekomen dat gas dat uit de oven uitstroomt zich in korte tijd
onder de vloer kan ophopen.
5. De Raad concludeert op basis van zijn onderzoek dat de explosie aan boord van de
tweemastklipper hoogstwaarschijnlijk is veroorzaakt door een lekkage van propaangas uit
het kooktoestel. Verder staat vast dat op het schip meerdere ontstekingsbronnen aanwezig
waren die dit gas hebben kunnen doen ontsteken.
6. De Raad heeft daarnaast vastgesteld dat in vuilwatertanks gassen tot ontwikkeling kunnen
komen, die onder bepaalde omstandigheden aanzienlijke risico’s kunnen opleveren voor de
opvarenden. Een van die kritische omstandigheden is een verstopte ontluchting van de
vuilwatertank, waardoor de gassen niet meer afgevoerd worden naar de buitenlucht. Dit
heeft tot gevolg dat gassen uit de vuilwatertank via andere wegen (bijvoorbeeld
verbindingen van de rioolbuizen, afvoerputjes van douches en wastafels en toiletten) kunnen
ontsnappen en zich ongemerkt kunnen ophopen in een ruimte aan boord van het schip. De
gassen kunnen bij een vermenging met de benodigde hoeveelheid zuurstof een explosief
gasmengsel vormen.
7. Uit dit onderzoek is gebleken dat de odorisatie van gas onder sommige omstandigheden
onvoldoende garanties biedt voor een tijdige signalering van lekkages. Zeker op schepen is
dit het geval, omdat het propaangas zwaarder is dan lucht en snel een weg vindt naar
ruimtes onderin het schip die niet of onvoldoende geventileerd worden. Onderzoek naar
verbetering van detectiemogelijkheden van propaangas, waaronder het gebruik van een
betere geurstof, wordt door de Raad wenselijk geacht. Ook zou onderzoek verricht dienen te
worden naar mogelijke andere vormen van signalering aan boord van schepen.
8. Gezien de risico’s van het gebruik van gas en de al ter beschikking zijnde alternatieven is de
Raad van oordeel dat de overgangstermijn die thans tot het jaar 2045 geldt, heroverwogen
dient te worden.
9. De bedrijfstak maakt niet of nauwelijks gebruik van een veiligheidsmanagementsysteem. Dit
wordt vooral veroorzaakt door het feit dat de schepen in handen zijn van één
schipper/eigenaar. Er is een orgaan dat kennis verzamelt en deelt, de overkoepelende
(branche)organisatie BBZ. Echter, ongeveer de helft van alle schippers is bij de BBZ
aangesloten.
Aanbevelingen
De Onderzoeksraad doet op basis van zijn onderzoek naar de explosie aan boord van de
tweemastklipper de volgende aanbevelingen:
1. De Raad beveelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan om gezien de risico’s die het
gebruik van vuilwatertanks met zich meebrengt, de controle van de installatie en het
onderhoud van deze tanks onderdeel uit te laten maken van het systeem van certificering en
inspectie.
2. De Raad beveelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan om met de voorgenomen inrichting
van het toezicht op de binnenvaart tevens zorg te dragen voor een actueel te houden
totaaloverzicht van de veiligheidstoestand in de zeilende passagiersvaart.
3. De Raad beveelt de Minister van Volksgezondheid, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer aan
onderzoek te doen naar verbetering van detectiemogelijkheden van propaangas, waaronder
een verbetering van de te gebruiken geurstof.
4. De Raad beveelt de Vereniging voor Beroeps Chartervaart (BBZ) aan om de kennis over de
risico’s en preventie van gasophoping onder de vloer onder de aandacht van de branche te
brengen. Specifieke aandacht voor de vuilwatertanks en mogelijke vormen van signalering
wordt daarbij ook wenselijk geacht.
