Rapid Sequence Intubation

[Joffry Ambu-Vpk]

Tsjaaa, ergens kan ik me Joffrey wel voorstellen. Een MMT is vaak zat niet snel genoeg ter plaatse voor een RSI. Echter Joffrey geeft dan zelf al aan dat hij de patiënt dan wel op de kap kan houden. Spreek je jezelf dan niet tegen als je RSI wilt gaan toepassen door ambu-vpk-en, immers het is dan toch niet nodig? (even een knuppeltje werpen  )

Verder sluit ik me aan bij KNVWtje dat het eigenlijk te weinig voorkomt om ervaring op te bouwen. Ervaring is naar mijn idee de basis voor goed handelen.

De paramedics in de USA die RSI toepassen zijn naar mijn weten vaak paramedics op de Amerikaanse versies van de traumaheli die daar vaak niet vliegen met een arts maar met alleen paramedics. Op die manier wordt ervoor gezorgd dat het zij voldoende meemaken om hun expertise op peil te houden.

Edit: Ben er nog even ingedoken en de literatuur mbt pre-hospitale RSI door paramedics is ook niet echt positief. Inderdaad zijn er de afgelopen jaren een paar projecten gestart om ook de paramedics op de wagen RSI aan te leren. Echter de meeste studies melden zelfs een toename in de mortaliteit. Wel is duidelijk dat die mortaliteit weer afneemt wanneer er voldoende ervaring is, zoals bij helicopter-based-paramedics.

Zie o.a.
-J Trauma. 2006 May;60(5):997-1001. Prehospital rapid sequence intubation for head trauma: conditions for a successful program.Fakhry SM, Scanlon JM, Robinson L, Askari R, Watenpaugh RL, Fata P, Hauda WE, Trask A.
-Data m.b.t. The San Diego Paramedic Rapid Sequence Intubation (RSI) Trial
-Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):439-50. Out-of-hospital endotracheal intubation and outcome after traumatic brain injury.Wang HE, Peitzman AB, Cassidy LD, Adelson PD, Yealy DM.

Naar mijn idee is het dus geen goed idee om iedere ambu-vpk RSI aan te leren. Mogelijk is het wel een idee om een iets fijnmaziger netwerk (t.o.v. de traumaheli) aan te leggen van ambu-vpk als first-responders tbv RSI?

Het zijn niet alleen de flight paramedics die RSI aangeleed hebben, ook street paramedics hebben dit aangeleerd, dit verschilt per district/staat. De mortaliteit bij RSI door paramedics al natuurlijk altijd hoger zijn doordat niet alle faciliteiten optimaal zijn als in ziekenhuissetting, ook aandoeningen verschillen en natuurlijk het golden hour, wie dat redelijk doorkomt heeft kans op herstel. De paramedics voeren RSI uit in eerste uur waarbij de patient nog niet volledig egstabiliseerd is maar men juist bezig is de patient te stabiliseren. Dat is wat anders dan de patient op SEH gepresenteerd krijgen met reeds 2 infuuslijnen, O2 etc.

Een kleiner aantal van AVP die RSI kan toepassen? mm dat wordt dan wel heel fijnmazig met het aantal ambulanceverpleegkundigen en ambulances dat overdag of avond/nachts beschikbaar iis.
Scholing; praktisch en theoretisch ondervangt veel. Je kunt nooit plannen hoeveel intubaties een AVP tegenkomt. Er zijn ook zat regios waar reanimaties niet vaak voorkomen bijv 5 x per jaar) maar waar van de Ambuteams verwacht wordt dat ze optimaal kunnen handelen vergelijkbaar met een ambuteam dat gemiddeld 1 x per dag een patient reanimeert.

[vesalius]

Het zijn niet alleen de flight paramedics die RSI aangeleed hebben, ook street paramedics hebben dit aangeleerd, dit verschilt per district/staat. De mortaliteit bij RSI door paramedics al natuurlijk altijd hoger zijn doordat niet alle faciliteiten optimaal zijn als in ziekenhuissetting, ook aandoeningen verschillen en natuurlijk het golden hour, wie dat redelijk doorkomt heeft kans op herstel. De paramedics voeren RSI uit in eerste uur waarbij de patient nog niet volledig egstabiliseerd is maar men juist bezig is de patient te stabiliseren. Dat is wat anders dan de patient op SEH gepresenteerd krijgen met reeds 2 infuuslijnen, O2 etc.

Joffrey, als je de moeite neemt even naar mijn verwijzingen te kijken dan zal je zien dat de meeste studies vergelijken tussen (at random, van te voren besloten) wel of niet op straat intuberen en dus wordt er gecorrigeerd voor het feit dat het op straat geen optimale situatie is. Jouw vergelijking loopt dus mank.

Ook ben ik het niet helemaal met je eens dat scholing alles ondervangt. Natuurlijk maakt scholing een hoop verschil, maar ervaring blijft echter toch altijd de beste scholing en garantie voor kwaliteit. Denk maar aan de traumacentra en andere gespecialiseerde functies zoals brandwonden, cardio- en neurochirurgie. Dit wordt niet voor niks gedaan.

[KNVWtje]

- een arts altiijd verantwoordelijk voor het handelen van de AVP?  Onzin!   de AVP is zelf verantwoordelijk, valt onder verpleegkundig tuchtrecht en vorm een eigen beroepsgroep, dus niks ''arts is verantwoordelijk'' het is hier geen buitenland zeg. de arts (MMA)is alleen verantwoordelijk voor de medische (voorbehouden) handelingen en niet voor de verpleegkundige handelingen/zorg,

De indicatie stelling en het spuiten van medicatie / invasieve handelingen mag de AVP alleen doen op basis van de ambulance protocollen (aangezien het wel degelijk voorbehhouden handelingen zijn) waarvoor de MMA uiteindelijk verantwoordelijk is.

- ambulanceverpleegkundigen zijn geen anesthesisten; nee inderdaad, en de meeste zouden dat misschien ook helemaal niet willen, een goede AVP zijn is mij voldoende.

Mee eens, een goede AVP is voldoende voor het gewone ambulance werk. De situaties die RSI nodig hebben moet je toevertrouwen aan MMT's.

Wil de Nederlandse bevolking dat een AVP de beslissing neemt tot verslappen en intuberen met het risico dat de patient het niet meer kan navertellen of moet deze verantwoordelijkheid bij de arts liggen?

- de meeste AVP-en hebben wel voldoende expertise met intubatie

Met het intuberen van reanimaties wat een heel ander spectrum is dan de patienten populatie die MMT's zien. Intubatie mbv medicatie vereist veel kennis en vaardigheid. Ook vanwege het vervolg traject (anesthesie geven!)

- geen enkele indicatiestelling (door wie dan ook) is zonder risico's , of het nu de AVP of de arts betreft (denk maar even aan de hartklepjes van dhr Holleeder, ook 2 artsen die dat hebben gemist)

Artsen mogen diagnose missen, AVP niet.

- zovaak hoeft een patient niet buiten ziekenhuis te worden geintubeerd, onzin! indicatie is er vaker dan je denkt.

Als die indicatie er zovaak zal zijn als U zegt dan kunnen we het aantal IC plaatsen uitbreiden voor elke geintubeerde patient door de Ambulance.

- het aantal uitroeptekens (4 stuks) bij je laatste zin zegt me al genoeg, ik had de zin al begrepen hoor.

Met vriendelijke groet,

KNVWtje

[vesalius]

...

Beste KNVWtje, hoewel ik het deels met je eens bent is je manier van brengen niet echt overtuigend. Mag ik vragen wat je achtergrond is?

De MMA is overigens in de gemiddelde praktijk een papieren functie en de arts die die functie vervult mag in veel gevallen niet aan mijn lichaam komen   Laat de beslissingen wat dat betreft alsjeblieft aan de vpk over...

Verder is het natuurlijk complete onzin dat een ambulance-vpk geen diagnose mag missen maar een arts wel. Beide zouden in principe geen diagnose mogen missen, helaas (en ook wel weer gelukkig  ) zijn beide mensen en mensen maken nu eenmaal fouten ongeacht of ze vpk of arts zijn.

NB Zou je iets zorgvuldiger willen quoten, op deze manier is het erg onduidelijk wat e reactie is. Middels de knop "voeg citaat toe" plaats je de tektst van de posting waarop je wilt reageren in je eigen reactie met een duidelijke lay-out dat je diegene quote.

[Joffry Ambu-Vpk]

Joffrey, als je de moeite neemt even naar mijn verwijzingen te kijken dan zal je zien dat de meeste studies vergelijken tussen (at random, van te voren besloten) wel of niet op straat intuberen en dus wordt er gecorrigeerd voor het feit dat het op straat geen optimale situatie is. Jouw vergelijking loopt dus mank.

Ook ben ik het niet helemaal met je eens dat scholing alles ondervangt. Natuurlijk maakt scholing een hoop verschil, maar ervaring blijft echter toch altijd de beste scholing en garantie voor kwaliteit. Denk maar aan de traumacentra en andere gespecialiseerde functies zoals brandwonden, cardio- en neurochirurgie. Dit wordt niet voor niks gedaan.

De literatuurverwijzingen die jij noemt kan ik onmogelijk op t werk lezen, geen tijd dus t werk gaat voor, maar dat er niet alleen juichende verhalen te noemen zijn over RSI intubaties dat is duidelijk. Scholing en ervaring is belangrijk maar je kunt niet alleen varen op ervaring, ervaring is namelijk ook een subjectief proces vaak zonder begeleiding of feedback tijdens het uitvoeren van de handeling. Specialismen zijn een goed iets maar ik krijg sterk het idee dat het (RSI) intuberen een heilig huisje van de anesthesist cq anesthesiemedewerker/verpleegkundige is.

[vesalius]

De literatuurverwijzingen die jij noemt kan ik onmogelijk op t werk lezen, geen tijd dus t werk gaat voor, maar dat er niet alleen juichende verhalen te noemen zijn over RSI intubaties dat is duidelijk. Scholing en ervaring is belangrijk maar je kunt niet alleen varen op ervaring, ervaring is namelijk ook een subjectief proces vaak zonder begeleiding of feedback tijdens het uitvoeren van de handeling. Specialismen zijn een goed iets maar ik krijg sterk het idee dat het (RSI) intuberen een heilig huisje van de anesthesist cq anesthesiemedewerker/verpleegkundige is.

Heilige huisjes heb ik ook een hekel aan. Ik kijk liever naar objectief onderzoek. Ik wacht even af totdat je de tijd gehad hebt om wel te kijken naar mijn literatuurverwijzingen. Mocht je overigens materiaal tegenkomen wat jouw standpunt ondersteunt laat het me weten, lees ik dat ook even. Gaat de discussie daarna verder. Alhoewel een apart topic dan misschien wel handig is

Ben het wel met je eens dat zonder scholing ook ervaring niet alleszeggend is. De combinatie is het beste.

[Paul]

Zo niet de eerste keer dat deze discussie gevoerd wordt maar laat ik ook mijn steentje maar bijdragen

Intubaties komen (buiten de reanimaties) met enige regelmaat voor, hoewel het per regio zal verschillen.  Maar zo zijn er meer aangeleerde voorbehouden  handelingen die wel aangeleerd zijn maar in de praktijk zelden (nog minder dan intubaties) worden toegepast (denk aan ontlasten spanningspneu, naaldconiotomie en plaatsen van een botnaald)
Waar voorbij wordt gegaan mijns inziens in deze discussie is de patiënt, tuurlijk zijn er veel risico's verbonden aan RSI maar het uitstellen van intubatie doordat het MMT er nog niet is, is zeker ook niet zonder risico, denk aan die patiënt met een geïsoleerd neurotrauma met kaakklem en ernstige hypoxie, die mensen kunnen niet wachten.  Het is een feit dat er vaak absurde hoeveelheden ketamine (tensieverhogend dus ook ICP verhogend) en diazepam (niet echt fijn voor je neurologische scores) wordt gegeven om het toch maar te proberen.

Ik ben het met Joffry eens dat RSI mits goed geschoold in alle facetten (farmaco, kappen, moeilijke intubaties en gevolgen op de hemodynamiek en ICP) aan te leren is en bruikbaar is binnen de ambulancewereld.  Daarnaast denk ik dat het zaak is om goed protocolair vast te leggen wat de indicaties zijn en die moeten denk ik vooral niet te breed zijn.
Wat betreft de gevaren, ik denk dat mensen zich niet realiseren dat onze patiënten altijd een groot risico lopen, ze zijn per definitie nooit nuchter, liggen niet kant en klaar in de ideeale houding voor intubatie, omgevingsomstandigheden kunnen we niet beïnvloeden en ze lopen altijd achter (dat wil zeggen op het moment dat ze ernstig gewond zijn en de ambulance komt ter plaatse dan liggen ze gemiddeld al 10 minuten voor hun leven te vechten.) zowel op respiratoir niveau als op circulatoir niveau.
Het simpelweg op de kap houden is mijn inziens ook niet echt een optie, gevaar op slecht beademen door neurologische onrust en het gevaar op aspiratie is groot.
Kortom ik denk dat als we heel kritisch kijken dat de patiënt de dupe kan zijn van deze discussie, intubaties (met of zonder RSI) zijn altijd risicovol echter we hebben behoorlijk wat manieren om te controleren of de tube goed zit (etco2, auscultatie, zien van thoraxexcursies, beslaan van de tube etc) en lukken volgens mij de meeste intubaties prima.  Mijn ervaring is dat het ook regelmatig gebeurd dat de MMT arts de medicatie laat spuiten door de MMT vpk en vervolgens wordt er dan aan mij (ambu vpk) gevraagd of ik wil intuberen.

misschien moeten we binnen deze discussie wat meer aan de patient denken, ambulance verpleegkundige zijn geen cowboys die als ze een vinger krijgen de hele hand pakken maar profesionele hulpverleners die vooral het beste voor de patiënt willen in de meest moelijke omstandigheden............

Paul
ps ik ga de literatuur nog eens lezen

[vesalius]

En Paul, al bijgelezen?

Uiteraard zijn er veel nadelen te noemen wanneer je als ambu-vpk niet mag/kan intuberen en het lijkt alsof de patiënt daar de dupe van is. Echter zoals uit mijn referenties valt te halen is het in het Amerikaanse systeem niet zaligmakend gebleken als de paramedics wel zelf mogen intuberen. Wel blijkt dat wanneer de ervaring toeneemt de mortaliteit daalt, echter hoe garandeer je ervaring? Moeten we dan toe naar een gesplitst systeem waarbij sommige vpk-en wel mogen en sommige niet? Hoe implementeer je dit? Overigens is een belangrijk nadeel van mijn referenties wel dat het studies zijn vanuit een paramedic-bases systeem in tegenstelling tot ons Nederlandse model met verpleegkundigen (met als basis vaak veel meer ervaring dan de paramedics, echter krijgen de paramedics vaak wel weer meer scholing voordat ze de wagen op mogen).

Hoe ga je om met de nieuwe plegen die na gemiddeld een week  of 12-16 zelfstandig op de wagen zitten nog zonder in het bezit te zijn van hun SOSA? Degenen met een anesthesie-achtergrond zullen het geen probleem vinden, de IC en de SEH-plegen zullen er denk ik nog lang niet aan toe zijn.

Voor alle duidelijkheid, ik ben niet per definitie tegen. Echter ik denk wel dat het niet zo zaligmakend is als sommigen hier beschrijven en voordat je zoiets zou doen eerst toch maar een goede studie moet doen met als primaire uitkomst mortaliteit en/of afhankelijkheid van ademhalingsondersteuning na een maand of drie...

[Paul]

Hoe ga je om met de nieuwe plegen die na gemiddeld een week  of 12-16 zelfstandig op de wagen zitten nog zonder in het bezit te zijn van hun SOSA? Degenen met een anesthesie-achtergrond zullen het geen probleem vinden, de IC en de SEH-plegen zullen er denk ik nog lang niet aan toe zijn.

nee, nog niet bijgelezen maar de opmerking hierboven kan ik wel wat mee, er is binnen de SOSA een werkgroep in oprichting die zich op dit probleem gaat richten naar aanleiding van een rapport na visitatie, een op de auto werkende pleeg moet binnen een korte tijd sosa gecertificeerd zijn, dus een andere opleidingsmethode......

[Paul]

Wel blijkt dat wanneer de ervaring toeneemt de mortaliteit daalt, echter hoe garandeer je ervaring?

Maar ja, moeten we dan keihard zeggen we doen het niet, ervaring is te weinig of moeten we juist gaan investeren in hoe we dat gaan doen, ik krijg net als vele anderen wel eens het idee dat deze deur bewust door bepaalde specialisten dicht wordt gehouden.