Effectiviteit moderne bevrijdingsmethodieken

[Pieter Lodder]

Beste SEH-ers,

Ik ben als brandweermens erg geïnteresseerd in de effectiviteit van ons optreden bij hulpverlening aan ongevalslachtoffers.
In vroeger tijden kwam de brandweer bij een ongeval, trok het slachtoffer uit het voertuig en overhandigde dat aan het ambulancepersoneel (even heel cru en kort door de bocht). Vervolgens kwam (dankzij Jack Custers) de methode van het verwijderen van het voertuig rondom het slachtoffer in zwang. Hierdoor werd verder (mechanisch) letsel bij het slachtoffer zoveel mogelijk voorkomen. Op aangeven van de medische sector is daar de methode rapid extraction bijgekomen, voor die gevallen waarin het heersende letsel binnen enkele minuten dodelijk is.

Uit berichten in vakbladen heb ik begrepen dat veel ongevalslachtoffers uiteindelijk met onderkoelingsverschijnselen op de SEH terecht komen en dat herstel van slachtoffers die tevens onderkoeld zijn, veel langer duurt.

De vraag die dan bij mij opkomt is in hoeverre het beperken van mechanisch letsel juist extra letsel door onderkoeling oplevert. Doorredenerend kom ik dan uiteindelijk bij de vraag hoe je als brandweerkorps/ambulancebemanning hierin de beste inschatting kunt maken. Met andere woorden: welke techniek moet ik gebruiken en hoe lang mag ik er over doen zodat de patiënt zo min mogelijk mechanisch en thermisch letsel oploopt?

Kan iemand van jullie hierover op inhoudeljike gronden iets meer zeggen?

Pieter Lodder
HOvD-brandweer

[Koen Wiegman]

Pieter,

Goeie vraag!

Naar mijn idee is voor onderkoeling te weinig aandacht, echter ik kom er niet helemaal uit.
Zie de eerdere discussie op: http://www.hulpverleningsforum.nl/index.php/topic,21013.40.html

[SEH zustertje]

Ik vind het een hele goede vraag en ook echt iets voor een wetenschappelijk onderzoek



Ik kan je geen antwoord geven, wellicht iemand anders wel, over evt. cijfers en onderzoeken die gepubliceerd hier over zijn.zal er eens voor je opzoek naar gaan cq navraag doen

Jouw vraag:welke techniek moet ik gebruiken en hoe lang mag ik er over doen zodat de patiënt zo min mogelijk mechanisch en thermisch letsel oploopt.Ook hier kan ik geen antwoord opgeven om dat de techniek van verwijderen bij de brandweer rust en de snelheid waar op iemand er uit gehaald moet worden is de verantwoordelijkheid van de ambulance verpleegkunidge.
Om onderkoeling te voorkomen, zo snel mogelijk  , maar dat is natuurlijk niet altijd haalbaar.

Ik zou je vraag dan ook stellen bij de ambu

Op de SEH heb je dan eigenlijk te maken met 2 zaken:
1. het trauma van de patiënt
2. de onderkoeling ( met de gevaren van dien)  (evt. opname intensive care etc.)
waardoor idd. het herstel langer verloopt.

bijv. pat. moet heeft lang moeten wachten om uitgeknipt te worden uit een auto.
Op Seh is hij zwaar onderkoeld (met kans op hartritmestoornissen e.d.) en hij blijkt alleen "maar" zijn onderbeen
gebroken te hebben.

[Pieter Lodder]

Hoi SEH-zuster,

De reden dat ik hem juist hier stel, is omdat ook ambulancepersoneel niet makkelijk kan vaststellen in hoeverre er sprake is van een onderkoeling. Ik begrijp uitstekend dat ter plaatse er slechts 1 club is die gaat over de medische conditie van het slachtoffer: de medische kolom (ambu, OvD-G en MMT). Waar het mij nu juist om gaat is de integrale keten. Ik kan iemand bevrijden door de totale auto te laten verwijderen. Desnoods schroeven we de wielen eraf en knippen we het komplete chassis in mootjes van 20 cm, alleen duurt het vrij lang... Wat volgens mij nog nooit (in ieder geval in NL) is uitgezocht, is de wisselwerking tussen beperking van mechanisch letsel en de minimalisatie van thermisch letsel. Ook ambubemanningen hebben daar dus geen zicht op. De enige die met de dubbele resultaten geconfronteerd wordt, is de intramurale zorg, met name de SEH... Vandaar juist hier de vraag en niet op het ambudeel. Maar ik durf te wedden dat de jongens en meisjes meelezen en meedenken...

Ik ben heel benieuwd of je gegevens of onderzoeken tegen komt, anders lijkt het een leuk onderwerp om een artikel in een vakblad of (als je het heel grondig gaat aanpakken) zelfs een promotie in traumatologie.

[weetje_hgl]

Niet inhoudelijk, maar even een vraag,

Bestaat er dan geen mogelijkheid om zodra de hulpverlening terplaatse is, om het slachtoffer/de slachtoffers direct qua temperatuur te monitoren?
*dus bijvoorbeeld een ventilator met "behaaglijk warme" lucht die het voertuig ingeblazen wordt, zonder dat er gelijk van verhitting sprake is... (dat kan volgens mij gevaarlijk zijn, ivm de vloeistoffen in het voertuig, zoals benzine en de kunststoffen in de materialen waarvan een voertuig gemaakt is......)

[Pieter Lodder]

Of monitoring mogelijk is, weet ik niet. Ik weet wel dat het gebruik van een kachel met ventilator soms al toegepast wordt.

Je bent dan al meteen met een oplossing bezig terwijl eigenlijk nog niet duidelijk is of er een probleem is en waar dat probleem dan precies uit bestaat.

[SEH zustertje]

ik heb wat gevonden  
Hypothermie: vriend of vijand van trauma slachtoffers (uit 2005)  engels:
http://www.itaccs.com/traumacare/archive/05_01_Winter_2005/friendorfoe.pdf

http://www.thermalangel.com/html/hypothermiainfo-the-golden-hour-hypothermia-in-trauma.html

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1191057

er zijn best wat onderzoeken zo te vinden ( google  hypothermia trauma) maar ik kan zo één twee drie geen nederlands onderzoek vinden    

idd. zou dit een heel mooi afstudeer project zijn

[Pieter Lodder]

Effe snel de genoemde links gescand. Uitkomst: hypothermie bij majeure trauma's kost significant levens. Snelle opwarming (via een bepaalde voor mij als medisch leek verder niet beoordeelbare methode) leidt tot een sterke afname van overlijden.

In Texas komt zo'n 67% van de traumaslachtoffers onderkoeld aan op de SEH. Ze hanteren twee schalen voor onderkoeling: voor niet-gewonden (dus mensen die alleen last hebben van hypothermie) en voor mensen die ook een trauma hebben. Daarbij worden mensen met een trauma al bij een temperatuur onder de 36 graden licht onderkoeld genoemd.

Helaas geen idee over in hoeverre tijdsbesteding op de incidentlocatie bijgedragen heeft aan de onderkoeling. Wel veel informatie over de extra onderkoeling die in SEH's optreedt tijdens de beoordeling van een patient. Een van de auteurs heeft gewerkt in een brandwondencentrum alwaar in sommige gevallen de luchttemperatuur verhoogd werd tot 98 Fahrenheit om zodoende de patient niet af te laten koelen.

[vesalius]

Dat is inderdaad aardig samengevat  

Hypothermie (=ondertemperatuur) hangt samen met een verhoogde mortaliteit (sterfte) en morbiditeit (letsel/ziekte). Dit zou met name verklaard kunnen worden door de effecten van hypothermie op:

-Hartritme, door de lagere temperatuur is er een verhoogde kans op hartritmestoornissen met de bijbehorende instabiele bloedsomloop.
-Bloedstolling, door de lagere temperatuur werken de bloedplaatjes minder goed en ook de zgn. stollingsfactoren (=stoffen in je bloed die de bloedstolling regelen) functioneren minder goed bij een lagere temperatuur.

Ik heb nog niet heel uitgebreid gezocht, maar over het voorkomen van hypothermie bij presentatie op de SEH en gedurende de opvang op de SEH is genoeg geschreven met nagenoeg allemaal de conclusie dat hypothermie bij trauma-patiënten schadelijk is en niet zoals bij bv. reanimatie-patiënten positief kan werken op de overleving. Onderzoek naar de pre-hospitale setting kan ik nu zo snel niet heel veel over vinden. Mocht ik dit weekend tijd over hebben zal ik wat uitgebreider zoeken.

Wat betreft behandeling/preventie is preventie naar mijn idee pre-hospitaal makkelijker te implementeren dan behandeling van reeds onderkoelde slachtoffers. Bij actieve behandeling van ernstig onderkoelde slachtoffers moet er op gelet worden dat de warmte niet teveel van buitenaf wordt "toegediend". Het lichaam beschermt zich namelijk tegen de nadelige effecten van de lage temperatuur door perifeer (aan de buitenzijde --> huid, armen, benen) de vaten dicht te knijpen en op deze manier de warmte centraal (hart, hersenen) vast te houden. Ga je nu perifeer opwarmen worden de vaten opengezet terwijl de buitenkant nog steeds kouder is dan centraal, hierdoor kan de kerntemperatuur ondanks, of juist dankzij de opwarming plotseling verder dalen met alle gevolgen van dien.

Wil je iemand nu toch opwarmen dan zal je ten eerste verder verlies moeten voorkomen door iemand goed te isoleren (inpakken in reddingsfolie, ledematen apart van het lichaam; geen koude vloeistoffen toedienen) en vervolgens proberen centraal warmte toe te dienen via bv. verwarmde infusen, warme vloeistof in de buikholte te laten lopen (peritoneale lavage), middels dialyse het bloed opwarmen (het bloed wordt afgetapt in bv de lies, naar een dialyse-apparaat (nierspoel-apparaat) geleid waar het wordt opgewarmd en weer wordt teruggegeven). Mocht het hart ermee ophouden en een centrum beschikt over de mogelijkheid dan kan zelfs overgegaan worden op een hart-longmachine waarmee het bloed ook opgewarmd kan worden. Uitgezonderd de verwarmde infuusvloeistof allemaal niet echt behandelingen geschikt voor de pre-hospitale setting.

Kort samengevat is het dus een hele interessante vraag wanneer je nu obv de lichaamstemperatuur beter over kan gaan op bv. rapid extrication? Ga er zeker nog verder naar kijken  

Wie er interesse in heeft kan ik wel wat pdf'jes opsturen met artikelen m.b.t. hypothermie en opwarmen. Meld maar via PM  

[Pieter Lodder]

Al googlend kwam ik uit bij een Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen.
In 2004 hebben die tijden een congres oid uitgebreid stilgestaan bij hypothermie en mulittrauma patienten.

Link: http://www.nvshv.nl/seh/modules/smartsection/item.php?itemid=192
En nog een drietal artikelen waar je naar door kan klikken.

Hier wordt nog eens benadrukt dat onderkoeling bij traumapatienten extra levens kost. Ook wordt gesteld dat 98% van de beknelde slachtoffers onderkoeld in het ziekenhuis binnenkomt.

Voor de ambulancebemanning wordt aangegeven dat het meten van de temperatuur vaak niet gebeurt terwijl dit erg belangrijk is. Ook worden er tips gegeven om het warmteverlies te beperken, bijvoorbeeld door juist zo min mogelijk kleding te verwijderen.

Niet aangegeven wordt welke technieken je voor opwarming iod zou kunnen toepassen terwijl een slachtoffer nog bekneld zit. Ook heb ik nog niets gevonden over de medische voordelen van het voorzichtig bevrijden. Maar dat kan liggen aan het feit dat ik nog niet met specifieke zoektermen daarnaar gezocht heb.