GRIP 2 Zeer grote hulpverlening (passagierstrein en goederentrein) Reitseplein - Tilburg 06-03-2015

[André Welten]

Daarnaast ook verdacht van kankerverwekkendheid (even gegoogled)...

[rsc]

Butadieen is zoals de regio suggereerde geen benzine maar gewoon een vertakte C4 en dus hoort het onder gas(Geen LPG want LPG een propaan/butaan mengsel).

Het is aardige rotzooi zeker als je de 1.3 versie die zo reactief als de ....

Het is geen vertakte C4 verbinding, maar een dubbele alkeen. Er bestaan 2 soorten, (geen versies), afhankelijk van de plaats van de dubbele bindingen.
C=C=C-C heet 1,2-butadieen, C=C-C=C heet 1,3-butadieen. Dit zijn twee verschillende stoffen, met verschillende stofeigenschappen. Wel beide brandbare gassen.

[Gilles]

Wanneer wist de brandweer dat er sprake was van Butadieen ? Staat op iedere wagon wat er in zit ? Zijn er ander bronnen ?

Op iedere wagen met gevaarlijke stoffen zit een Kemlerbord; daarop is direct af te lezen wat er in zit. Daarnaast heeft iedere machinist een lijst met de vrachtbrieven bij zich en is via de Backoffice van Prorail binnen enkele seconden de wagenlijst op te vragen. Dat de brandweer LPG meldt ipv Butadieen is mij dus een raadsel...

[Aart Rietveld]

Misschien op het bordje gekeken van een andere wagon? Het ging volgens mij om een gemengde (UC) goederentrein die dus heel verschillende spullen vervoerde.

[GLZ]

Op iedere wagen met gevaarlijke stoffen zit een Kemlerbord; daarop is direct af te lezen wat er in zit. Daarnaast heeft iedere machinist een lijst met de vrachtbrieven bij zich en is via de Backoffice van Prorail binnen enkele seconden de wagenlijst op te vragen. Dat de brandweer LPG meldt ipv Butadieen is mij dus een raadsel...

Tuurlijk, men weet meteen wat er in welke wagon zit. Je vergeet echter wel dat er sprake is van een chaotische situatie. De juiste info moet wel op de juiste plek komen. Verkeerde informatie blijft lang hangen in "het systeem" en als iemand zegt dat er in die witte tankwagon LPG zit dan geloven anderen dat vrij snel. Dit komt wel vaker voor. Een persvoorlichter krijgt in het begin informatie en wordt helemaal gek gebeld door alle media. Hij/zij heeft dan niet alle gelegenheid om alle nieuwe informatie tot zich te nemen. Daarnaast moet zo iemand het verschil tussen LPG en butadieen maar op waarde weten te schatten (benzine en diesel ook zo ongeveer het zelfde...).
Overigens wil dit alles niet zeggen dat de brandweermensen die naast die wagon stonden niet wisten dat het iets anders was dan LPG.

[Bollie]

Het is geen vertakte C4 verbinding, maar een dubbele alkeen. Er bestaan 2 soorten, (geen versies), afhankelijk van de plaats van de dubbele bindingen.
C=C=C-C heet 1,2-butadieen, C=C-C=C heet 1,3-butadieen. Dit zijn twee verschillende stoffen, met verschillende stofeigenschappen. Wel beide brandbare gassen.

 

[Thor]

Tilburg mobiliseert spoorgemeenten na ongeluk

http://www.nu.nl/binnenland/4007466/tilburg-mobiliseert-spoorgemeenten-ongeluk.html

[Thor]

Tuurlijk, men weet meteen wat er in welke wagon zit. Je vergeet echter wel dat er sprake is van een chaotische situatie. De juiste info moet wel op de juiste plek komen. Verkeerde informatie blijft lang hangen in "het systeem" en als iemand zegt dat er in die witte tankwagon LPG zit dan geloven anderen dat vrij snel. Dit komt wel vaker voor. Een persvoorlichter krijgt in het begin informatie en wordt helemaal gek gebeld door alle media. Hij/zij heeft dan niet alle gelegenheid om alle nieuwe informatie tot zich te nemen. Daarnaast moet zo iemand het verschil tussen LPG en butadieen maar op waarde weten te schatten (benzine en diesel ook zo ongeveer het zelfde...).
Overigens wil dit alles niet zeggen dat de brandweermensen die naast die wagon stonden niet wisten dat het iets anders was dan LPG.

Als de eerste bevelvoerder die ter plekke is eenduidig doorgeeft (en dat kan die bevelvoerder echt best) wat er op het betreffende Kemlerbord staat hoeft er geen chaotische situatie te ontstaan. Chaotische situaties ontstaan pas als iedereen en alles te pas en te onpas zaken/berichten gaat doorgeven.

[Fireball]

Onderzoek naar lek in giftrein na botsing in Tilburg

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) begint een onderzoek naar het lek dat ontstond in een goederenwagon na een botsing op het spoor in Tilburg. Afgelopen vrijdag kwam er een giftig gas vrij nadat een passagierstrein op een goederentrein was gebotst.

De botsing veroorzaakte een lekkage in een ketelwagen die gevuld was met het ontvlambare gas butadieen. Een aantal mensen raakte lichtgewond na het inademen van het reukloze gas.  

Amsterdam 2012
De Raad wil achterhalen hoe de ketelwagen lek kon raken, om aanbevelingen te doen over het veiliger maken van het goederenvervoer. De OvV gaat geen onderzoek doen naar de oorzaak van het ongeluk, omdat er veel overeenkomsten zijn met een treinongeluk uit april 2012 in Amsterdam dat al uitgebreid is onderzocht.

http://nos.nl/artikel/2023973-onderzoek-naar-lek-in-giftrein-na-botsing-in-tilburg.html

[Live]

Passeren rood sein oorzaak treinbotsing Tilburg

Nieuwsbericht | 26-11-2015

De botsing van een reizigers- en goederentrein in Tilburg op 6 maart 2015 is veroorzaakt doordat de reizigerstrein door een rood sein reed. De machinist verwachtte geen rood sein, omdat dit sein altijd groen is. Dit verwachtingspatroon rondom het sein en onjuiste informatie over de lengte van de goederentrein zijn mede debet aan het incident. Dat blijkt uit onderzoek van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). In de reizigerstrein raakten zeven reizigers en de hoofdconducteur licht gewond. De achterste ketelwagen van de goederentrein raakte beschadigd. Staatssecretaris Dijksma heeft het onderzoeksrapport op 26 november 2015 naar de Tweede Kamer gestuurd.

Verwachtingspatroon rood sein
De reizigerstrein van NS Reizigers botste op het emplacement Tilburg Goederen tegen een stilstaande goederentrein van DB Schenker. Deze goederentrein was onder andere beladen met gevaarlijke stoffen. Directe oorzaak is de rood sein-passage door de machinist van de reizigerstrein door afleiding. Volgens de inspectie speelt een ongewenst verwachtingspatroon rondom het vertreksein en het daaropvolgende sein ook mee. Het sein bij station Tilburg stond structureel op geel, ongeacht de stand van het daarop volgende sein. Uit het onderzoek is gebleken dat bij vertrek uit Tilburg van reizigerstreinen naar Tilburg Universiteit al gedurende langere tijd het sein geel toonde, ongeacht de kleur van het daarop volgende sein. Dit beïnvloedt op den duur het verwachtingspatroon van machinisten die daardoor mogelijk het rode, stop tonende sein (STS) niet meer bewust waarnemen en ten onrechte het sein passeren.

ProRail en NS Reizigers hadden het structureel geel tonende vertreksein moeten onderkennen en maatregelen moeten treffen om deze situatie te voorkomen. Dat ze dat niet hebben gedaan is een tekortkoming van de veiligheidsbeheerssystemen van ProRail en van NS Reizigers. De situatie in Tilburg is inmiddels aangepast. De ILT heeft ProRail gevraagd om na te gaan of het “op geel vertrekken” zich ook op andere locaties afspeelt en maatregelen te treffen als dat het geval is. Afhankelijk van de reacties en de voorziene acties zal de ILT nader optreden.  
  
Trein langer dan opstelspoor
Op 6 maart stond het sein niet op groen, maar op rood omdat op een van de opstelsporen een goederentrein stond die langer was dan het betreffende opstelspoor. Hierdoor kon het wissel niet omgezet worden en botste de reizigerstrein achterop de goederentrein. Uit het onderzoek blijkt dat de lengte van de goederentrein verschillende malen was gewijzigd, maar niet consequent in het logistieke planningssysteem was aangepast door DB Schenker. ProRail wees hierdoor de trein een te kort opstelspoor toe waardoor de trein ‘uitstak’. De inspectie wil dat vervoerders wijzigingen in de lengte van hun treinen correct doorgeven aan ProRail.  
  
NSR en ProRail voeren verbetermaatregelen uit
De ILT komt verder tot de conclusie dat de aanbevelingen die de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) heeft gedaan naar aanleiding van haar onderzoek naar de botsing in Amsterdam Westerpark in 2012, vrijwel allemaal goed worden opgevolgd door NS Reizigers en ProRail. Het gaat hierbij om het verminderen van de kansen op een rood sein door conflictvrij plannen van de dienstregeling en een STS-passage door bijvoorbeeld het gebruik van waarschuwingssysteem ORBIT. Daarnaast zijn maatregelen getroffen die de gevolgen van een STS-passage beperken, zoals de implementatie van Automatische Treinbeïnvloeding Verbeterde Versie (ATB-Vv)

Ook het verscherpte toezicht van de ILT op NSR en ProRail na de botsing in Amsterdam Westerpark heeft ertoe geleid dat NSR en ProRail verbetermaatregelen hebben doorgevoerd. De inspanningen van ProRail hebben geleid tot een verbetering in de veiligheidscultuur en een conflictvrije dienstregeling, zodat het aantal rode seinen waar treinen op af rijden zoveel mogelijk wordt beperkt. Zowel NSR als ProRail hebben toegezegd onverminderd door te gaan met het verder verbeteren en versterken van de veiligheid bij het maken van de dienstregeling en continu verder te ontwikkelen. De ILT heeft daarom het verscherpte toezicht opgeheven, maar blijft de verdere voortgang en de ontwikkelingen nauwgezet volgen.

Meer informatie

Rapport ongeval Tilburg 6 maart 2015
27-11-2015 | PDF-document, 1131 kB

Vervolgrapport verscherpt toezicht 2015
27-11-2015 | PDF-document, 165 kB