De brief van de inspectie:
Geachte heer/mevrouw,
Op maandag 4 augustus 2014 hebben de heer J.M. Alrich en de heer E. Stoepker, beiden arbeidsinspecteur, een onderzoek opgestart naar de toedracht en oorzaak van het arbeidsongeval dat diezelfde dag had plaatsgevonden en waarbij de heer Impink tijdens zijn inzet als brandweerduiker is verongelukt op de locatie Noord-Hollands Kanaal, ter hoogte van Kanaaldijk 46 te Koedijk, gemeente Langedijk.
Tijdens dit onderzoek is een aantal overtredingen geconstateerd van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde uitvoeringsvoorschriften.
Het is niet uit te sluiten, dat tijdens de uitvoering van het onderzoek meer
overtredingen zullen worden vastgesteld, waaronder een overtreding met een causaal verband met het arbeidsongeval. Daarover zult u, indien dat het geval is, nader worden geïnformeerd.
Naar het zich laat aanzien zal een zorgvuldig onderzoek naar de toedracht van het
arbeidsongeval enige tijd in beslag nemen.
Naar aanleiding van de geconstateerde overtredingen genoemd onder 1, 2 en 4 hebben wij het voornemen, daartoe bevoegd op basis van de Arbeidsomstandighedenwet artikel 27, u de hieronder, na de overtredingen genoemde, eisen te stellen. Voor de overtreding genoemd onder 3 krijgt u een waarschuwing. Voor de overtreding genoemd onder 5 zal een afzonderlijk boeterapport worden opgemaakt.
1 • Er werd ten tijde van het ongeval door de duikploeg gewerkt met bergingsmaterialen van de berger. Er is geen duidelijk beleid of het gebruik van arbeidsmiddelen van derden is toegestaan.
• Er is bij de betrokken werknemers onduidelijkheid over het beleid rond het bergen van autowrakken. Er was geen sprake van een onmiddellijke dreiging voor scheepvaart en/of milieu. Ook werd verklaard dat het uit een geste naar de berger gebeurde.
De werkgever heeft niet een zo goed mogelijk Arbeidsomstandighedenbeleid gevoerd en heeft, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, de arbeid niet zodanig georganiseerd dat daarvan geen nadelige invloed kon uitgaan op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer.
Dit is een overtreding van artikel 3, lid 1 Arbeidsomstandighedenwet.
Tekst van de voorgenomen eis luidt:
U dient met betrekking tot de duikarbeid het huidige beleid zodanig aan te scherpen dat alle met deze arbeid verbonden aspecten van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers zijn geborgd. De werkinstructie
‘werken onder overdruk brandweer’ versie geldig vanaf oktober 2013, kan hiervoor de leidraad zijn.
Het beleid moet zo geformuleerd zijn dat voor alle betrokkenen duidelijk is welke duiktaken uitgevoerd mogen worden en op welke wijze dit moet gebeuren.
De termijn waarbinnen dit moet worden gerealiseerd is 3 maanden.
2 In de als beleid aangeduide werkinstructie “werkinstructie brandweerduiken” wordt gesproken over het gebruik van een Taak Risico Analyse (TRA), in de Arbocatalogus aangeduid als werkplan. Alleen bij een feitelijke reddingsduik is het toegestaan deze TRA mentaal uit te voeren. In de overige gevallen moet er een schriftelijke TRA worden uitgevoerd. Deze schriftelijke TRA’s (werkplannen) worden niet door de duikploegleiders gemaakt.
Ook wordt een duikinzet niet gestructureerd geëvalueerd. Het werkplan is essentieel voor een goede beoordeling van de veiligheid van de (repressieve) inzet c.q. oefening vooraf, maar ook voor de evaluatie van de inzet c.q. oefening achteraf.
Tenslotte is uit de gesprekken met de bij het ongeval betrokken werknemers gebleken dat er bij deze personen weinig zelfreflecterend vermogen is met betrekking tot hun eigen optreden/handelen en verantwoordelijkheden binnen het team en ook dat er sprake is van een laag veiligheidsbewustzijn.
Uit bovenstaande blijkt dat het huidige arbeidsomstandighedenbeleid niet regelmatig aan de ervaringen die daarmee zijn opgedaan wordt getoetst en genomen maatregelen indien nodig worden aangepast.
Dit is een overtreding van artikel 3, lid 4 Arbeidsomstandighedenwet
De tekst van de voorgenomen eis luidt:
U bepaalt op welke wijze u regelmatig het arbeidsomstandighedenbeleid gaat toetsen, waarbij wij adviseren aan te sluiten bij de in de visie waterongevalbeheersing 2010-2014 genoemde veiligheidscultuurladder.
Duidelijk zal in ieder geval moeten zijn:
- wie die toetsingen zal/zullen uitvoeren,
- welke deskundigheid deze perso(o)n(en) moet hebben,
- op welke wijze dat plaats gaat vinden,
- wanneer/met welke frequentie die toetsingen worden uitgevoerd,
- op welke wijze de uitkomsten van toetsing leiden tot een aanpassing van het arbobeleid.
Een eerste toetsing (inclusief de uitkomsten daarvan en de daaruit voortvloeiende noodzakelijke aanpassingen van uw beleid) dient u binnen 6 maanden verricht te hebben. Voorts voert u deze toetsingen uit op de door u vastgestelde momenten dan wel volgens de door u vastgestelde herhalingsfrequentie.
3 Als onderdeel van het huidige arbeidsomstandighedenbeleid is er in 2010 een Risico-inventarisatie en –evaluatie opgesteld en getoetst.
In dit document wordt een opsomming gegeven van activiteiten, scenario’s e.d.
Deze getoonde Risico-inventarisatie en –evaluatie (RI&E) is onvolledig omdat hierin niet benoemd staat welke risico’s de arbeid met zich brengt. Ook mist bij veel punten de beschrijving van de gevaren en de risicobeperkende maatregelen met bijbehorende prioritering, staan er zaken in die niet op brandweerduiken van toepassing zijn en wordt als maatregel verwezen naar procedures of een werkplekinstructie terwijl niet duidelijk is of deze procedures er zijn en of de maatregelen die in de procedures zodanig zijn dat het risico tot een aanvaardbaar niveau wordt beheerst.
Bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid heeft u als werkgever niet in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastgelegd welke risico's de arbeid voor de werknemers met zich brengt. In het bijbehorende plan van aanpak staan knelpunten maar geen maatregelen met een termijn opgenomen.
Dit is overtreding van artikel 5, 1e juncto 3e lid van de Arbeidsomstandighedenwet.
Dit is een overtreding waarvoor u een waarschuwing krijgt.
De termijn waarbinnen deze overtreding moet zijn opgelost is 3 maanden.
Deze op te stellen RI&E moet op grond van artikel 14 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet door een deskundig persoon, bij voorkeur iemand met een specifieke deskundigheid op duikarbeid, worden getoetst.
4 Duikers moeten in een reflex zelfreddende handelingen kunnen uitvoeren zoals het afwerpen van de loodgordel of het activeren van de reservelucht. Om dit te bereiken moet dit zeer frequent geoefend worden. Uit de overhandigde documentatie is dit niet te achterhalen.
Leden van de duikploeg waren onvoldoende op de hoogte van de gebruikte materialen, van de inhoud van hun taak en van de stand van de techniek.
De oefeningen worden ingepland en vastgelegd aan de hand van een oefenschema, oefenkaarten en een aanwezigheidsregistratie. Uit het oefenprogramma blijkt niet dat er gestructureerd voorlichting en onderricht wordt verzorgd om de kennis en het niveau van duikvaardigheid van de brandweerduikers te verhogen. Zo is onder ander niet terug te lezen hoe de oefeningen verlopen zijn en of iedereen die op de aanwezigheidslijst staat ook daadwerkelijk de oefening met goed gevolg heeft uitgevoerd. Ook worden er oefeningen afgetekend terwijl in de opmerkingen staat dat de duiker vanwege problemen met klaren niet gedoken heeft en worden er oefeningen afgetekend waarbij, in combinatie met de geregistreerde duiktijd, er twijfel bestaat of deze binnen dit tijdsbestek kunnen zijn uitgevoerd. Enkele essentiële oefeningen betrekking hebbend op zelfreddende handelingen en noodprocedures of leiding geven hieraan worden maar summier geoefend.
Tevens blijkt uit de registratie niet dat de gevraagde vaardigheden voor iedere duiker individueel worden gemonitord en schriftelijk worden bijgehouden.
Uit bovenstaande is gebleken dat de betrokken werknemers onvoldoende voorlichting of instructie van de werkgever hebben gekregen over de aard en risico’s van de uit te voeren werkzaamheden. De werkgever heeft er niet voor gezorgd dat de werknemers doeltreffend werden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken.
Dit is een overtreding van artikel 8, lid 1 Arbeidsomstandighedenwet.
De tekst van de voorgenomen eis luidt:
Er dient een schriftelijk oefenprogramma, aangaande voorlichting en onderricht, voor de individuele brandweerduiker te worden opgesteld dat jaarlijks wordt doorlopen. Het doel van het programma dient erop gericht te zijn dat de brandweerduikers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, evenals over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken. De brandweerduikers moeten adequaat kunnen inspelen op een te verwachten incident of situatie in het verzorgingsgebied. Verder dient het oefenprogramma afgestemd te zijn op het kennis en het niveau van duikvaardigheden van de individuele brandweerduiker.
Het schriftelijke programma dient ten minste de volgende punten te bevatten:
• Een opsomming van alle vereiste vaardigheden die nodig zijn bij de te verrichten werkzaamheden;
• Een opsomming van de arbeidsrisico's die verbonden zijn aan die
werkzaamheden;
• Een opsomming van de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken;
• Een schriftelijke werkinstructie van elk onderwerp waarover voorlichting en onderricht wordt gegeven;
• Het doel van elke vaardigheid waarover de te instrueren voorlichting en onderricht wordt gegeven;
• De wijze waarop de verstrekte arbeidsmiddelen en persoonlijke
beschermingsmiddelen gebruikt dienen te worden;
• De wijze waarop stress, paniek en noodsituaties geoefend worden;
• De wijze waarop de noodzakelijke theoretische, praktische en duikmedische kennis wordt geïnstrueerd;
• De intervallen waarbinnen de vereiste vaardigheden geïnstrueerd, geoefend en herhaald dienen te worden;
• Een vorderingenregistratie van de individuele brandweerduiker;
• De wijze waarop de werkgever toeziet op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de voorkomende arbeidsrisico's evenals op het juiste gebruik van de verstrekte arbeidsmiddelen en persoonlijke beschermingsmiddelen;
• Welke maatregelen er worden genomen als een brandweerduiker niet voldoet aan het vereiste kennis en vaardighedenniveau.
De termijn waarbinnen dit gerealiseerd moet zijn is 3 maanden.
5 Ten tijde van de bergingsduik op 4 augustus 2014 stond de reserveduiker (veiligheidsduiker) in strijd met de werkinstructie brandweerduiker, niet onmiddellijk inzetbaar klaar (volledig aangekleed en aangelijnd, met uitzondering van het volgelaatsmasker). Tevens verrichtte de duikploegleider niet de hem in de zelfde werkinstructie opgedragen taken, waaronder het maken van een duikplanning. Bij de verrichtte duikarbeid werd de duiker niet bijgestaan door een reserveduiker en een ploegleider.
Dit is een overtreding van artikel 6.16 lid 1 Arbeidsomstandighedenbesluit.
Deze overtredingen zijn in de beleidsregel boeteoplegging Arbeidsomstandighedenwetgeving aangewezen als Zware Overtreding. Hiervoor zal een afzonderlijk boeterapport worden opgemaakt.
Voordat de in deze brief genoemde eisen formeel gesteld worden, krijgt u op grond van de Algemene wet bestuursrecht artikel 4:8, de gelegenheid om uw zienswijze naar voren te brengen. Indien in de voorgenomen eisen wordt bepaald dat er ook verplichtingen rusten op werknemers, krijgen zij eveneens de gelegenheid hun zienswijze naar voren te brengen. Ik ga er van uit dat u
de betrokken werknemers op de hoogte stelt van deze mogelijkheid, en van
de hieronder vermelde wijze waarop ze dat kunnen doen.
De zienswijze kan schriftelijk of mondeling kenbaar gemaakt worden.
Een schriftelijke reactie dient u naar het adres bovenaan deze brief te verzenden t.a.v. de heer E. Stoepker.
U kunt ook bellen met de contactpersoon bovenaan deze brief.
Als er niet binnen twee weken na dagtekening van deze brief een reactie van u (en/of de betrokken werknemers) is ontvangen, ga ik er van uit dat er geen gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheid uw zienswijze te geven. De eisen zullen daarna zo spoedig mogelijk schriftelijk aan u worden bevestigd.
Dit is geen beschikking in de zin van de Algemene wet bestuursrecht, artikel 1:3, 2e lid. Tegen het gestelde in deze brief kan géén bezwaar worden ingediend.
Meer informatie over de Arbeidsomstandighedenwetgeving en handhaving door de Inspectie SZW kunt u vinden op
www.inspectieszw.nl.
Ik verzoek u de werknemers die dat aangaat zo spoedig mogelijk op de hoogte te brengen van de inhoud van deze brief.
U kunt op deze brief schriftelijk reageren. U wordt dan verzocht het kenmerk en de datum van deze brief te vermelden. U kunt ook bellen met de contactpersoon bovenaan deze brief.
Hoogachtend,
De Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
namens deze,
de teamleider Arbo,
