Nieuwe Richtlijnen Reanimatie, to breathe or not to breathe...

[Kanarie]

Ik vraag mij af of er voldoende ventilatie plaatsvindt ( en dus of de zuurstofrijke lucht de longblaasjes wel bereikt)

Daar ben ik ook benieuwd naar.
Als je de borstcompressies namelijk beschouwt als alternatieve ademhalingen, geef je het slachtoffer
1. een ademfrequentie van 80-100 per minuut (probeer zelf maar eens zo snel te ademen; lukt je niet)
2. ademteugen van een neutrale uitademingsstand naar, tijdens het indrukken van de borstkas, nog meer uitademingsstand, dus je laat het slachtoffer ademen met in elkaar gedrukte longen.

[Expert]

Oké,  fysiologisch of medisch gezien klopt je verhaal.

Ik twijfel trouwens wel over de efficiëntie van de zuurstoftoediening bij alleen borstcompressies. Ik vraag mij af of er voldoende ventilatie plaatsvindt ( en dus of de zuurstofrijke lucht de longblaasjes wel bereikt)
Wellicht dat jij daar ook wat duiding aan kan geven?

Bovenstaande durf ik in twijfel te trekken. Het komt op mij meer over als een verhaal "klok & Klepel". Het is geen goed idee als instructeurs hun eigen inzicht overbrengen op het brede publiek op basis van onvoldoende kennis van de pathofysiologische aspecten van een circulatoir arrest. Hou je gewoon aan de richtlijnen en probeer de keuzes die daarin worden gemaakt door experts zo goed mogelijk te begrijpen, zodat je het fatsoenlijk uit kunt leggen in Jip & Janneke taal.

Dat betekenent overigens niet dat je in discussie zou mogen treden, maar dan moet je wel heel goed weten waarover je het hebt.

De vragen die Kanarie stelt zijn daarin zeer relevant.

[baksteen]

Ik onderwijs volgens de nu geldende richtlijnen. Ik vraag mij alleen af of bij een circulatiestilstand borstcompressies alléén  ( zoals vermeld door Rene) voldoende zuurstof "oplevert"

[helm]

Internationale richtlijnen zijn duidelijk; starten met hands only CPR = de grootste overlevingskans. Ik kan in de literatuur niet goed vinden of er dan ook sprake is van een passieve ventilatie. Iemand anders?

[Job45]

Wat ik kan vinden komt neer op:

Does compression-only cardiopulmonary resuscitation generate adequate passive ventilation during cardiac arrest?

The effectiveness of passive ventilation during the early stages of CPR, when chest and lung compliance is greater, remains to be investigated.

Bron: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17507138

[Kanarie]

Wat ik kan vinden komt neer op:Bron: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17507138

Het abstract vermeldt ook: " Median tidal volume per compression was 41.5 ml (range 33.0-62.1 ml), being considerably less than measured deadspace in all patients. "

Mijn conclusie: Buitenlucht bereikt de longblaasjes niet.

[Lunatum]

Lucht in de longen blazen met mond-op-mond en mond-op-masker bij een slachtoffer is onvoorstelbaar moeilijk.

Mee eens, beademing op een pop is wat anders dan in de praktijk en het valt over het algemeen tegen.

Masseren met een vrije ademweg zou tot gevolg hebben dat buitenlucht (21% O₂) aangezogen wordt in de longen van het slachtoffer.
Veel mensen hebben namelijk vanzelf een vrije ademweg wanneer zij op de rug liggen zonder dat er iets onder hun hoofd ligt.

Het eerste zou theoretisch gezien mogelijk kunnen zijn als de luchtweg vrij is, zij het dat er wellicht lucht wordt 'aangezogen' door diffusie als gevolg van opname van zuurstof in de alveoli. Of dat veel bijdraagt aan het stijgen van de partiële gasdruk van zuurstof in het bloed betwijfel ik overigens.
Het tweede punt betwijfel ik, de meeste (diep) bewusteloze slachtoffers hebben niet spontaan een vrije luchtweg.

[Expert]

Dit is inderdaad een belangrijk punt wat ook mijn aandacht trekt in de discussie. We hebben het over oxygeneren en ventileren. Tijdens uitwendige hartmassage pendelt er alleen lucht op en neer in de anatomisch dode ruimte. Er is dus noch sprake van oxygenatie, noch van ventilatie.

Dit heeft verstrekkende consequenties voor de uitwas van kooldioxide. Dit heeft vervolgens weer navenate effecten allerlei metabole processen, zoals de vorming van waterstofionen en de daarmee samenhangende zuurgraad, de gevoeligheid voor medicatie, de diameter van de coronairen, de diameter van de cerebrale vaten en uiteindelijk de (minimale) zuurstofafgifte in het brein.

Motiveer dan maar eens aan mij waarom je niet zou beademen en bovenstaande beschouwing als 'niet relevant' beschouwd.

[Expert]

Mee eens, beademing op een pop is wat anders dan in de praktijk en het valt over het algemeen tegen.

Het eerste zou theoretisch gezien mogelijk kunnen zijn als de luchtweg vrij is, zij het dat er wellicht lucht wordt 'aangezogen' door diffusie als gevolg van opname van zuurstof in de alveoli. Of dat veel bijdraagt aan het stijgen van de partiële gasdruk van zuurstof in het bloed betwijfel ik overigens.

Het tweede punt betwijfel ik, de meeste (diep) bewusteloze slachtoffers hebben niet spontaan een vrije luchtweg.

Precies daarom trek ik de pathofysiologische onderbouwing in twijfel.

[Kanarie]

Ik heb bovengenoemd artikel even opgezocht.
- Het "teugvolume" was gemiddeld 27% van de geschatte dode ruimte van de patiënten.
- De end-tidal CO2 bleef tijdens de reanimatie meetbaar, wat suggereert dat er wel enige gasuitwisseling plaatsvond, maar was 1/10 van normale end-tidal CO2's. Als verklaring suggereren de auteurs dat er sprake kan zijn van "direct bulk flow, longitudinal dispersion, Pendeluft ventilation, asymmetric velocity profiles, and molecular diffusion".
- Alle patiënten in deze studie waren geïntubeerd. De auteurs beredeneren dat bij niet- geïntubeerde patiënten de "teugvolumes"  bij chest compression only CPR door partiële luchtwegobstructie nog een stuk lager liggen dan genoemde 41.5 mL / 27% van de dode ruimte.
- Ook verwijzen ze naar artikelen over dierstudies die observeerden dat gasping in dieren wel een effectieve ademhaling is. Als verklaring waarom gasping bij mensen geen effectieve ademhaling is, stellen ze dat mensen in liggende positie een minder vrije luchtweg hebben.
- Als verklaring waarom in dierstudies chest compression only CPR effectief is, beredeneren ze dat mensen relatief een bredere borstkas hebben, waardoor de er bij een borstcompressie relatief minder longvolume wordt verplaatst en waardoor mensenlongen minder elastische kracht hebben. De elasticiteit vermindert ook naarmate de circulatiestilstand langer duurt.



In de Lancet vond ik een review:

    Michael Hüpfl, Harald F Selig, Peter Nagele
    Chest-compression-only versus standard CPR
    The Lancet, Volume 377, Issue 9767, 26 February–4 March 2011, Pages 718-719

Zij vonden dat chest-compression-only CPR geassocieerd was met een betere overlevingskans dan standaard CPR (14% vs 12%). Iedereen in deze groep kreeg reanimatie-instructies van de centralist.
Kritiek op dit artikel was dan ook dat het via de telefoon aanleren van beademing 2 minuten extra kost en dat de mensen die beademd werden dan ook 2 minuten later CPR kregen dan de groep die alleen borstcompressies kreeg.  

In hun analyse van 7 observationele cohortstudies vonden ze geen verschil in overleving tussen beide technieken (8% vs 8%).

Hun conclusie was: "For adults with out-of-hospital cardiac arrest, instructions to bystanders from emergency medical services dispatch should focus on chest-compression-only CPR."


Ik vond ook een Japanse studie:
BMJ. 2011 Jan 27;342:c7106. doi: 10.1136/bmj.c7106.
Outcomes of chest compression only CPR versus conventional CPR conducted by lay people in patients with out of hospital cardiopulmonary arrest witnessed by bystanders: nationwide population based observational study.
Ogawa T1, Akahane M, Koike S, Tanabe S, Mizoguchi T, Imamura T.

Zij vonden geen verschil in overleving en neurologische uitkomst tussen beide reanimatieregimes bij out of hospital cardiac arrests.
Conventionele CPR gaf betere uitkomsten dan chest compression only CPR bij patiënten met een hartstilstand die niet primair cardiaal was, jongere mensen en mensen bij wie er een delay was in de start van de CPR.



N Engl J Med. 2010 Jul 29;363(5):434-42. doi: 10.1056/NEJMoa0908991.
Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest.
Svensson L1, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M.
 
Deze prospectieve, gerandomiseerde studie toonde geen significant verschil in overleving na 30 dagen bij telefonische instructie van de centralist voor compression-only CPR en instructie voor standaard CPR.


Mijn conclusies zijn
- dat de overlevingswinst in het weglaten van beademingen hem zit in de tijdswinst die je krijgt voor het starten van de reanimatie als je een totale leek niet eerst hoeft uit te leggen hoe hij moet beademen en
- dat borstcompressies geen klinisch relevante ventilatie veroorzaken.