Wat gebeurt er zoal op een SEH?

[SEH zustertje]

Om een kijkje in het leven van een SEH verpleegkundige te  krijgen verwijs ik jullie graag naar de site van mijn collega 100% Mike

Om een idee te geven m.b.t. trauma opvang:

Op televisie en misschien zelfs in ziekenhuizen hoort u verpleegkundigen en artsen roepen. "De A is vrij!" "De B is bedreigd!" ... en meer van dit soort geheime vaktaal.

Wat bedoelen ze? En waarom kijken ze eerst in de mondholte in plaats van een gaasje op dat bloedende wondje te leggen? Waarom moet iemand helemaal "geplankt" en "vastgebonden" worden?

Op deze site hoop ik de lezer wegwijs te maken in hetgeen we doen bij trauma opvang. Het stuk wordt als een soort "instructie"geschreven en waar nodig verduidelijkt. Medische termen worden gebruikt en uitgelegd. Indien er onduidelijkheden zijn, graag reageren. Het ambulance personeel, SEH-artsen en de SEH verpleegkundigen zijn in trauma opvang praktisch hetzelfde opgeleid en spreken dezelfde "taal". Ze hebben aan een letter uit het alfabet genoeg. Als eerste volgt uitleg van het onderzoeksysteem traumapat van de, het zgn "Initial Assessment".

 Initial Assessment  

We werken in twee delen, een eerste en een tweede onderzoeksgedeelte. Het eerste deel noemen we de Primaire onderzoeksfase. Daarbij controleren we de A t/m E en stellen die veilig.

Primaire onderzoeksfase:

    * A - Airway ofwel ademwegcontrole met tegelijkertijd Cervicale Wervel Kolom (CWK) stabilisatie en/of immobilisatie.
    * B - Breathing ofwel ademhaling.
    * C - Circulatie.
    * D - Disability ofwel kort neurologisch onderzoek
    * E - Expose / environmental control ofwel alle kleding verwijderen voor een snelle controle en ondertussen natuurlijk patient warm houden

De A t/m E onderzoeken zijn belangrijk om de alle mogelijke levensbedreigende signalen op te sporen en deze te behandelen. Pas als deze vijf zijn "gezekerd", doen we de rest van het onderzoek. Dat altijd in deze volgorde:

- Secundaire onderzoeksfase:

    * F - Full set of vital signs / five interventions / facilitate family presence ofwel de waarden van een volledige serie van de vitale functies, vijf interventies (ritme bewaking aan de monitor, pulse oxymeter, urine catheter, maagsonde en laboratorium onderzoek) en het z.n. mogelijk maken om de familie bij de patiënt te laten.
    * G - Give comfort measures ofwel de patiënt geruststellen (verbaal geruststellen en aanraken).
    * H - History and head to toe ofwel de voorgeschiedenis van de patiënt en het top tot teen onderzoek.
    * I - Inspect posterior surfaces ofwel het bekijken van de achterkant van de patiënt.

Primaire onderzoek en resuscitatie (reanimatie)

In de eerste fase richten we ons alleen op de ademweg (neus/mond- em keelholte, luchtpijp), met daarbij tegelijkertijd CWK (nekwervels) stabilisatie en/of immobilisatie, ademhaling, circulatie en het korte neurologische onderzoek.

Het zijn de de A-B-C-D- E's van de primaire onderzoeksfase. We verwijderen alleen die kleren bij de patiënt, die het mogelijk maken om het primaire onderzoek te kunnen uitvoeren. Als er levensbedreigende aandoeningen of letsels gevonden worden, gaan we over tot interventies (=handelingen) om deze te corrigeren.

Verdere onderzoek stappen worden niet uitgevoerd. Eerst moeten er maatregelen zijn genomen om een vrije ademweg, effectieve ademhaling en effectieve circulatie te waarborgen. Als er levensbedreigende aandoeningen aanwezig zijn, moet direct nadat de patiënt gearriveerd is op de SEH begonnen worden met het onderzoek om objectieve informatie omtrent het onderzoek te verzamelen.

Het tijdstip waarop informatie wordt verzameld omtrent het ongeval en de medische voorgeschiedenis van de patiënt, is afhankelijk van de conditie van de patiënt.

We vinden het dus belangrijker dat iemand ademt en een goede bloeddruk heeft dan te weten of ie zich gisteren niet zo lekker voelde. Dat komt later aan de orde.

Informatie van het ambulance personeel, van familie of van de patiënt zelf, op dit eerste moment in het verpleegkundig proces, beperkt zich tot een korte uiteenzetting over de belangrijkste letsels die de patiënt heeft, de voornaamste klachten waar de patiënt over klaagt en het ongevalsmechanisme.

Een meer gedetailleerde anamnese (voorgeschiedenis) wordt verkregen tijdens het secundaire onderzoek.

Volgens een vast schema wordt een heel onderzoekstraject afgelegd, waarbij gelijk -indien nodig- gelijk actie wordt ondernomen.

[SEH zustertje]

Airway



Airway

Onderzoek

Inspecteer altijd de ademweg van de patiënt, terwijl de CWK stabilisatie en/of immobilisatie gehandhaafd blijft. Doe dit met twee handen of middels een aangelegde halskraag. Omdat een gedeeltelijke of totale luchtweg obstructie (blokkade) al een bedreiging kan zijn voor een vrije bovenste luchtweg, observeer je altijd of de patient praat, of door de tong, die naar achteren is gezakt bij de niet aanspreekbare patiënt geen obstructie ontstaat, zijn er losse tanden of vreemde voorwerpen, is er sprake van braaksel of ander vocht en/of is er oedeem (vochtophoping in weefsel) aanwezig?

Interventies

Bij een vrije luchweg:

    * Handhaaf je de CWK stabilisatie en/of immobilisatie.
    * Bij elke patiënt waarbij het ongevalsmechanisme, symptomen of lichamelijke bevindingen wijzen op spinaal (ruggenmerg/zenuwen) letsel, zorg je dat ze gestabiliseerd worden of geïmmobiliseerd blijven.
    * Zorg dat, wanneer de patiënt wakker is en/of zelf ademt, deze een houding aanneemt waarin hij zo optimaal mogelijk kan ademhalen.
    * Let er ook op, voordat men overgaat tot stabilisatie van de CWK, dat de interventie GEEN belemmering vormt voor de ademhaling van de patiënt.

Bij een totale of gedeeltelijke luchtweg obstructie:

Leg eerst de patiënt neer in rugligging. Als de patiënt nog niet op de rug ligt, gebruik dan de logroll methode (komt later aan de orde), om de patiënt op de rug te leggen, terwijl de CWK stabilisatie gehandhaafd blijft. Verwijder de gedragen hoofddeksels(hoeden, helmen etc) om bij de luchtweg en CWK te komen. Het verwijderen hiervan moet natuurlijk wel voorzichtig gedaan worden om bewegen van de wervelkolom te voorkomen.

Stabiliseer de CWK. Als dit nog niet gedaan is, stabiliseer het hoofd dan met de handen (manueel). Stabilisatie wil zeggen dat je het het hoofd in neutrale positie houdt. Als de patiënt al een halskraag om heeft en al vast op de wervelplank ligt, dan mogen deze immobilisatie materialen NIET worden verwijderd. Wel moet gecontroleerd worden of deze immobilisatie materialen correct zijn aangebracht. Halskettingen verwijderen, zodat ze niet in de weg zitten als er later foto's gemaakt worden. Ze kunnen nl net voor een wervel zitten, waardoor je die wervel niet kunt beoordelen.

Totale spinale (betrekking hebbend op de rugwervels en zenuwen) immobilisatie m.b.v. een wervelplank en banden en/of spin wordt gedaan nà het uitvoeren van de secundaire onderzoeksfase, afhankelijk van noodzakelijke resuscitatie maatregelen en het aantal beschikbare collega's.

De ademweg openen en vrij maken. Technieken om een geobstrueerde luchtweg open en vrij te maken in de primaire onderzoeksfase:

*Jaw thrust




Chin lift



Het verwijderen van losse elementen (bijv. tanden) of corpora aliëna (vreemde voorwerpen)

Uitzuigen kan eventueel met een slang om slijm weg te zuigen. Hou dan wel de CWK in neutrale positie. Voorkom bewegen, buigen, strekken of draaien van de nek tijdens deze handelingen. Er zit wel een nadeel aan het uitzuigen. Uitzuigen en andere manipulatie van de luchtweg, moet voorzichtig gedaan worden om stimulatie van het braakreflex en daardoor het risico op braken en/of aspiratie (braaksel in de longen) te voorkomen.

Oral airway

- Breng een orale of nasale airway in.

Overweeg endotracheale intubatie (orale of nasale route) als dit nodig is. We geven de patiënt met een masker en ballon extra zuurstof vòòr de endotracheale (pijp in de luchtpijp) intubatie. Dit noemen we preoxygineren. Voor patiënten bij wie de ademhaling moet worden overgenomen d.m.v endotracheale intubatie, moet de beslissing genomen worden om dit via de orale (mond) of nasale (neus) route te doen. Deze beslissing is aan de arts.

Intubatie van een kind

Orale endotracheale intubatie wordt gedaan, terwijl de CWK van de patiënt in neutrale positie gehouden wordt en zonder enige extensie of flexie van de CWK. Om dit mogelijk te maken moet er een tweede persoon zijn, die het hoofd van de patiënt in deze positie houdt.

Nasale intubatie is NIET mogelijk bij patiënten met een apneu (ademstilstand) of als er tekenen zijn van forse aangezichtsfracturen. Ook schedelbasis fracturen, fracturen van de frontale sinusholten of van de zeefbeen plaat worden gezien als relatieve contra indicaties.

Soms moet zelfs het in het strottenhoofd een snee gemaakt worden om bij de luchtpijp en longen te kunnen komen, zodat de patient van voldoende zuurstof wordt voorzien.

Als er tijdens het onderzoek van de luchtweg levensbedreigende belemmeringen gevonden worden, moeten deze eerst gecorrigeerd worden alvorens verder wordt gegaan met het onderzoek van de ademhaling.

Voorbeelden van levensbedreigende luchtweg problemen zijn gedeeltelijke of gehele obstructie van de luchtweg door vreemde lichamen (kunstgebit is een berucht verschijnsel!) of secreet (bloed, slijm, braaksel) en/of obstructie door de tong. Penetrerende (binnendringende) verwondingen kunnen de integriteit van de luchtweg verstoren en stomp letsel kan leiden tot letsel aan de keelholte en/of andere bovenste luchtweg structuren.

Met al deze acties kunnen we ervan uitgaan dat de ademweg in ieder geval vrij is. Voor we het naar de ademhaling gaan check je dus altijd of er inderdaad een vrije doorgang is in de ademweg. Is die er niet, dan neem je de nodige maatregelen.

Check na iedere interventie of deze het gewenste resultaat heeft!

[SEH zustertje]

Het onderzoek  Breathing

Levensbedreigende belemmeringen van de ademhaling kunnen zich in de volgende situaties voordoen:

    * Bij stomp of penetrerend letsel van de thorax
    * Als de patiënt in aanraking is gekomen met de stuurinrichting of het stuur.
    * In geval van acceleratie, deceleratie of een combinatie van beide typen krachten (bijv. auto ongevallen, vallen, beknellingen).

Op het moment dat de ademweg vrij is, moeten we een aantal zaken vaststellen.

    *
      Is er een spontane ademhaling.
    *
      Hoe zijn de thoraxexcursies (diepte en symmetrie).
    *
      Wat is de kleur van de huid.
    *
      Hoe is de ademhalingsfrequentie: (normaal? langzaam? snel?)
    *
      Hoe verloopt het ademhalingspatroon: (regulair? irregulair? Cheyne Stokes?)
    *
      Hoe is de integriteit van de weke delen en benige structuren van de thoraxwand.
    *
      Gebruikt de patient eventueel dehulp- en/of buikademhalingsspieren.
    *
      Is er beiderzijds ademgeruis hoorbaar?
    *



Wat gaan we doen?

Ademhaling aanwezig: effectief!

Dien zuurstof toe via een nonrebreather masker met zodanige flow, dat het zuurstof reservoir gevuld blijft; tijdens de inspiratie is er een flow nodig van 12 tot 15 liter/min of meer.

Ademhaling aanwezig: ineffectief

Als er sprake is van een spontane, maar ineffectieve ademhaling kunnen de onderstaande levensbedreigende aandoeningen en letsels een belemmering vormen voor de ademhaling:

    *
      Een gewijzigde geestelijke toestand (bijv. rusteloosheid, geagiteerdheid).
    *
      Blauwkleuring (Cyanose), met name rond de mond.
    *
      Asymmetrische thoraxexcursies.
    *
      Het gebruik van hulp- en/of buikademhalingsspieren.
    *
      Zuigende thoraxwonden.
    *
      Paradoxale thoraxexcursies tijdens de in- en uitademing.
    *
      Verplaatsing van de trachea, vanuit de midlijn positie

Om de voorkant van de nek (bijv. halsvenen en trachea) te kunnen inspecteren en palperen is het noodzakelijk om de voorkant van de halskraag los te maken. Een ander lid van het traumateam houdt het hoofd van de patiënt vast, terwijl een ander de kraag verwijdert en, na onderzoek, weer terugplaatst.

    *
      Uitgezette jugularis venen.
    *
      Luister naar aanwezig, afwezig of verminderd ademgeruis.
    *
      Dien zuurstof toe via een nonrebreather masker of ondersteun de ademhaling m.b.v. een masker en ballon.
    *
      Assisteer bij endotracheale intubatie.

Ademhaling afwezig:

    *
      Beadem de patiënt met een masker en ballon met daaraan een zuurstof reservoir.
    *
      Assisteer bij endotracheale intubatie; beadem met zuurstof via een ballon met daaraan een zuurstof reservoir.

Als er tijdens het onderzoek van de ademhaling levensbedreigende belemmeringen gevonden worden, moeten deze eerst gecorrigeerd worden alvorens verder wordt gegaan met het onderzoek van de circulatie.

Voorbeelden van levensbedreigende aandoeningen die de ademhaling in gevaar kunnen brengen zijn

    * een spanningspneumothorax,
    * een open pneumothorax,
    * een fladderthorax met longcontusie e
    * een haematothorax.

Deze beelden worden later verder besproken. Al deze situaties vereisen gelijktijdig onderzoek en directe interventie (bijv. naald thoracocenthese of het bedekken van een open thoraxwond). Zodra de "B" gezekerd is gaat de SEH-verpleegkundige door met de circulatie controle.

[SEH zustertje]

Circulation

De circulatie van bloed door het lichaam is van belang om de aan- en afvoer van stoffen te kunnen garanderen.

Onderzoek

Om te onderzoeken hoe het met de circulatie gesteld is, zijn er een aantal aandachtspunten, die veel informatie geven zonder dat de verpleegkundige gelijk grijpt naar een bloeddrukmeter. Kijken, luisteren en voelen zijn weer de eerste instrumenten....

    * Voel (=palpeer) als eerste de centrale pols (bijv. de liesslagader of de halsslagader) om erachter te komen of de patiënt een adequate circulatie heeft.
    * Palpeer gelijktijdig de pols op kwaliteit (bijv. normaal, week of krachtig) en snelheid (bijv. normaal, traag of snel).
    * Bekijk en palpeer de huid op kleur, temperatuur en mate van transpireren.
      Let altijd op uitwendig bloedverlies.
    * Meet de bloeddruk alleen als er andere trauma team leden beschikbaar zijn. Zo niet, ga dan verder met het primaire onderzoek en meet de bloeddruk aan het begin van de secundaire onderzoeksfase.

Wat gaat de verpleegkundige doen m.b.t. de circulatie?

Circulatie: effectief:
Als er sprake is van een effectieve circulatie, gaat de verpleegkundige verder met het onderzoek en past, indien noodzakelijk, de interventies toe overeenkomstig de interventies behorend bij een ineffectieve circulatie. Situaties kunnen namelijk snel veranderen.....

Circulatie aanwezig: ineffectief
Hoewel er een pols aanwezig is, kunnen andere signalen wijzen op een inadequate circulatie zoals:

    * Tachycardie (snelle hartslag)
    * Een veranderend niveau van bewustzijn of geestelijke toestand.
    * Uitwendige bloedingen.
    * Uitgezette of abnormaal vlakke halsvaten.
    * Bleke, koele en klamme huid.
    * Zwakke harttonen.

Circulatie: effectief of ineffectief
Stop altijd elke ongecontroleerde externe bloedingen door:

    * Directe druk uit te oefenen op de bloeding.
    * De bloedende extremiteit hoog te leggen.
    * Druk te geven op arteriële drukpunten.

Het gebruik van een tourniquet is zelden geïndiceerd, maar als bovenstaande interventies de bloeding niet stoppen en de bloeding kan ook niet op de OK gestopt worden, dan kan een tourniquet het laatste redmiddel zijn. Het oppompen van een manchet van een manuele bloeddrukmeter kan soms de ergste bloeding stelpen en kans geven tot hechten op de SEH van de wond

    * Breng altijd twee infuusnaalden in met een groot, 14-16 gauge, lumen en start infusie met Ringers lactaat of normaal fysiologisch zout.
    * Gebruik eventueel warme vloeistoffen.
    * Gebruik plastic verpakkingen, zodat de infusie eventueel onder druk kan worden toegediend.
    * Gebruik “Y”- infuussystemen, zodat er eventueel bloed kan worden gegeven.
    * Als dit geïndiceerd is, gebruik dan drukzakken.
    * Gebruik normaal fysiologisch zout (0.9%) over de lijnen waar bloed door wordt gegeven.
    * Om een veneuze toegang te verkrijgen kan een chirurgische venasectie en/of een centrale lijn aanprikken noodzakelijk zijn.
    * Neem bloed af voor o.a. de bepaling van de bloedgroep en rhesusfactor.
    * Dien bloed toe, zoals voorgeschreven.

Circulatie: afwezig
Als de patiënt geen pulsaties heeft is cardio pulmonale resuscitatie (CPR) geïndiceerd.

Bij afwezige circulatie is het toch mogelijk, dat er in het hart elektrocardiografische aktiviteit is, terwijl de pols en bloeddruk niet hoor- of voelbaar zijn. De term elektromechanische dissociatie (EMD) verwijst naar een voorbeeld van polsloze elektrische aktiviteit (PEA), waarbij de patiënt geen pols, maar wel smalle complexen heeft op de scope, welke wijzen op depolarisatie van het myocard zonder mechanische contractie. Het lijkt op de monitor of iemand hartactie heeft, maar het hart pomt geen bloed uit.

Pseudo-EMD, een nieuwere term, omschrijft een patiënt, die geen bloeddruk bij auscultatie heeft, maar kan nog wel iets van myocard spier contractie hebben, hoewel te zwak om te zorgen voor een bloeddruk.

Als er geen palpabele polsslag aan de halsvaten te voelen is:

    * Start met cardio pulmonale resuscitatie (CPR).
    * Start met advanced life support interventies.
    * Dien bloed toe, zoals voorgeschreven.
    * Tref voorbereidingen voor een spoedthoracotomie op de SEH en assisteer hierbij. (Dat is het openen van de borstkas en wordt in Nederland alleen in grote traumacentra gedaan)
    * Als er tijdens het onderzoek van de circulatie levensbedreigende belemmeringen gevonden worden, moeten deze eerst gecorrigeerd worden alvorens verder wordt gegaan met het neurologisch onderzoek.

Voorbeelden van levensbedreigende aandoeningen die de circulatie in gevaar kunnen brengen zijn ongecontroleerde externe bloedingen, shock door verbloeding of massale brandwonden, hartproblemen zoals pericard tamponade of direct cardiaal letsel.

[SEH zustertje]

Disabillity

Als de A, B en C gezekerd zijn, is het van belang om te weten hoe het met de neurologische toestand is van iemand. Veel informatie kunnen we vaak al halen uit een eerste indruk van de antwoorden die de patient op vragen geeft, de wijze waarop de patient reageert en dergelijke.

Toch is een duidelijke handleiding gemaakt, die internationaal voor iedereen hetzelfde is en daardoor eenduidig en begrijpelijk is voor elke hulpverlener op de spoedeisende hulp.

Het neurologisch onderzoek (Disability) duurt maar kort om genoeg te weten te komen.

Disability Onderzoek
Dit is het onderzoek waarbij aan de hand van het bewustzijnsniveau van de patiënt de disability (belemmering, handicap) vastgesteld wordt.

We stellen het bewustzijnsniveau van de patiënt vast, door de reactie van de patiënt op verbale en/of pijnprikkels te onderzoeken; gebruik hier het ezelsbruggetje AVPU als volgt voor:

    * A – Praat tegen de patiënt. De patiënt, die alert is en reageert scoort de A van alert.
      V – De patiënt, die reageert op aanspreken scoort de V van verbaal.
      P – Dien een pijnprikkel toe. De patiënt, die niet reageert op verbale stimuli, maar wel reageert op een pijnprikkel scoort de P van pijn.                            
      U – De patiënt, die niet reageert op pijnprikkels scoort de U van unresponsive.
    * Onderzoek de pupillen op grootte, vorm, gelijkheid en reactie op licht.




of de volgende interactieve link: http://www.educatienet.nl/Extranet_c02/UploadData/images/652/0/Multimedia/pupilcontrole02.swf

Opmerking: iemand die geintubeerd is, kan niet reageren en krijgt een U met een "t " erachter, hetgeen internationaal aangeeft dat iemand geïntubeerd is.

Noahwyle2Wat gaat de verpleegkundige doen?

    * Als het onderzoek naar de disability een verminderd bewustzijn laat zien, ga dan in de secundaire onderzoeksfase gericht op zoek naar mogelijke oorzaken hiervoor.
    * Als de patiënt niet alert of verbaal reageert, blijf dan monitoren op problemen die de ademweg, ademhaling en circulatie in gevaar kunnen brengen.

[SEH zustertje]

Exposure [/b]

E = Exposure/environmental control

In deze laatste fase van het primair assessment gaan we de patiënt helemaal uitkleden. We hebben oog voor het warm houden van de patient.

Het ontkleden is noodzakelijk om de patiënt adequaat te kunnen onderzoeken. In sommige omstandigheden kan het noodzakelijk zijn de kleding open te knippen.

Het tijdstip waarop de kleding wordt verwijderd, zal afhangen van het aantal leden van het traumateam, dat beschikbaar is. Als de kleding éénmaal verwijderd is, is het belangrijk om warmteverlies tegen te gaan door gebruik te maken van warmte lampen, warme dekens en/of verwarmde infusie vloeistof.

Alvorens over te gaan naar het tweede assessment behoort nu nog een keer snel nagegaan te worden of de A, B, C en D nog steeds stabiel zijn, of eventueel gedane interventies nog steeds effectief zijn en of u zonder problemen het tweede onderzoeksdeel in kunt gaan.