Op verzoek van Vesalius wil ik graag enkele toevoegingen geven aan dit interessante Topic. Ik lees veel goede op- en aanmerkingen in de discussie.
Pijnbestrijding is en blijft lastig. Zolang ik werkzaam ben in de gezondheidszorg is het ook een regelmatig terugkerend onderwerp tijdens symposia. Toch zijn de afgelopen jaren veel positieve ontwikkelingen geweest.
Pijnbestrijding is niet alleen lastig, het is ook complex en soms moet je er zelfs mee oppassen. Je moet natuurlijk wel weten waarmee je bezig bent, want je kunt er ook iemand mee om zeep helpen.
Toch zijn er een aantal richtlijnen die je kunt hanteren. Uitgangspunt vormt de zogenaamde pijnladder van de World Health Organisation (WHO). Op het internet vind je hierover veel informatie. Dit is ook het uitgangspunt van de CBO richtlijn, die je ook eenvoudig op het internet kunt vinden en na kunt lezen.
De behandeling van pijn vindt plaats in een stappenplan
1) PCM
2) NSAID
3) Opiaten
4) Adjuvante therapie.
In de traumatologie dient ook deze richtlijn als uitgangspunt, echter in de acute traumatologie dient pijnbehandeling altijd i.v. plaats te vinden. PCM i.v. als oplaaddosis is een prima start. Een belangrijk uitgangspunt is de Numeric Rating Scale (NRS). Hoeveel pijn heeft de patient. Vervolgens kan je bijvoorbeeld Fentanyl i.v., rustig aan met stapjes van 25 mcg per gift, iedere vijf minuten, de patient pijnvrij titreren tot een NRS van onder de 4. Daarna moet je stoppen. Zolang je met de patient kunt communiceren, hoef je niet bang te zijn voor overdosering.
Verder is het van belang de patient goed in kaart te hebben alvorens je start met behandelen. Vooral bij hypovoleme patienten moet je geweldig voorzichtig zijn. Laat mij dit illustreren aan de hand van een eenvoudig voorbeeld. Wanneer ik een literfles met water vul en ik voeg daar een dopje limonade aan toe, dan is er sprake van een bepaald concentratie-effect. Wanneer ik datzelfde dopje toevoeg aan een fles die nog maar een halve liter water bevat, dan is het concentratie-effect natuurlijk verdubbeld. In een hypovolaem lichaam zijn de farmacologische effecten dan navenant.
Pijn kan je namelijk ook in leven houden. Dat werd fraai aangehaald met het voorbeeld van een AAAAA. Deze patienten levn nog even verder op hun "sympaticus drive". Door de patient deze drive te ontnemen met behulp van een opiaat zal het broze evenwicht uit balans raken met cardiovasculaire collaps als gevolg. Om die reden worden deze patienten op OK pas onder anesthesie gebracht als de chirurg klaar staat voor een interventie. Dat is een buitengewoon kritisch samenspel.
Tot slot nog een opmerking over het bestrijden van misselijkheid en braken. Het bestrijden van misselijkheid en braken is lastiger dan het voorkomen daarvan. Veelal tref ik bij de ambulancediensten inderdaad Metocloprimide aan. Dat doet inderdaad erg weinig op die klachten en ik gebruik het om die reden nooit binnen de traumatologie. Ondanseteron is daarintegen een krachtig anti-emeticum, maar is niet beschikbaar bij de meeste diensten. Toch heeft iedere ambulanceverpleegkundige een krachtige anti-emetische combinatie aan middelen in zijn crashkoffer. De combinatie van 4 mg Dexamethason en 1.25 mg Haloperidol een buitengewoon effectief cocktail. Ik geef het regelmatig als profylaxe aan patienten die uit voorzorg worden geplankt.
Dit is binnen de anesthesiologie een veel gebruikte combinatie van middelen en ik realiseer mij dat dit valt buiten de context van het LPA. Toch geef ik dit advies regelmatig aan ambulanceverpleegkundigen. Zoals eerder aangegeven; "just guidelines, no subtitute for common sense". Indien men gemotiveerd van een richtlijn af kan wijken, dan is dit altijd toegestaan. Mijn advies zou zijn, begin protocollair met metoclopramide en indien dit onvoldoende effect heeft, dan wijk je uit naar de voorgestelde combinatie.
Expert.
