Opvang van instabiele (trauma)patiënten in het ziekenhuis

[EM physician]

In de meest recente ATLS course kwam het nieuwe LPA uitvoerig aan bod: in het bijzonder CWK immobilisatie en volume resuscitatie bij shock. De course instructors spraken van implementatie van LPA 8 vanaf januari 2015 en waren allen zelf op de hoogte van het nieuwe protocol.

Examinering uiteraard gebaseerd op de Amerikaanse richtlijnen

[Joffry Ambu-Vpk]

In de meest recente ATLS course kwam het nieuwe LPA uitvoerig aan bod: in het bijzonder CWK immobilisatie en volume resuscitatie bij shock. De course instructors spraken van implementatie van LPA 8 vanaf januari 2015 en waren allen zelf op de hoogte van het nieuwe protocol.

Examinering uiteraard gebaseerd op de Amerikaanse richtlijnen

Blijft de vraag wat men dan aan gaat houden, LPA 8 en bijbehorende eviden, of het Amerikaanse ATLS?

[Expert]

Blijft de vraag wat men dan aan gaat houden, LPA 8 en bijbehorende eviden, of het Amerikaanse ATLS?

Ik denk dat het lastig is om de ATLS afkomstig uit de VS één op één aan te laten sluiten op het Nederlandse LPA. Toch gaat al aardig die richting op. Ten aanzien van hypovolemische shock zie je toch opvallende veranderingen. Het tourniquet doet nu toch echt officieel zijn intrede en Tranexaminezuur behoort nu ook tot het armenatrium van de Ambulanceverpleegkundige. Voorts mag je een relatief lage bloeddruk accepteren. Volgens mij was dat in het vorige LPA trouwens ook het geval.

Kortom de zaken lijken aardig op elkaar afgestemd en ik vind zowel de inhoud van de herziene ATLS en het LPA 8 professioneel gezien een goede vooruitgang.

[Bart v Wijk]

Als oudste-co traumachirurgie in het AMC ben ik momenteel frequent aanwezig bij de opvang van grote trauma's.
Eerder in dit topic wordt geschetst dat de behandeling soms beter direct op OK kan starten in plaats van op de SEH. ik heb hier alleen wel een aantal vragen bij;

een pre-hospitaal vastgestelde evidente femur fractuur met hemodynamische instabiliteit behoeft natuurlijk een spoedige operatie. Maar waarom zou deze patiënt niet ook hard kunnen bloeden uit een lever of milt laceratie? Die femur fractuur kan met tractie / donway tijdelijk redelijk op zijn plek blijven.
Ik denk dan zelf (meer logisch geredeneerd dan ergens op gebaseerd) dat een primary survey en tenminste conventionele beeldvorming wel op zijn plek is. En natuurlijk zou een echo fast ook op ok kunnen.. maar daar kan je (nu in ieder geval nog niet) nog geen radiologische interventies uitvoeren. Wellicht in de toekomst met de hybride OKs

[CM]

De overdracht speelt hier een cruciale rol, denk ik. De diagnostische vaardigheden van de pre-hospitale hulpverlener (MMT arts, ambulanceverpleegkundige) spelen ook een rol. In een ideale wereld zou je meteen, op basis van onderzoek en summiere gegevens, de juiste inschatting maken. Dit zou je dan meteen via het LERF (digitaal ritformulier) doorgeven en het ziekenhuis maakt op basis hiervan keuzes.

De werkelijkheid ligt anders, ik doe mijn best maar ik zit er soms naast met mijn werkdiagnose. Daarnaast is de elektronisch overdracht verre van optimaal, zeker bij polygetraumatiseerde patienten. Daar heb je simpelweg geen tijd voor. Dus, de patienten worden op de SEH overgedragen en gescreend. Ik zie zeker de meerwaarde van een snelle gang naar de OK in bepaalde gevallen maar ik ben wel bang dat dan andere zaken gemist worden.

CM

[Jim]

Ik denk dat je met een goede prehospitale echo al veel van die acute zietebeelden eruit pakt. En is altijd gelijk naar de OK hollen het beste? Tuurlijk niet. Maar zorg dat een patient zo kort mogelijk op de seh ligt. Iedereen staat klaar dus ook de specialisten... ;-) verricht de meest noodzakelijke handelingen, en door!

[helm]

... Ik zie zeker de meerwaarde van een snelle gang naar de OK in bepaalde gevallen maar ik ben wel bang dat dan andere zaken gemist worden...

Het is niet de bedoeling dat de SEH stap overgeslagen wordt. Maar dat het MMT op de SEH dóórgaat en de leiding houdt.

[Expert]

Het is niet de bedoeling dat de SEH stap overgeslagen wordt. Maar dat het MMT op de SEH dóórgaat en de leiding houdt.
 

In mijn beleving kan dat niet de bedoeling zijn. Ik presenteer als verwijzend medisch specialist de patiënt op de de SEH. Ik draag de patiënt over en bereid mij zo snel mogelijk voor op een nieuwe inzet. De Traumachirurg heeft de leiding. Uiteraard doet die nauw zaken met de anesthesioloog. Deze twee Key-players doen zaken met elkaar, de rest komt in consult. Natuurlijk presenteer ik regelmatig patiënten op de SEH van de kliniek, waar ik zelf ook als specialist werkzaam ben. Het is dus erg prettig als je elkaar kent.

Shock bij trauma berust op hypovolaemie totdat het tegendeel is bewezen. Het is de kunst zo snel mogelijk inzichtelijk te krijgen waar het 'lek' zit. Dan volgt de vraag; "Hoe kunnen we het lek dichten?" Soms maak je de afweging te opteren voor een crash laparatomie of -thoracotomie. Dan moet je rap naar de OK. De fysiologie van de patiënt dreigt dan volledig te ontsporen. Hij koelt af, de stolling ontregelt en de zuurgraad daalt. In dat geval spreken we van een Damage Control Resuscitation en  Damage Control Surgery procedure. De traumachirurg stopt de bloeding invasief volgens een bepaalde techniek, voorkomt decontaminatie, fixeert lange pijpbeenderen en ontlast drukgevoelige compartimenten. De anesthesioloog levert het fysiologisch maatwerk.

Het wordt wel anders wanneer de SEH-arts de opvang doet. Die is geen medisch specialist, maar een profiel arts. Die kan dus amper besluiten nemen die er toe doen. In die situaties ben ik wel wat meer directief.