VIM bij ambulancedienst

[RAdeR]

VIM belangrijk aandachtpunt voor 2013

In het activiteitenplan voor 2013 zijn uiteraard de oorspronkelijke pijlers van het Programma Patiëntveiligheid nog steeds in beeld.

Aan de ene kant gaat het daarbij om zes thema's:
* Beleid en strategie;
* Prospectieve risicoanalyse;
* Veilig Incidenten melden (VIM);
* Continue verbeteren;
* Cultuur;
* Patiëntenparticipatie.
 
De andere pijler van het programma betreft zes patiëntencategorieën: kinderen, psychiatrische patiënten, patiënten met hartfalen, multitrauma-patiënten, patiënten in een GHOR-situatie en de oudere patiënt.
 
VIM
Volgens projectleider Margreet Hoogeveen is er in het laatste jaar dat het programma formeel loopt onder meer specifiek aandacht voor het veilig melden van incidenten. Daarin staat 'leren van elkaar' centraal. De kwaliteitsfunctionarissen van de RAV´s verzamelen voorbeelden die het mogelijk maken kennis te delen. Ze benutten daarvoor een afgescheiden deel van de site van  Ambulancezorg Nederland. "Ook in de digitale nieuwsbrief laten we de voorbeelden terugkomen; we beschrijven kort de casus en de bijbehorende verbeteracties. Aan het eind van dit jaar beschikken we over behoorlijk wat casuïstiek en kunnen we ook trends gaan zien en wellicht gezamenlijk afspraken maken over verbeteracties.
 
In verband met VIM zijn we ook begonnen met het opstellen van een zogenaamde basisset. Daarbij is het belangrijk dat je allemaal dezelfde definities hanteert en op dezelfde manier dingen registreert uitwisselt. Dat maakt categoriseren mogelijk en dus uitwisseling. Bij de categorieën kun je bijvoorbeeld denken aan de fase van het zorgproces het incident zich voordeed of aan de risicoscore die aan een incident wordt toegekend. Bij die score gaat het bijvoorbeeld om de vraag  of zoiets vaker voor kan komen en hoe ernstig de gevolgen zijn.
 
Monitoren
In het kader van het Programma Patiëntveiligheid monitoren we ook het gebruik van de ontwikkelde toolkit. We willen eind 2013 neer kunnen zetten wat er allemaal is gebeurd. Het programma wordt dan afgerond maar het proces gericht op de verbetering van patiëntveiligheid gaat natuurlijk door in de organisaties."

bron: AZN

[RAdeR]

Leren van VIM-meldingen

Maurice de Caluwe is -onder andere- kwaliteitsfunctionaris bij AmbulanceZorg Limburg-Noord. Maurice is als lid van de kennisgroep kwaliteit van Ambulancezorg Nederland betrokken bij het opzetten van een database van casuïstieken van (bijna)incidenten en verbeteracties.

Hij vertelt dat in het kader van de uitwerking van het Programma Patiëntveiligheid logischerwijs de vraag gesteld is hoe alle individuele meldingen bij elkaar te brengen zijn in een database. De diensten kunnen op die manier van elkaars casuïstiek gebruik maken. "Maar je krijgt ook zicht op wat er in het land gebeurt. En dat werkt twee kanten op. Het laat ook zien dat je er als organisatie of individuele zorgverlener niet alleen voor staat.

Als er landelijke trends in de VIM-meldingen te onderscheiden zijn kunnen die bijvoorbeeld leiden tot  aanpassingen van het protocol

Belangrijk is natuurlijk dat de meldingen anoniem zijn. Ze mogen niet herleidbaar zijn tot een incident of een dienst. Dat maakt het gemakkelijker meldingen met elkaar te delen en om een informatiestroom op gang te brengen.
 
Als je informatie wilt analyseren moet je afspraken maken met elkaar. Over wat je waaronder verstaat. Aan alleen de voorbeelden in een doos doen heb je niets. Je moet iets terug kunnen vinden, op onderwerp of oorzaak bijvoorbeeld. Dan heeft het effect. Voor het goed registreren en analyseren van VIM-meldingen is een plan in de maak.
 
Eigen organisatie
In onze eigen organisatie zijn we nu een jaar bezig met patiëntveiligheid. We hebben eerst het thema verkend, bekeken wat er allemaal bij komt kijken. Vervolgens hebben we prioriteiten gesteld en plannen gemaakt; daarbij ging het om veiligheidsmanagement in de brede zin van het woord. Begin dit jaar is de concretiseringsfase gestart. We noemen ons meldsysteem nu ook het VIM-systeem en hebben daarover veel uitleg gegeven aan de medewerkers. Met resultaat, want we hebben nu al meer meldingen dan in het hele vorige jaar.
bron: AZN

[oma]

Als er landelijke trends in de VIM-meldingen te onderscheiden zijn kunnen die bijvoorbeeld leiden tot  aanpassingen van het protocol

Als de wijze bureaucraten het LPA opsturen naar alle wetenschappelijke beroepsverenigingen van medisch specialisten bereiken ze twee dingen;

a) medisch specialisten hebben weer eens iets om de tranen in de ogen te krijgen van het lachen.

b) medisch specialisten kunnen je zo vertellen waar het protocol zorgt dat ambulanceverpleegkundigen patienten tekort doen of vermoorden omdat het een angstig flutprotocol is wat bol staat van veel te lagere doseringen van medicatie en enorme terughoudendheid om doortastend in te grijpen (uitvoeren van bijvoorbeeld coniotomie).

Het is op zich te idioot voor woorden dat een stel opgehemelde verpleegkundigen zich mogen profileren als kwaliteitsfunctionarissen onder leiding van de zwakke broeders met een artsendiploma op zak.

[Expert]

Volmondig mee eens. En..., hoe zat het ook al weer met de complicatieregistratie?

http://www.hulpverleningsforum.nl/index.php?topic=72162

Kansloos verhaal.

Expert

[RAdeR]

Ik heb altijd geleerd om de zegeningen te tellen, ook al zijn ze maar erg klein.

1) Voorheen was er helemaal geen sprake van een gestructureerde vorm van incident melden. Dat gaat er nu wel komen.
Incidenten zijn inderdaad weer onderscheiden van complicaties, maar je moet ergens beginnen.
2) Er is nu tenminste iemand die zich voor een bepaalde tijd van zijn functie bezighoudt met kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid.

Dat het allemaal nog veel mooier en beter kan, dan zal wel. Maar Keulen en Aken zijn ook niet op één dag gebouwd.

Hoe is het kwaliteitsbeleid bij de wetenschappelijke beroepsverenigingen geregeld?
Wat zijn de competenties die zij aan een kwaliteitsfunctionaris stellen?

[RAdeR]

Leren van elkaar: pilot Bovenregionale Incidentanalyse RAV’s
Vorige maand is het project ‘Verkenning bovenregionale incidentanalyse ten behoeve van RAV’s’ gestart. Deelnemers in dit project zijn de RAV’s Hollands Midden, Flevoland, Ambulance Oost en IJsselland, in samenwerking met Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid (Stichting PvP).
 
Leren van elkaar
Het doel van het project is om incidenten eenduidig te classificeren, bovenregionaal te verzamelen en te analyseren. Door meldingen op een hoger aggregatieniveau te verzamelen, worden andere risico’s zichtbaar, wordt benchmarken tussen RAV’s mogelijk en wordt de meldcultuur positief beïnvloedt. Daarnaast krijgt de RAV op het niveau van individuele meldingen inzicht in de beoordeling door anderen. In deze beoordeling staan de kans op herhaling, de kans op schade en het educatief karakter centraal.
lees verder

[oma]

Zou je zo vriendelijk willen zijn om mij in normaal Nederlands proberen uit te leggen wat ze nu precies gaan onderzoeken?

[RAdeR]

Meer informatie?
Voor meer informatie over de pilot kunt u contact opnemen Annemarie Haverkamp a.haverkamp@vim-digitaal.nl van Stichting PvP of Margreet Hoogeveen m.hoogeveen@ambulancezorg.nl van Ambulancezorg Nederland. Meer informatie over Stichting PvP kunt u vinden op: www.vim-digitaal.nl.

"Don't shoot the messenger". Ik denk dat Annemarie of Margreet het prima in normaal Nederlands kunnen uitleggen.  

[RemRoof]

Zou je zo vriendelijk willen zijn om mij in normaal Nederlands proberen uit te leggen wat ze nu precies gaan onderzoeken?

"Don't shoot the messenger". Ik denk dat Annemarie of Margreet het prima in normaal Nederlands kunnen uitleggen.  

Als een leerling zoiets vaags inlevert krijgt deze het per kerende post terug

[cavia]

Klinkt als gewoon standaard vim/dim (enz) meldingen aangevuld met het delen naar andere regio's. Lijkt me een leerzame en makkelijkere kijk op situaties als die soms niet in jouw gebied zijn gedaan... Geen persoonlijk oordeel over iemand weegt mee...