Rapid Sequence Intubation

Auteur Topic: Rapid Sequence Intubation  (gelezen 79557 keer)

0 gebruikers (en 7 gasten bekijken dit topic.

ArieScanner

  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 1,623
  • Met vriendelijke Groet, ArieScanner
    • Persmoment.nl - This is the moment!
Reactie #160 Gepost op: 27 juni 2008, 19:07:46
Hallo allemaal,

Onder de naam Expert wil als MMT arts reageren. Ik lees het forum met enige regelmaat omdat ik de discussie over RSI graag volg. Op basis van literatuur in de serieuze vakbladen probeer ik een genuanceerde mening te formuleren, maar dat ter zijde. De vraag gaat over een al dan niet terechte annulering van een MMT inzet. Ik zal wel proberen mijn reactie in een iets breder perpectief te plaatsen.

Ik regeer graag op de vraag over het annuleren van een MMT inzet door de ambulanceverpleegkundige. Ten eerste ben ik van mening dat het laagdrempelig inzetten vaan een MMT leidt tot meer cancels. Dat is logisch, want vaak valt het inderdaad reuze mee. In dat geval zijn wij als team direct weer inzetbaar voor situaties waar hulp wel gewenst is. Soms blijkt de cancel niet terecht. Daar gaat de vraag over. Dat kan gebeuren. Persoonlijk ervaar ik de samenwerking met collega's van de ambulancedienst als zeer goed en professioneel. Soms blijkt een cancel te berusten op persoonlijk sentiment uit het verleden of een attitudeprobleem van de verpleegkundige. Die voorbeelden ken ik helaas ook uit mijn praktijk. Dat vind ik jammer, maar je zult dat waarschijnlijk altijd houden. Inmiddels is situatie rond MMT's na ruim ongeveer 13 jaar redelijk uitgekristaliseerd. Het is inmiddels geaccepteerd dat je in een aantal situaties meer expertise ter plaatse wilt hebben. ik ben van mening dat ambulancepersoneel in 95% van de gevallen de situatie puur op basis van routine prima kan managen. Echter, in een klein percentage van de gevallen is speialistische back up gewenst. Als ik iets niet weet op OK vraag ik ook even gewoon aan een collega. Dat heet in mijn optiek professioneel gedrag. Eenmaal ter plaatse denk ik dat je met de expertiese van het ambulancepersoneel en de expertiese van het MMT samen een plan maakt ten behoeve van je patient. Daarmee til het product ambulancehulpverlening naar een hoger niveau. Dat is de werkelijke meerwaarde!

Expert, daar wordt je wijzer van! Over het attitudeprobleem heb ik toch nog wel een vraag, want (en dat kan een ambulancemedewerker misschien beter vertellen, als objectief anoniem iemand) hoe komt dit? Wordt het MMT gezien als een team dat ter plaatse even de touwtjes over komt nemen en waarom? Zo'n probleem is natuurlijk erg storend, want het kan bijdragen aan een minder vlottere samenwerking ter plaatse maar ook (en dan bleek uit onderzoek, gepubliceerd in het NTVG) aan meer cancels. Is dit niet misschien op te lossen door ambulanceverpleegkundigen een (halve) dag mee te laten vliegen op de Lifeliner, zodat men een beeld krijgt welke toegevoegde waarde een MMT-arts kan bieden?
Persmoment.nl - Fotografie: www.persmoment.nl  Brandweer Diemen Web-Log: www.kazernediemen.web-log.nl


Expert

  • Gast
Reactie #161 Gepost op: 27 juni 2008, 20:16:02
Hoe een individueel attitudeprobleem zich ontwikkeld kan ik niet beoordelen, maar feit blijft dat sommige ambulancehulpverleners om uiteenlopende redenen een MMT liever zien gaan dan komen, zelf als hun hulp is gewenst. Zoals ik al heb aangegeven zijn er soms sentimenten uit verleden die berusten op minder optimaal verlopen communcatie tussen individuen. Ik kan alleen op eigen titel spreken. Het is zeker niet zo dat ik als MMt arts even de zaak overneem. Ik stel mijzelf altijd normaal, pro-actief en fasciliterend op naar de collega's van de ambulancedienst en ik heb daarbij tot op heden nog nooit problemen ervaren. Na een inzet heb ik vaak contact met de collega's van de ambulancedienst en dit wordt als positief ervaren, ook door mij.

Over het tweede deel van je opmerking het volgende; Slechts bij hoge uitzondering is er plaats voor een stagiaire van de ambulancedienst of een centralist. Persoonlijk denk ik dat een ervaren ambulanceverpleegkundige een heel aardig beeld heeft van de al dan niet toegevoegde waarde zonder een dergelijke stage. Die waarde is er de ene keer wel en de andere keer niet, daar durf ik heus wel eerlijk over te zijn. Je moet het dan maar net treffen zo'n dag en een probleem, zoals jij het benoemd, los je al helemaal niet op als je slechts één individu bereikt. Problemen los je op door met elkaar als groep, met open vizier en ter zake doende argumenten, in discussie te gaan. Als je een boodschap hebt en je wilt een breed publiek bereiken, dan zijn bijscholingsavonden naar mijn mening een prima forum.


Paul

  • Forum gebruiker
  • ***
  • Berichten: 438
  • www.ambupleeg.web-log.nl
    • ambupleeg
Reactie #162 Gepost op: 29 juni 2008, 23:17:52
even een reactie vanuit de ambulance hoek.  Mijn persoonlijke ervaring is dat het MMT wel degelijk in bepaalde gevallen meerwaarde kan bieden.  Tevens vind ik de samenwerking op straat uiterst prettig, het is in mijn optiek zeker niet zo dat het MMT de casus wil overnemen maar eerder samen de casus tot een maximaal haalbaar eind wil brengen.  Zo heb ik meerdere malen meegemaakt dat ondanks dat er bijvoorbeeld spierverslapping werd gespoten om te intuberen, de intubatie toch door de ambulanceverpleegkundige werd uitgevoerd, enerzijds een prettige manier van samenwerken anderzijds een goede oefening voor een handeling die niet dagelijks voorkomt.  Wat betreft de cancels, ik denk dat cancels er nu eenmaal bij horen, zoals al gezegd door Expert is dit een gevolg van laagdrempelige inzet, de link makend naar de ambulance: hoe vaakt gebeurd het niet dat een ambulance A1 (met spoed) rijdt terwijl dit achteraf gezien niet nodig was.  We moeten met zijn alle niet vergeten dat ook een cancel hogere kwaliteit van zorg levert, het MMT is namelijk weer beschikbaar.
Attitude problemen zul je denk ik (helaas) altijd blijven houden, hoe ze ontstaan zijn?, ik weet het niet maar wat ik weleens hoor is dat het te maken heeft met een vervelende ervaring met het MMT (erg subjectief natuurlijk)
je moet je afvragen of deze ambulancehulpverleners het wel voor de patient doen, want uiteindelijk moet het om de patient draaien en niet om Ego's noch van het MMT noch van de ambulancehulpverleners.  De patient moet er "beter" van worden!!!!!
in het kader van RSI (tsja weer on-topic) denk ik dat er mogelijkheden zijn om dit (ik heb het al eerder geschreven) te implementeren binnen de ambulancehulpverlening, Expert ik ben benieuwd naar jouw mening hieromtrent.

Nog even terugkomend op de stage, ik heb zelf het genoegen gehad om een dag stage te lopen bij de HEMS en heb dit als zeer leerzaam ervaren....de spoeling is dun maar heb je als ambulancehulpverlener of centralist de mogelijkheid en "durf je het aan" dan is het zeker een aanrader, al is het alleen maar om bij elkaar in de keuken te kijken en met elkaar vakinhoudelijk te discussiëren, het is opvallend dat de mensen met het meeste commentaar nooit op een bijscholingsavond te vinden zijn.........
Groet P
Als het niet kan zoals het moet, dan moet het maar zoals het kan


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #163 Gepost op: 30 juni 2008, 09:50:17
Hoi iedereen,

Ik ben blij dat iemand van het MMT weer meedoet met deze discussie. En nog een redelijk stuk ook!  ;D. Ik kan de vorige sprekers alleen maar beaamen, het is geen haat en nijd tussen de hulpverleners. Grappig genoeg ben ik even lang in het vak als het bestaan van de heli (ik ben ambulanceverpleegkundige geworden in dezelfde maand dat de LL1 structureel is gaan vliegen). In al die jaren heb ik maar een keer een nare ervaring gehad en dat kwam, achteraf bezien, door de onervarenheid van beide partijen (het was in het begin van mijn carriere). De rest van de tijd hebben we altijd fijn samengewerkt.

Toch plaats ik mijn kanttekeningen. Niet uit antipathie tegen het MMT maar op basis van een aantal feiten: de meeste MMT inzetten zijn een vertragende factor, al helemaal als er over de weg wordt vervoerd. Daarnaast is er het kosten/baten plaatje. Niemand durft het hardop te zeggen, wat is leven waard? Daar maken de MMT's in de politiek handig gebruik van. Ik weet wat er als weerwoord komt - "maar wijn voeren specialistische handelingen uit". Dat klopt ook, omdat ze (nog) niet in het pakket zitten van een ambulanceverpleegkundige. Daar draait het hier om - moeten we dure heli's in stand houden of de ambulanceverpleegkundige gebruik laten maken van RSI? Ook ik ben benieuwd naar de mening van Expert......

WM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


Expert

  • Gast
Reactie #164 Gepost op: 30 juni 2008, 11:49:15
Hoi Paul en Welsh Medic,

Ik ben dit forum betreden omdat ik een reactie wilde geven op de vraag over Cancels. Aangaande RSI door Ambulanceverpleegkundigen ben ik van mening, op grond van wetenschappelijke literatuur, dat je dat als ambulanceverpleegkundige gewoon niet moet willen.

In mijn beleving spitst de discussie zich veel te vaak op het inbrengen van de tube, zonder dat men zich afvraagd wat men nu met die tube wil bereiken. Het is dus niet alleen de specialistische handeling alleen.

RSI is een variant op de Rapid Sequence Induction. Deze eerste techniek wordt uitgevoerd door niet-anesthesiologen. In plaats van een inductiemiddel wordt een sedativum gebruikt in combinatie met een kortwerkend spierrelaxans. Dit is niets meer dan mineure anesthesie en kan door sympatische stimulans intracraniele drukverhoging in de hand werken met alle gevolgen van dien. Deze techniek is dan ook geassocieerd met een verhoogde mortaliteit wat uit de San Diego Trial, gepubliceerd in het Journal of Trauma, duidelijk werd. In meer dan 14 studies met als onderwerp Out Of Hospital Intubation & outcome (OOH-ETI & outcome was de terugkerende conclusie; OOH-ETI is geassocieerd met toegenomen mortaliteit en slechte neurologische uitkomst. Onder de titel Airway Management Disasters werd in Anesthesia & Analgesia aan de hand van een vijftal casi duidelijk dat het gruwelijk mis kan gaan. In het British Journal of Anesthesia werd in een onderzoek duidelijk dat alleen de anesthesioloog binnen drie pogingen in 100% van de gevallen een Airway kan controlren. Ter beeldvorming; je moet echt serieus onderzoek doen wil je een publicatie krijgen in een dergelijk gerenomeerd tijdschrift.

De techniek wordt in de opleiding tot anesthesioloog aangeleerd en assistenten in opleiding komen hier in het tweede jaar van hun opleiding, onder zeer strikte en fysiek aanwezige supervisie, pas aan toe. Tot die tijd zijn ze scherp beoordeeld en tegen het licht gehouden. Zijn ze in staat complicaties van hun handelen vroegtijdig op te merken en te behandelen. Houden ze hun kop erbij, durven en kunnen ze tijdig switchen naar het algoritme moeilijk luchtwegmagement. Pas in het vijfde jaar van de opleiding wordt deze supervisie minder. Acuut invasief airway management betreft de moeilijkste categorie patienten met een hoog percentage failures. (Katz, S.H., Falk, J.L., 2001 (37), Issue 1, Pages 32-37, Annals of Emergengy Medicine). Het is spannende geneeskunde, het vraagt om snel ingrijpen bij hoge risico’s, het is uitdagend onder hoge tijdsdruk, de traumapatient is per definitie niet nuchter en de per hospitale omstandigheden zijn verre van optimaal. Het betreft vaak moeilijke laryngoscopie met een verstoorde anatomie, een belemmerd zicht, vaak met ander letsel. Dit alles met een beperkte kennis van je patiënt.

Bij mijn weten wordt er bij ambulancediensten (nog) geen complicatieregistratie bijgehouden wat een absolute kwaliteitsindicator is. Er is dus geen enkel inzicht hoe vaak het nu mis gaat.  Gezien het beperkt aantal interventies van de gemiddelde Ambulanceverpleegkundige is er geen ruimte een dergelijk moeilijke vaardigheid aan te leren, laat staan te beheersen en te onderhouden. De anesthesioloog is eveneens getraind om complicaties van zijn eigen handelen op te vangen en te behandelen. Binnen de setting van het MMT staat de arts een aantal middelen ter beschikking om dat doel te bereiken. Die keuze is vaak afhankelijk van de toestand van de patient en de arts kan op grond van klinische ervaring een gerichte keuze maken. Zo zal je in geval van een hypotensieve patient met een Traumatisch Hersenletsel kunnen kiezen voor S Ketamine. Dat middel is geassocieerd met een verhgoogde intracraniele druk, echter indien de patient gericht wordt beademd is dit niet langer een valide argument. Het is dus geen kookboekgeneeskunde, het betreft dus niet alleen de specialistische handeling, maar vooral het toepassen van de specialistische kennis. Deze kennis wordt, mede, verkregen door MMT het team per helikopter te vervoeren. Hierdoor heb je veel minder grondgebonden teams nodig en veel grotere reikwijdte, waardoor de exposure van de individuele dokter wordt verhoogd en daarmee zijn ervaring. Dit mag je niet onderschatten.

Acuut invasief airway management is een onderdeel van een complexe behandeling. Het is dus meer dan alleen het introduceren van een device ergens in het traject van de luchtweg. Uit de nu ter beschikking staande literatuur lijken MMT's hun meetbare meerwaarde vooral te behalen bij het neurotrauma. Dit vereist grondige kennis van de pathofysiologie die alleen wordt verkregen door relevante ervaring op een Neuro IC. Door zeer gerichte ventilatie, het voorkomen van hypoxie en hypotensie kan de secundaire hersenschade worden beperkt. Hier dient men zo vroeg als mogelijk mee te beginnen. Dit vereist niet alleen een goede beheesing van de hemodynamiek maar tevens een goed begrip van de cerebrale pathofysiologie. Invasief airway management en beheersing van de hemodynamiek zijn het dagelijks werk van de anesthesioloog. Het betreft dus beheersing van de (patho)fysiologische toestand van de patient.

Ik heb grote waardering voor ambulanceverpleegkundigen. Echter; het leven is niet maakbaar, niet voor de dokter en ook niet voor de verpleegkundige. Ik snap de grote frustratie wanneer je tegen grenzen aanloopt. Dat de tijd hierin een grote rol speelt ben ik helemaal met je eens en dat is ook reuze lastig en soms uitermate onbevredigend. Dat ervaar ik ook zo. Iedereen die commentaar heeft op ambulancepersoneel zet in opzij met de opmerking; 'als je nog nooit met je voeten in de modder hebt gestaan, is commentaar luxe voor mensen langs de zijlijn". Het ultieme doel is natuurlijk het verbeteren van uitkomst en het redden van levens. Ik ben van mening dat de ambulancehulpverleners recht hebben op specialistische ondersteuning ten behoeve van hun patient. Dat mag best wat kosten.

Middels bovenstaand betoog hoop ik jullie iets meer inzicht te hebben kunnen bieden aangaande RSI vanuit een anesthesiologisch oogpunt.


SEH zustertje

  • SEH verpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 1,416
Reactie #165 Gepost op: 30 juni 2008, 11:55:50
@ Expert: mag ik vragen wat jouw vak (gebied) is?
(ter verduidelinking naar de andere forum leden om een beeld te krijgen met wie er gediscusieerd wordt ;))


@ allen: mocht dat bij jouw eigen account niet zo duidelijk zijn, schroom niet omdat te melden ;)
het geeft een verhelderende kijk op welk niveau er gesproken wordt , en het roept wellicht minder vragen op
(ik bedoel hier niet mee dat je met naam en toenaam vermeldt hoe je heet en waar je werkt, maar soms alleen een account naam maakt niet echt duidelijk van uit welk vak gebied een onderwerp benaderd wordt) ;)


Storz

  • Forum gebruiker
  • ***
  • Berichten: 68
Reactie #166 Gepost op: 30 juni 2008, 12:01:43
@ Expert: mag ik vragen wat jouw vak (gebied) is?
(ter verduidelinking naar de andere forum leden om een beeld te krijgen met wie er gediscusieerd wordt ;))
Hallo allemaal,

Onder de naam Expert wil als MMT arts reageren.
 ;)


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #167 Gepost op: 30 juni 2008, 13:45:55
Storz,

De vraag van SEH-zuster blijft van kracht. Het beroep MMT-arts bestaat niet als zodanig........maar de professionals hier weten dat al........... ::)

WM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


CM

  • Docent verpleegkunde/parttime ambulanceverpleegkundige
  • Senior gebruiker
  • ****
  • Berichten: 2,118
Reactie #168 Gepost op: 30 juni 2008, 14:15:55
Expert,

Bedankt voor de reactie, hoewel het enigzins te verwachten viel.....je zult immers nooit je eigen glazen ingooien, niet waar?  ;D ;D

Je hebt 100% gelijk dat er te weinig wetenschappelijk onderzoek en registratie plaatsvindt binnen de ambulancezorg. Wij zouden hier in belangrijke rol in kunnen vervullen maar veel blijft, mede door geldgebrek, liggen.

De studies die je noemt zijn interessant, ik zou graag willen weten wat de bron is voor de San Diego studie. Wat we vaak zien is dat RSI wordt vergeleken met in-hospital intubaties in de meest optimale omstandigheden. Ik wil overigens niet beweren dat het niet zou kloppen, alleen dat ik het hele artikel zou willen lezen. RSI in zijn oorspronkelijke vorm kan inderdaad een flinke aantal nadelen hebben, zeker als men niet voldoende bewust is van de farmodynamica van bepaalde middelen.  ICP verhoging bij kort-werkende spierverslappers is zo'n nadeel. Er zijn echter wel alternatieven op komst. Met de komst van de antagonist sugammadex zal het gebruik van rocuronium, en in mindere mate vecuronium, veiliger kunnen worden toegepast. Deze middelen hebben ook het voordeel dat ze geen ICP verhoging veroorzaken: http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/77/5/607.pdf.

Het verhaal van ervaring vind ik zeker een valide argument. Het zal misschien geen dagelijks kost zijn voor een ambulanceverpleegkundige. Maar dat geldt ook voor de chirurgen die het MMT bemensen. Voor deze mensen is dat ook een probleem, neem ik dan aan. Wat het kostenaspect betreft...het mag inderdaad wat kosten, maar bekijk dit vanuit het perspectief van een ambulanceverpleegkundige: wij vinden niet we kosteneffectief werken zolang de bassizorg in termen van paraatheid en spreiding nog niet optimaal is.



WM
The exceptional is ubiquitous; to be entirely typical is a rare and lonely state - Andrew Solomon


Expert

  • Gast
Reactie #169 Gepost op: 30 juni 2008, 15:42:51
Hallo Welsh Medic,

Het gaat er niet om of je je eigen glazen wel of niet ingooit, het gaat erom of je mening is onderbouwd met valide argumenten.  De San Diego Trial is zoals gezegd gepubliceerd in het The Journal of Trauma, Infection and Critical Care in 2003, 54, 444-453. Het stuk heet "The effect of Paramedic Rapid Sequence Intubation on Outcome in Patients with Severe Traumatic Brain Injury". De conclusie van het artikel is "Paramedic RSI protocols to facilitate Intubation of head-injury-patients were associated with an increase in mortality and a decrease in good outcome versus matched historical controls". Het is een zeer lezenswaardig artikel. Succes met lezen, het is taaie kost.

Naast de farmacodynamische eigenschappen van een middel is tevens een fundamenteel begrip van aangaande de farmacokinetische eigenschappen van een middel noodzakelijk. Ook dien je oog te houden door een afname van het verdelingsvolume van een middel als gevolg van hypovolaemie. Hierdoor kunnen ongewenste concentratie effecten ontstaan die nadelige bijwerkingen ernstig versterken. De antagonist van Rocuronium, Sugammadex, is nog niet op de Nederlandse markt. Binnen de Nederlandse anesthesiologie is hier dus nog geen ervaring mee. Ik denk dat middel een vals gevoel van zekerheid geeft. Indien je een reeds ernstig gecompromiteerde patiënt in een acute situatie rocuroniseerd en het lukt onverhoopt niet om hem te intuberen loop je heel ernstig achter de feiten aan. Dat zijn nu exact de situaties waarin het gruwelijk mis gaat. Dat wil je als ambulanceverpleegkundige niet beleven. Het heeft zeer verstrekkende gevolgen. Als arts dien je na twee niet succesvolle intubatiepogingen uit te wijken naar het moeilijk airway management algoritme.

Het klopt inderdaad dat er MMT artsen zijn met een chirurgische achtergrond. Deze chirurgen zijn traumachirurgen die een achtjarige vervolgopleiding hebben gevolgd in de heelkunde. Zes jaar algemene chirurgie, gevolgd door een twee jarige specialisatie in de Traumachirurgie. Deze medisch specialisten staan dagelijks op OK, vaak samen met de collega anesthesioloog die eveneens participeert in het MMT. Om hun vaardigheden te onderhouden verrichten zij met grote regelmaat zelfstandig een inductie van een anesthesie, zij het onder direct toezicht van een anesthesioloog. Ik geef echter direct toe dat de pre-hospitale omstandigheden in een volstrekt andere setting plaatsvinden. Deze chirurgen zullen nooit het niveau halen van en trauma anesthesist als het gaat om intubatievaardigheid. Omgekeerd zal een anesthesioloog nooit het niveau van een chirurg halen als het gaat om subglottisch airway management. De chirurgen zijn juist zeer bedreven in subglottisch airway management. Op onze beurt leren wij dit weer van hen. Zo vindt er een voortdurende vorm van kruisbestuiving plaats. Tijdens de inwerkperiode van drie maanden voor het MMT intuberen zij dagelijks veel patiënten op OK, leren zij omgaan met diverse middelen en leren zij de complicaties van hun handelen beheersen. Immers een tensiedaling na inductie van een anesthesie is heel gewoon en niet onoverkomelijk. In geval van een neurotrauma is een tensiedaling na inductie zeer ongewenst! Na hun inwerkperiode op de Heli volgt een Line Check, die jaarlijks wordt herhaald. Gedurende het jaar intubeert de chirurg met grote regelmaat om retentie van vaardigheden na te streven. We gaan dus niet over een nacht ijs met deze collega specialisten.