Effectiveness of chest compressions. Chest compressions are still the standard of care in patients with cardiac arrest, irrespective of aetiology. In cardiac arrest caused by hypovolaemia, cardiac tamponade or tension pneumothorax, chest compressions are unlikely to be as effective as in normovolaemic cardiac arrest. Because of this fact, chest compressions take a lower priority than the immediate treatment of reversible causes, e.g. thoracotomy, controlling haemorrhage, etc. In an out-of-hospital setting, only essential life-saving interventions should be performed on scene followed by rapid transfer to the nearest appropriate hospital.
Cardiac tamponade is the underlying cause of approximately 10% of cardiac arrest in trauma. Where there is TCA and penetrating trauma to the chest or epigastrium, immediate resuscitative thoracotomy (RT) via a clamshell incision can be life saving. The chance of survival is about 4 times higher in cardiac stab wounds than in
gunshot wounds.
Resuscitative thoracotomy is also applied for other life threatening injuries; the evidence was examined in 2012 and guidelines produced which recommend that, after arrival in hospital, the decision to proceed with RT should include the following criteria:
blunt trauma patients with less than 10 min of prehospital CPR;
penetrating torso trauma patients with less than 15 min of CPR.
These guidelines estimate survival rates for RT of approximately 15% for all patients with penetrating wounds and 35% for patients with a penetrating cardiac wound. In contrast, survival from RT following blunt trauma is dismal, with survival rates of 02% being reported. Successful RT is time critical. One UK service recommends that
if surgical intervention cannot be accomplished within 10 min after loss of pulse in patients with penetrating chest injury, on scene RT should be considered. Based on this approach, of 71 patients who underwent RT at scene, 13 patients survived and 11 of these made a good neurological recovery.
The prerequisites for a successful RT can be summarised as the four Es rule (4E):
Expertise: teams that perform RT must be led by a highly trained and competent healthcare practitioner. These teams must operate under a robust governance framework.
Equipment: adequate equipment to carry out RT and to deal with the intrathoracic findings is mandatory.
Environment: ideally RT should be carried out in an operating theatre. RT should not be carried out if there is inadequate physical access to the patient, or if the receiving hospital is not easy to reach.
Elapsed time: the time from loss of vital signs to commencing a RT should not be longer than 10 min.
If any of the four criteria is not met, RT is futile and exposes the team to unnecessary risks.1
De ECR kiest voor de voorzichtige formulering dat uitwendige hartmassage waarschijnlijk niet zo effectief is bij hypovolemie, spanningspneu en harttamponade. Ik ben veel minder voorzichtig, ik stel dat het geheel nutteloos is.
Treat and Go stelt dat je in NL stopt met het voor de vorm reanimeren buiten op straat om zo snel mogelijk naar de dichtsbijzijnde SEH te vertrekken (ongeacht of het een trauma-/thoraxcentrum) is. Alleen een spoedthoracotomie op de SEH dmv een clamshell (dus geen laterale thoracotomie) zou het leven nog kunnen redden. Het stelt ook dat er geen tijd is om te wachten tot MMT ter plaatse is als het langer duurt dan scoop and run naar dichtsbijzijnde SEH.
Snelheid is van grootste belang, het systeem moet dusdanig zijn dat de ambulanceverpleegkundigen ter plaatse contact hebben met de MMT-arts. Het besluit een prehospitale thoracatomie te gaan uitvoeren kan meestal al tijdens aanrijden/aanvliegen worden gemaakt. Het ambulanceteam kan gaan intuberen, IV prikken en borst joderen.
In de vorige reactie heb ik de bilaterale thoracostomie beschreven, deze incisies zijn het beginpunt voor de prehospitale thoracotomie.
1. Met mesheft 4/blad 22 vanuit beide thoracostomieen in 1x door alle lagen heen snijden naar borstbeen (rib volgen) -> met de verbandschaar vanuit beide thoracostomieen naar borstbeen knippen -> met schaar borstbeen dwars doorknippen (als niet lukt gigli zaagje gebruiken) -> vanuit beide thoracostomieen incisie maximaal naar posterieur verlengen (zorgt dat geen ribspreider gebruikt hoeft te worden) -> borstkas open trekken.
2. Ongeacht of er sprake is van harttamponade moet het hartzakje worden geopend, bloed en klodders moeten eruit. Niet te bescheiden zijn, zo ver mogelijk naar craniaal openen. Het hart kan op dit moment soms weer spontaan beginnen te werken. Als het hart niet begint te werken lukt het soms door het even met de vingers te "kietelen".
3. Als het hart stil staat; open hartmassage door MMT arts met assistentie van MMT-/ambulanceverpleegkundige. De assistent drukt het afdalende deel van de aorta dicht tegen de wervelkolom, de MMT-arts start daarna met open hartmassage met
beide handen.
4. Als het hart leeg is moet je gaan vullen + 1mg adrenaline intracardiaal (rechter atrium), zonodig herhalen.
5. Bij ROSC ontstaat IMA-bloeding -> hemoclips.
* Het openen van thorax kan op deze wijze zeer snel, binnen minuut hartzakje openen.
* Penetrerend letsel van hart dichtdrukken met vinger (geen vinger in gat steken en geen foley catheter gebruiken). Huidstaples schieten of overhechten (prolene 3/0 op grote naald).
Prehospitale thoracotomie kan buiten op straat. Wij kunnen het niet op straat doen, het is noodzakelijk dat ambulancevoertuig geschikt is voor prehospitale thoracotomie (brancard in midden, brancard in hoogte verstelbaar, goede verlichting, goede temperatuur, voldoende hoogte om ingreep staand te kunnen uitvoeren). Bijv.
http://www.was-vehicles.com/en/produkte/ausserhalb-europa/type-iii/type-iiiicu-qatar.htmlWij voeren thoracotomie uit bij:
* penetrerend letsel (thorax/bovenbuik): SBP < 70 + non-responder vullen of waargenomen elektrische activiteit door paramedics ter plaatse.
* stomp thoraxtrauma: SBP < 70 + non-responder vullen of > 1,5 liter bloed uit thoraxdrain.
* verdrinking
We voeren het niet uit bij penetrerend abdominaal letsel zonder elektrische activiteit en niet bij ernstig hoofd-/hersenletsel.
Needle aspiration of tamponade, with or without ultrasound guidance, is unreliable because the pericardium is commonly full of clotted blood. If thoracotomy is not possible, however, consider ultrasound guided pericardiocentesis to treat TCA associated with suspected cardiac tamponade. Non-image guided pericardiocentesis is an alternative, only if ultrasound is not available.
Pericardiocentese door MMT bij harttamponade is feitelijk ook zinloos, het heeft geen zin om te wachten met vervoer bij harttamponade op MMT als men geen thoracotomie kan uitvoeren ter plaatse.
ERC richtlijn 2015, sectie 4
http://www.cprguidelines.eu/