LMA-S versus ETI

[pros]

alvast bedankt voor jullie reacties tot nu, maar blijf gerust verder reageren.  

Het blijft duidelijk wel onze bedoeling om een patiënt gewoon te intuberen (met endotracheale tube), maar als alternatief bij die paar moeilijke gevallen denk ik dat het larynxmasker beter is dan een traumatische intubatie.
Het "gewone" intuberen wordt trouwens binnenkort in België eindelijk een verpleegkundige handeling voor diegenen die er in opgeleid  zijn. (verpleegkundigen met beroepstitel spoed en intensieve zorgen.
Tot nu toe is het een toevertrouwde handeling, en mogen we het dus alleen als een arts er specifiek om vraagt

Ik denk dat het alleen nog extra belangrijk is om bij een larynxmasker regelmatig te controleren dat je pat goed beademd, en voldoende gesatureerd is.

[Paul]

ik heb vanavond begrepen, door een lezing van onze medisch leider waarbij het larynxmasker ter sprake kwam, dat er diverse onderzoeken klinisch zijn gedaan waaruit bleek dat aspiratie zelden voorkwam, maar dit was bij nuchtere patienten, daarnaast is er een amerikaanse studie waarbij er bij trauma slachtoffers een larynxmasker werd gebruikt ipv een et tube waarbij er ook nagenoeg  sprake was van aspiratie, echter bij reanimatie slachtoffers hebben we niet alleen te maken met een airway die gezekerd moet worden, maar ook met het tegelijk uitvoeren van hartmassage waardoor volgens mij de kans op aspiratie zeker toeneemt (zeker nu we volgens de nieuwe richtlijnen na "intubatie" continue gaan masseren)en de patient is natuurlijk nooit nuchter.  Daarnaast hebben we bijna altijd te maken met een patient die al beademd is door leken, met als risico dat er al enige vorm van maagdilatatie bestaat door verkeerde insuflatie.

En tenslotte manipuleren we veel met een patient dus ik vraag me af of een larynxmasker makkelijk verplaatst?? zoals je merkt heb ik nagenoeg geen ervaring met larynxmaskers

Gegroet

[PeterEde]

Op de OK gebruiken wij het larynxmasker zeer regelmatig. Echter zodra er sprake is van een beademingssituatie met hogere drukken wordt gebruik gemaakt van de et tube. Daarnaast zullen wij nooit een LMA gebruiken bij een niet-nuchtere patiënt.
Iets hogere drukken dan de gewone LMA kan de pro-seal aan. Dit is een larynxmasker met een lumen voor de beademing en een lumen voor oesophagus-toegang, waardoor een NMS kan worden opgevoerd.


Larynxmasker (bron: http://www.intersurgical.nl/images/solus.gif)


pro-seal (bron: http://www.vitaid.com/canada/lma/images/proseal_reuseable_large.jpg)

[RAdeR]

RADAS
De Medisch Ethische Toetsing Commissie (METC) van het LUMC heeft onlangs een verklaring van geen bezwaar afgegeven aan de RADHM voor een ingediend onderzoek waarbij de Larynx Masker Supreme (LMA-S) wordt toegepast. Het ingediende ‘studieprotocol’ waarin de RAD de effectiviteit en veiligheid van de LMA-S gaat onderzoeken biedt door deze toetsing en verklaring van geen bezwaar de mogelijkheid de LMA-S in een wetenschappelijk model te onderzoeken binnen onze dienst.

Welke naam heeft de studie?
Het studieprotocol is ingediend als ‘RADAS studie’ en staat voor Regionale Ambulance Dienst Hollands-Midden Airway Studie. Het is een prospectief prehospitaal open single center observationeel onderzoek naar de toepasbaarheid van het Larynxmasker - Supreme bij patiënten met een gedaald bewustzijn en respiratoire insufficiëntie in de ambulancehulpverleningsregio Hollands-Midden. Deze ‘volzin’ betekent zoveel als dat we patiënten die in de toekomst beademd gaan worden met de LMA-S nader gaan bestuderen, om vast te kunnen stellen of het middel veilig en effectief kan worden toegepast binnen de ambulancezorg.
Hoe lang loopt de studie?
Vijftig LMA-S toepassingen geven een eerste inzicht in de veiligheid en effectieve toepasbaarheid van de LMA-S in de ambulancezorgverlening. Afgelopen jaar, van februari tot december 2010, is de LMA-S al ruim 70 keer met succes toegepast. Als deze trend zich doorzet dan is de verwachting dat voor het eind van dit jaar voldoende patiënten zijn voor de studie.
 
Wat als de studie afgerond is?
Het onderzoek wordt volledig door eigen verpleegkundig-onderzoekers binnen de ambulancedienst uitgevoerd.
Intern zullen de resultaten worden geëvalueerd en aanleiding kunnen geven het nu ingezette handelingen protocol met indicatiegebied te continueren of bij te stellen. Extern is het de bedoeling dat we onze bevindingen uit het onderzoek gaan publiceren.
http://www.radhm.nl/index.php/wetenschappelijk-onderzoek/103-radas

Het larynxmasker wordt veel op de OK gebruikt. Zijn er meer diensten die hier ervaring mee hebben?

[Delta]

Een larynxmasker is eenvoudig in het gebruik, dat is zeker, maar het biedt niet zo'n veilige airwaybescherming als een tube bij de niet nuchtere patient. Nu zie ik wel bij de Surpreme een buis waar een maagsonde doorheen kan, is dat al voldoende?

[CM]

Endotracheale intubatie heeft nog steeds de voorkeur omdat de cuff de trachea beschermt tegen aspiratie van maginhoud. Een maagsonde zou alleen een meerwaarde zijn als je tijd hebt om de maag leeg te halen d.m.v. uitzuigen. Dit gaat niet altijd op bij de patienten waarbij een LMA geindiceerd is.

De LMA is wel een prima adjunct. Bij het niet kunnen/willen intuberen biedt het toch de mogelijkheid tot invasieve beademingsvormen. Daarom zou ik een voorstander zijn om het op te nemen in het arsenaal op landelijk niveau. Het moet intubatie echter niet ontvangen, het is bedoeld als een "rescue airway" .

CM

[seh/ic broeder]

Soms lukt het reanimeren niet goed omdat de luchtwegen vernauwd zijn. Door het aanbrengen van een buis in de luchtpijp (intubatie) worden de luchtwegen dan weer vrij gemaakt. Intubatie kan op twee manieren, en met dit onderzoek wordt gekeken welk van de twee zowel qua snelheid als veiligheid, voor de patiënt het best werkt.

Uit onderzoek in 2010 blijkt dat ambulanceverpleegkundigen gemiddeld vijf keer per jaar intuberen. Volgens het landelijk protocol dient dit met een ‘tube’ te gebeuren. Deze tube wordt via de mond- en keelholte voorbij de stembanden tot in de luchtpijp ingebracht en maakt daarmee de luchtweg vrij. Deze handeling is alleen toegestaan voor artsen of gespecialiseerde verpleegkundige (voorbehoudenhandeling). Om het gewenste kwaliteitsniveau te behouden, zijn jaarlijks minimaal 12 intubaties noodzakelijk. En, om goed te kunnen intuberen moet een patiënt in een ideale positie liggen, zoals op de operatietafel. In die positie wordt een patiënt zelden aangetroffen.

Een andere techniek is het plaatsen van een Supra Glottisch Device (SAD) zoals het laryxmasker Supreme (LMA-S). Deze wordt alleen in de mond- en keelholte aangebracht en passeert niet de stembanden. Het laryxmasker is relatief eenvoudig te plaatsen en heeft een extra toegang voor het plaatsen van een maagslang. Hoewel het laryxmasker is toegestaan bij reanimaties, is deze techniek niet opgenomen in het landelijke protocol van ambulancezorg. Daarom wordt dit hulpmiddel nog niet op grote schaal gebruikt in de ambulances.

Doel van het onderzoek
Het doel van het onderzoek is te kijken welk techniek de grootste meerwaarde heeft voor de patiënt, zowel qua snelheid als veiligheid. Voor de toekomst kan het onderzoek nuttige gegevens opleveren, waardoor wij sneller en veiliger een hulpmiddel kunnen plaatsen om een patiënt van zuurstof te voorzien.
Als wordt bewezen dat het LMA-S even veilig of zelfs effectiever te gebruiken is dan de endotracheale intubatie, dan kan dit hulpmiddel worden opgenomen in het landelijke protocol Ambulancezorg.

Samenwerking en looptijd
Het onderzoek wordt binnen Connexxion Ambulancezorg Noord- en Oost-Gelderland en in samenwerking met het Radboud Ziekenhuis uitgevoerd. Onderzoeksexpertise en begeleiding wordt vanuit acute zorgregio Oost-Nederland en Lectoraat Acute Intensieve Zorg van Hogeschool Arnhem Nijmegen gefaciliteerd. Het onderzoek loopt sinds juni 2011. Naar verwachting kan het onderzoek midden 2012 afgerond worden.

De studie is goedgekeurd door de Commissie Mensgebonden Onderzoek (CMO), Regio Arnhem-Nijmegen onder protocol/ABR-nummer 342363. Deze heeft ontheffing verleend van de verplichting om voor dit onderzoek een verzekering af te sluiten. De reden hiervoor is dat de commissie van oordeel is dat dit onderzoek naar zijn aard, voor de deelnemers eraan zonder enig risico is.

http://www.connexxionambulancezorg.nl/reanimatietechnieken/674
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ik vroeg me af wat de mogelijk consequenties zijn wanneer blijkt dat de LMA-S even effectief en veilig is dan de ETI, of jullie verwachten dat de ETI (endotracheale intubatie) dan nog wel binnen het handelingsschema valt van de ambulancezorg.

Blijft de ETI naar jullie verwachting dan het primaire device of wordt de ETI een secundaire device (of juist andersom) en wat zijn jullie gedachten hierover.

Hebben jullie ervaring met intubatie met de LMA-S en/of ETI en wat vinden jullie ervaringen. Wat zouden jullie willen zien: ETI als primair device/secundair device of de LMA-S als primair/secundair device.

Ik heb hier voor mijn afstudeeronderzoek onderzoek naar gedaan (scholing tav intubatietechniek) vandaar mijn interesse

[vesalius]

Als LMA even veilig en effectief blijkt te zijn dan denk ik niet dat het protocol snel zal veranderen, hooguit dat het als alternatief beschikbaar komt. Intubatie is wel een beetje een heilige handeling  

Mocht het veiliger en effectiever blijken dan hoop ik wel dat het protocol zal veranderen, hoewel dat waarschijnlijk wel veel weerstand gaat opleveren. ETI als 2e keuze opnemen lijkt mij niet verstandig aangezien er dan echt te weinig ervaring zal zijn dus dan komt het neer op LMA als enige keuze voor de meesten en dan het MMT of Rapid responders (mijn voorkeur) welke wel ETI in hun arsenaal hebben.

Overigens ben ik wel benieuwd naar de resultaten, hoewel de meeste onderzoeken die tot nu toe gedaan zijn vergelijkbare resultaten geven tussen beide technieken met meestal wel een kortere plaatsingstijd voor LMA is er zeer recent (Resuscitation, 18 november) een grote (weliswaar retrospectieve) Koreaanse studie gepubliceerd die een beduidend slechtere overleving laat zien voor LMA vergeleken met ETI of ballonbeademing. Nu heb ik hiervan alleen nog het abstract gelezen, zal kijken of ik het volledige artikel op kan vissen.

Ikzelf heb alleen ervaring vanuit een co-schap anesthesie met beide technieken en was met ETI eigenlijk succesvoller   maar dat zal er meer mee te maken gehad hebben dat ik in ETI meer onderwijs gehad had vs LMA en ook vaker een ETI gedaan heb. Wel heb ik deze technieken dus alleen in een gecontroleerde omgeving toegepast en is het pre-hospitaal meestal wat minder "gecontroleerd"  

Ook in trauma-situaties zie ik wel meerwaarde in de LMA als alternatief, maar bij vergelijkbare effectiviteit/veiligheid dan dus wel als 2e keuze om geoefendheid in ETI op een acceptabel niveau te houden.

Voor de geïnteresseerden, hier vind je het volledige ABR-formulier (=aanvraagformulier medisch-ethische toetsing) inclusief de reden waarom verzekering niet nodig geacht wordt.

[Jim]

Een LMA blijft m.i een onveiligere luchtweg mbt aspiratierisico en laryngospasme zeker bij niet nuchtere patienten.

Zou er niet eerder een optimalisatie van intubatietechnieken en materialen kunnen plaatsvinden voor ambu-verpleegkundigen zoals de bougie, videolaryngoscoop, RSI-protocol, jaarlijkse 'airway-stages' etc?

[Expert]

Zou er niet eerder een optimalisatie van intubatietechnieken en materialen kunnen plaatsvinden voor ambu-verpleegkundigen zoals de bougie, videolaryngoscoop, RSI-protocol, jaarlijkse 'airway-stages' etc?

Benieuwd of je hier binnen anesthesiologisch Nederland een breed draagvlak voor zult vinden. Succes!

Expert