Persverklaring, donderdag 28 september 2006, 20.30 uur (29-09-2006)
Brand op OK, locatie Twenteborg
Goedenavond, welkom op deze persconferentie, dank voor uw komst. U weet allemaal dat vandaag in ons ziekenhuis een patiënte is overleden tijdens een operatie. Een dramatische gebeurtenis die hard is aangekomen. In de eerste plaats wil ik de familie van onze Patiënte vanaf deze plek nogmaals mijn medeleven betuigen. Ik wil u ook graag laten weten dat wij gedurende de dag continu in contact zijn geweest met de familie en dat een aantal collega’s ook aan het begin van de avond bij de familie op bezoek zijn geweest.
Ik kan mij goed voorstellen dat u met veel vragen zit. Waarschijnlijk kan ik vanavond niet al die vragen beantwoorden, maar ik zal alles wat wij als ziekenhuis naar buiten kunnen brengen nu aan u meedelen. Ik zal een nadere toelichting geven op de gebeurtenissen van vandaag en ook op de maatregelen die getroffen zijn. Na afloop kunnen dan uiteraard ook nog een vragen gesteld worden.
Ik loop de dag chronologisch met u door.
Om omstreeks tien voor elf vanmorgen is er brand uitgebroken op een van de operatiekamers van ons OK-complex in Almelo.
Voor zover wij nu kunnen overzien en wat wij van de technische recherche te horen hebben gekregen, blijkt dat de brand mogelijk is ontstaan in een anesthesiezuil.
Op basis van mijn gesprekken met de meest betrokken medewerkers heb ik het volgend relaas van de gebeurtenissen opgetekend:
Patiënte werd geopereerd in OK nr. 8. Aanwezig was een OK-team van zes personen. Het betrof een lichte ingreep die voorspoedig verliep. Patiënte was plaatselijk verdoofd en dus bij kennis. Ten behoeve van deze operatie was Mevrouw - zoals gebruikelijk om ongewenste bewegingen tegen te gaan - gefixeerd op de operatietafel. Deze operatietafel is een vaste opstelling, vergrendeld aan de vloer.
Halverwege de operatie hoorde het OK-team gesis aan de zijde van het anesthesieteam, zich bevindend aan de hoofdzijde van Patiënte. Dit gesis werd steeds luider en zelfs oorverdovend. Binnen enkele seconden ontstond een hele grote steekvlam, een soort vuurzuil dichtbij de linkerzijde van het hoofd van Patiënte. De anesthesieassistent liep onmiddellijk de OK uit om de brandslang, die tegenover de deur van de OK hangt, te pakken. Vervolgens probeerde deze medewerker de snel uitbreidende vuurzee te blussen, hetgeen niet lukte. Inmiddels ondernam het OK-team pogingen om Mevrouw los te maken, maar deze pogingen strandden op de vuurzee. De afstandsbediening van de operatietafel was, ook als gevolg van de vuurzee, niet meer bereikbaar. Inmiddels werd het OK-team door een lid van de Bedrijfshulpverlening, tevens werkzaam op de OK-afdeling, opgeroepen het OK-complex te verlaten. Daaraan heeft het team uiteindelijk, weifelend, maar inziend dat redding van Patiënte niet meer mogelijk was, gehoor gegeven. In de luttele seconden waarin zich dit allemaal afspeelde heeft Mevrouw geen zichtbare of hoorbare respons meer gegegeven.
Welke maatregelen hebben wij getroffen?
Uiteraard is ons Rampenopvangplan direct in werking getreden. Dat heeft goed gewerkt waardoor de hulpverleningsdiensten hun werk goed konden doen en de brand beperkt bleef tot die ene OK-ruimte. In de andere operatiekamers van de afdeling is alleen rookschade ontstaan. De overige OK’s zijn daarna uiteraard wel ontruimd in zeer nauwe samenwerking met brandweer en politie. Patiënten en medewerkers zijn direct opgevangen elders in het ziekenhuis, zoals ons opvangplan ook voorschrijft.
Tegelijkertijd is de betreffende operatiekamer door de politie gesloten en kort daarop is de technische recherche begonnen met haar technisch onderzoek. Inmiddels is ook justitieel onderzoek gaande. Wij wachten de resultaten van deze onderzoeken af, alvorens nader in te gaan op de mogelijke toedracht van het ongeluk.
Wij hebben onmiddellijk besloten het operatieprogramma voor vandaag en morgen in Almelo stop te zetten.
Dit betrof overigens allemaal lang van tevoren geplande operaties. Er waren geen spoedoperaties voorzien vandaag. De omringende ziekenhuizen, waaronder uiteraard ook ons eigen Hengelose ziekenhuis, hebben onmiddellijk aangeboden, daar ook spoedoperaties uit te voeren.
Buiten het OK-complex is op dit moment één nood-operatiekamer in Almelo stand-by. Dit in overleg met de Inspectie voor de Volksgezondheid. De nood-OK zal alleen in geval van uiterste nood gebruikt worden.
In nauwe afstemming met de Inspectie zal in de komende dagen bezien worden wanneer wij weer in onze OK’s kunnen opereren.
Bron:
www.zgt.nl