Vliegtuig vermist - Cessna ongeval op Tweede Maasvlakte, 28 mei 2012http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1466/vliegtuig-vermist-cessna-ongeval-op-tweede-maasvlakte-28-mei-2012Introductie
De PH-SKJ, een Cessna 172M, werd tijdens een vlucht vanaf vliegveld Midden-Zeeland naar Rotterdam The Hague Airport vermist. Enige uren later werd het toestel door een vliegtuig van de Kustwacht totaal vernield aangetroffen op de Tweede Maasvlakte. De bestuurder en de drie passagiers raakten zwaar gewond. De bestuurder is later aan zijn verwondingen overleden.
De Onderzoeksraad onderzocht de oorzaak van het ongeval en besteedde daarnaast ook aandacht aan de zoekactie.
http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1466/vliegtuig-vermist-cessna-ongeval-op-tweede-maasvlakte-28-mei-2012/publicatie#fasenPERSBERICHTDen Haag, 30 mei 2013
Zoekactie na vliegtuigongeval Maasvlakte duurde langer dan nodigDe zoekactie na het neerstortenvan een vliegtuigje op de Tweede Maasvlakte op 28 mei 2012 duurde langer dan nodig. Dat constateert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport ‘Vliegtuig vermist’, dat vandaag is gepubliceerd. Door gebrek aan samenwerking en niet accurate informatie over de laatste positie van het vliegtuig is tijd verloren gegaan. Hoewel de Onderzoeksraad niet kan beoordelen of dit de uiteindelijke
gevolgen van het ongeval voor de passagiers heeft beïnvloed, hadden de hulpverleners eerder bij hen aanwezig kunnen zijn.
Op de bewuste dag vloog de Cessna 172M met vier inzittenden vanuit Zeeland naar Rotterdam. Dat bleek een route met mist en laaghangende bewolking. Nabij de Tweede Maasvlakte zette de piloot een daalvlucht in, waarschijnlijk om onder het wolkendek uit te komen en daarmee zijn zicht te verbeteren. De bewolking ging echter over in zeemist en hing ter plekke tot op de grond. Tijdens de daalvlucht heeft de bestuurder de vlieghoogte niet goed bewaakt en is tegen de grond gevlogen.De combinatie van dichte mist met de locatie van het ongeval op nieuw land heeft bijgedragen aan de complexiteit van de zoekactie. Uiteindelijk werd het vliegtuig vijf uur na het ongeluk gevonden. De inzittenden waren zwaargewond. De bestuurder is twee weken later aan zijn verwondingen overleden en twee andere inzittenden hebben ernstig lichamelijk letsel opgelopen.
Vermissing Omdat de luchtverkeersleiding (LVNL) geen contact met de bestuurder kon krijgen, ging LVNL uit van een vermissing. Conform de procedures bracht LVNL iets meer dan een half uur na het laatste radiocontact het Kustwachtcentrum (KWC) op de hoogte van de vermissing. Hoewel LVNL op dat moment zelf uitging van een ongeval, werd dit niet doorgegeven aan het KWC. Het KWC zag de ernst van de situatie niet direct in. De Search and Rescue-eenheden werden door het KWC gealarmeerd nadat eerst was uitgesloten dat het vliegtuig op een ander vliegveld was geland of zich elders bevond. Dit gebeurde 45 minuten na de melding van LVNL aan het KWC.
Het verkeersleidingsysteem waarmee LVNL werkt, maakt op basis van de laatste peiling van een vliegtuig een prognose voor de volgende meting. Bij het ontbreken van een volgende meting kan het aan de verkeersleider weergegeven beeld verschillen van de werkelijke positie van een vliegtuig. In eerste instantie is hierdoor aan het KWC een positie doorgegeven die 3,5 kilometer verschilde van de laatste daadwerkelijk gepeilde positie van de Cessna. Voor een zoekactie is dat, zeker met dichte mist, een wezenlijk verschil. De doorgegeven positie bevond zich boven zee. Dat was voor het KWC een van de belangrijkste redenen om de zoekactie op zee te richten. Hoewel LVNL 2,5 uur later wel de exact gepeilde positie (boven land) doorgaf, leidde dat niet tot een verbreding van de zoekactie naar land.
Downloads
Rapporten
30 mei 2013 Vliegtuig vermist - Cessna ongeval op Tweede Maasvlakte DOWNLOAD
Aanbevelingen
30 mei 2013 Aanbevelingen rapport Vliegtuig vermist - Cessna ongeval op Tweede Maasvlakte DOWNLOAD
Neergestort tijdens overlandvlucht, Cessna 172M, 28 mei 2012http://www.onderzoeksraad.nl/nl/beeldbank/564/vliegtuig-vermist-cessna-ongeval-op-tweede-maasvlakte-28-mei-2012
Het verongelukte vliegtuig (PH-SKJ, Cessna 172M) op de Tweede Maasvlakte.
Vereenvoudigd overzicht van de (mogelijk) betrokken partijen bij een zoekactie naar een vermist vliegtuig.
De vliegroute van de PH-SKJ aan de hand van radardata. De eerste zes minuten van de vlucht waren niet zichtbaar op radar.
Deze kaart laat de eerste en tweede positie zien die LVNL doorgaf aan het KWC. Ook toont de kaart de vindplaats van het wrak.
Een luchtfoto van het verongelukte vliegtuig op de Tweede Maasvlakte.
Satellietfoto van Nederland genomen op 28 mei 2012, 11.00 uur lokale tijd, waarop het mistgebied zichtbaar is.
Luchtfoto's van de Tweede Maasvlakte. Van boven naar beneden de situatie in januari 2012, april 2012 en juli 2012.
Oostelijke kant Bavokade 5.1.
Oostelijke kant Bavokade 5.1 van circa 50 meter afstand, bezien vanaf het water.
chematische weergave in de tijd van de vlieghoogte van de PH-SKJ (verticale as links), het horizontale zicht (verticale as rechts), de bewolkingsgraad en hoogte, en het mistgebied ter hoogte van de Tweede Maasvlakte.
chematische weergave van de vlucht van de PH-SKJ tijdens de laatste negen minuten. De daalsnelheid bij Ouddorp was gemiddeld 250 voet/minuut, de daalsnelheid bij Maasvlakte was gemiddeld 230 voet/minuut.
Weergave van onderlinge samenhang wet- en regelgeving.
Impactmarkeringen. Door de voertuigen van de hulpdiensten zijn bandensporten gemaakt op de ongevallocatie. Op bovenstaand figuur zijn deze te zien dwars op de impactmarkeringen.
Vervorming van de vleugel-rompconstructie.
De snelheidsmeter na impact.
Afgebroken vork neuswiel.
Luchtinlaat met klep en bedieningshefboom in de stand 'WARM'.
Bron Foto's: Onderzoeksraad voor Veiligheid.
